LAPORAN KASUS

Seorang Laki-laki Usia 45 Tahun dengan

TB Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis dan Hepatitis B

Aida Hastuti
Ali Assagaf

I. PENDAHULUAN

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
II. KASUS
1. Identitas
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 45 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Banjar
f. Status : Menikah
g. Pekerjaan : Petugas jaga malam / Ronda / Siskamling
h. Alamat : Banjarmasin
i. Masuk rumah sakit: 17 September 2020
j. No.RMK : 1 46 30 90

2. Riwayat Penyakit
Anamnesis dilakukan pada tanggal 17 September 2020
Keluhan Utama : Batuk lama
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Batuk berdahak 1 bulan, warna putih kecoklatan
• Sesak nafas 1 minggu,sesak kadang-kadang,lebih nyaman bila berbaring
• Demam hilang timbul selama 1 bulan, menggigil kadang-kadang terutama
malam
• Nyeri dada seperti ditusuk, terasa hilang timbul,tidak menjalar
• BB menurun,nafsu makan menurun, nyeri ulu hati (+) disertai nyeri perut
• Sakit tenggorokan,diare(-),muntah(-),sariawan(-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga tidak ada keluhan serupa atau gangguan
serupa. Tidak ada riwayat diabetes, hipertensi, asma, sakit kuning, jantung, TBC

Riwayat Pribadi :
- Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan, lingkungan, maupun obat-obatan
- Riwayat imunisasi : Tidak didapatkan catatan tentang status imunisasi

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
- Hobi :-
- Olahraga : Pasien jarang berolaharaga
- Pekerjaan : Petugas jaga malam (ronda/siskamling)
- Kebiasaan makan : Pasien makan 3x sehari, tidak rutin mengonsumsi sayur
dan buah-buahan
- Merokok : Pasien merokok 1 bungkus sehari (16 batang)
- Minum alkohol : Pasien memiliki riwayat minum-minuman beralkohol
- Tato : Pasien memiliki tato pada lengan kanan nya sejak usia
sekitar 25 tahun
- Jamu, Obat Nyeri : Pasien tidak memiliki riwayat minum jamu, obat nyeri,
obat herbal
- Hubungan Seks : Pasien menikah. Riwayat berhubungan seksual selain
istri disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Tanda vital
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 110/90 mm Hg
Frekuensi nadi : 113 kali/menit reguler
Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu tubuh (aksiler) : 36,7 oC
SpO2 : 95% (udara ruangan)
98% dengan oksigen 2 liter per menit nasal kanul
BB/TB/IMT : 44 kg/165 cm/ 16.1
VAS : 2-3

Kepala dan leher

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
Umum : Bentuk normal, simetris, tidak ada luka/ benjolan, rambut hitam,
lurus. Atropi muskulus temporalis (+).
Kulit : Petechiae (-), pucat(-),ikterik (-)
Mata : Konjungtiva kanan dan kiri tidak pucat. Sklera ikterik.
Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, stomatitis (-)
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-/-), kaku kuduk tidak ada
Pemeriksaan Thorak
Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (-), pergerakan
simetris, thrill(-).
Palpasi : Fremitus vokal kanan menurun, kiri normal
Perkusi : Redup hemitoraks kiri/ Sonor pada hemithoraks kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi seluruh hemithoraks kiri, wheezing
(-/-), Pleural Friction Rub (-)
Jantung
Inspeksi : Getaran/ thrill (-)
Palpasi : Pulsasi teraba di ICS V linea midclavicula sinistra, Iktus cordis
teraba (+) di ICS V linea midclavicula sinistra.
Perkusi : Kanan : ICS II - IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS II linea parasternalis sinistra - ICS V linea
midclavicula sinistra
Atas : ICS II linea parasternalis dekstra – ICS II linea
parasternalis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, irreguler, dan tidak terdengar suara bising
Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung. Spider nevi (-). Caput medusa (-). Venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : Timpani (+), Redup berpindah (-)
Palpasi : Liver span 12 cm. Liver teraba 3 jari bawah arcus costae,
permukaan berdungkul tepi tajam, nyeri tekan kuadran kanan atas
(+). lien dan massa tidak teraba. Murphys sign (-) Mc Burney sign
(-).

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-). Tato lengan kanan atas (+)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema pretibial (-/-)

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan 15/9/2020 18/9/2020 20/9/2020 22/9/2020 24/9/2020 29/9/2020 Referensi Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.4 10.2 9.7 9.7 9.6 14.0-18.0 g/dL
Lekosit 13.5 11.3 8.8 12.9 12.0 4.0-10.5 ribu/uL
Eritrosit 4.13 3.71 3.42 3.4 3.33 4.10-6.00 juta/uL
Hematokrit 31.5 28.2 26.6 26.9 27.2 42.0-52.0 Vol%
Trombosit 278 215 220 236 226 150- 450 ribu/uL
RDW-CV 15.5 16.1 16.7 17.4 17.6 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 76.3 76.0 77.8 79.1 81.7 75.0-96.0 Fl
MCH 27.6 27.5 28.4 28.5 28.8 28.0-32.0 Pg
MCHC 36.2 36.2 36.5 36.1 35.3 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0.1 0.3 0.1 0.2 0.3 0.0 – 1.0 %
Eosinofil % 0.0 0.0 0.1 0.2 1.2 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 88.7 90.3 85.6 87.2 79.8 50.0– 81.0 %
Limfosit% 3.9 4.3 6.3 5.3 7.6 20.0-40.0 %
Monosit% 7.3 5.1 7.9 7.1 11.1 2.0 – 8.0 %
NLR 22.7 21 13.5 16.4
ALC 530 490 554 684
HFLC# 120 140
HFLC% 1 1

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Pemeriksaan 15/9/2020 18/9/2020 20/9/2020 22/9/2020 24/9/2020 29/9/2020 Referensi Satuan
HEMOSTASIS
Hasil PT 15.6 16.4 9.9 – 13.5 detik
INR 1.46 1.54
Control Normal PT 11.4 11.4
Hasil APTT 39.3 42.5 22.2– 37.0 detik
Control Norm APTT 26.1 26.1
KIMIA DARAH
GULA DARAH
GDP 150 132 80 – 115 mg/dl
GD2PP 212 <140 mg/dl
GDS 152 133 <200 mg/dl
HbA1C 7.3 4.0 – 6.9 %
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH 349 125 - 220 U/L
Kolesterol total 98 0-200 mg/dl
HDL Kolesterol 6 >=40 mg/dl
LDL Kolesterol 65 0 - 100 mg/dl
Trigliserida 133 0 - 150 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 167 104 74 56 53 54 16-40 U/I
SGPT 118 165 115 61 49 38 8-45 U/I
Albumin 2.0 1.7 1.5 1.8 1.9 1.9 3.5-5.2 g/dl
Bilirubin Total 2.53 2.77 2.28 1.93 2.00 0.2-1.2 mg/dl
Bilirubin Direk 1.88 2.17 1.87 1.55 1.55 0.0-0.2 mg/dl
Bilirubin Indirek 0.65 0.60 0.41 0.38 0.45 0.2-0.8 mg/dl

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Pemeriksaan 15/9/2020 18/9/2020 20/9/2020 22/9/2020 24/9/2020 29/9/2020 Referensi Satuan
GINJAL
Ureum 15 13 9 11 0-50 mg/dl
Kreatinin 0.56 0.33 0.70 0.4 0.72-1.25 mg/dl
Asam urat 1.9 3.5 – 7.2 mg/dl
ELEKTROLIT
Calsium 6.7 (8.3) 7.3 7.5 8.4 – 10.0 mg/dl
Natrium 111 116 117 120 121 124 136-145 mEq/L
Kalium 4.4 3.3 3.1 2.8 3.5 4.0 3.5-5.1 mEq/L
Chlorida 77 85 91 89 90 97 98-107 mEq/L
IMUNO-SEROLOGI
Ferritin >2000 21 - 274 ng/ml
Anti HIV (ELISA) 0.10 <1.00 S/CO
HEPATITIS
Anti HAV IgM 0.02 / Neg Neg <0.40 ng/ml
Anti HCV 0.08 <1.0 s/co
HBsAg (ELISA) 4623.8 <1.0 s/co
(Reaktif)
HBeAg 0.01 Neg <0.1
(Negatif)
REMATIK
CRP 69.4 <= 5 mg/L
PETANDA TUMOR
CEA 5.78 <3.0 ng/ml
Ca 125 123.33 <35.00 U/ml
AFP 1.39 0.89– 8.78 ng/mL

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Pemeriksaan 15/9/2020 18/9/2020 20/9/2020 22/9/2020 24/9/2020 29/9/2020 Referensi Satuan
IMUNO-SEROLOGI TIROID
FT3 1.61 4.0 -8.3 pmol/l
FT4 15.85 10.6– 19.4 pmol/l
TSHs 0.393 0.55– 4.78 uIU/ml

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi
Tes Cepat Molekuler (15 September 2020) M. Tuberculosis terdeteksi tinggi
Tidak didapatkan resistensi rifampicin

Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi

K/S sputum 17 September 2020

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae

Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi

Analisis Cairan Pleura (18 September 2020) Kesan : Eksudat

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi
K/S Cairan Pleura (18 September 2020) Tidak ada pertumbuhan kuman

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi
Sitologi Cairan Pleura (19 September 2020) Menunjang radang spesifik TBC pada cairan sitologi

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi
Pemeriksaan Radiologi Thorax (27 Agustus 2020) Foto thoraks Tn. Rahmat/45 tahun/RSUD Ulin/
Tanggal 27 Agustus 2020

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 • Posisi AP, simetris, KVcukup, inspirasi cukup
• Jaringan lunak dan tulang dalam batas normal
• Trakea di tengah
• Hemidiafragma kanan dan kiri domeshape
• Sudut kostoprenikus kanan dan kiri tajam
• Paru kanan : opasitas pada aspek superolateroinferior.
• Paru kanan dan kiri : multiple opasitas bulat kecil-kecil
• Cor: letak normal, CTR <50% , kardiak waist (+)

Kesimpulan :
Multiple opasitas paru kanan dan kiri (dominan kanan)

Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi

Pemeriksaan Radiologi Thorax (14 September 2020) Foto thoraks Tn. Rahmat/45 tahun/RSUD Ulin/
tanggal 14 September 2020

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 • Posisi AP, asimetris, KV cukup, inspirasi cukup
• Jaringan lunak dan tulang dalam batas normal
• Trakea di tengah
• Hemidiafragma kanan tertutup opasitas, hemidiafragma kiri
domeshape
• Sudut kostoprenikus kanan tertutup opasitas, sudut
kostoprenikus kiri tajam
• Paru kanan : opasitas pada aspek superolateroinferior.
• Paru kanan dan kiri : multiple opasitas bulat kecil-kecil
• Cor: letak normal, CTR <50% , kardiak waist (+)

Kesimpulan :
Suspek multiple nodul pulmo bilateral
Efusi pleura dextra
Besar cor normal

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil CT Scan Thorax (24 September 2020) (Gambar 1) Hasil CT Scan Thorax (24 September 2020) (Gambar 2)

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi
Hasil CT Scan Thorax (24 September 2020) (Gambar 3) Hasil MSCT Scan thoraks tanpa dan dengan kontras (24
September 2020)
Window Mediastinum :

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Cor dan aorta dalam batas normal
Tampak cairan bebas intracavum pleura kanan dengan penebalan
dinding pleura
Tampak udara bebas di cavum pleura kanan atas terlokalisir
Tak tampak hipertrofi KGB paratrakheal-peribronkhial maupun
subcarina
Window Paru :
Tampak infiltrat dan nodul multiple di paru kiri
Tampak atelektasis lobus medius
Tidak tampak massa yang menyangat kontras

Kesimpulan :
Kp lama aktif, dengan hydropneumothorax kanan dan atelektasis
lobus medius
Nodul multipel DD/ tuberkuloma
Tak tampak massa intrapulmonal

Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi

EKG 27/9/2020 Irama sinus takikardi
HR 127 kali per menit
Aksis frontal dan horizontal normal

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Gel.P, Q, komplek QRS, segmen ST, T dalam batas normal

Kesan
Sinus takikardi

Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi

Pemeriksaan HBVDNA (16 September 2020)
Viral load HBVDNA terdeteksi 288 x 108 IU/ml

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi
USG Abdomen (18 September 2020) USG Abdomen
Hepar : ukuran membesar, ekoparenkim inhomogen, tepi reguler,

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
marginal angle tajam, tampak multiple hipoechoik lesion kecil-kecil
difuse hepar lobus kanan/kiri
Vena porta tak dilatasi, vena hepatica tak dilatasi
Duktus biliaris intra/ekstrahepatal tidak dilatasi. Ascites, efusi pleura
kanan volume 950 cc.
Kandung empedu ukuran tak membesar, dinding tak menebal, tak
tampak batu
Pankreas ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak kista/nodul
Spleen ukuran tak membesar, vena lienalis tak dilatasi, tak tampak
nodul/cyst
Ren D : ukuran normal, ekoparenkim homogen, pelvicalyceal sistem
tak dilatasi, tak tampak batu/mass/cyst
Ren S : ukuran normal, ekoparenkim homogen, pelvicalyceal sistem
tak dilatasi, tak tampak batu/mass/cyst
Vesika urinaria : dinding intak, tak tampak batu/mass. Ascites (+)

Kesimpulan :
Hepatomegali dengan multiple hipoechoik lesion lobus bilateral ec
dd/ inflamasi kronis
Ascites
Efusi pleura kanan 950 cc
USG kandung empedu, spleen, pankreas, ren, vesika urinaria tak
tampak kelainan

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil CT Scan Abdomen (01/10/2020) Gambar 1 Hasil CT Scan Abdomen (01/10/2020) Gambar 2

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Hasil Pemeriksaan Penunjang Interpretasi
Hasil CT Scan Abdomen (01/10/2020) Gambar 3 Hasil MSCT Scan Abdomen tanpa dan dengan kontras potongan
axial, coronal, dan sagital tanggal 1 Oktober 2020 :
Hepar : ukuran normal, sudut tajam, tepi rata. Densitas parenkim

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
homogeny. Vena porta, vena hepatica, dan duktus biliaris
intrahepatal tak melebar. Tak tampak lesi.
Vesica fellea : dinding tak menebal. Duktus biliaris ekstrahepatal tak
melebar. Tak tampak lesi
Lien : ukuran normal, densitas homogen, tak tampak lesi
Pankreas : ukuran normal, densitas homogen, tak tampak lesi.
Ren dextra : ukuran normal, struktur parenkim homogen, tak tampak
natu/massa/ektasis/kista, fungsi baik. Tak tampak batu ureter
Ren sinistra : ukuran normal, struktur parenkim homogen, tak
tampak natu/massa/ektasis/kista, fungsi baik. Tak tampak batu ureter
Tak tampak dilatasi sistem usus
Vesica urinaria : mukosa rata, tak tampak lesi
Prostat : ukuran normal, tak tampak lesi
Rectum : tak tampak massa, perirectal fat baik
Tak tampak limfadenopati paraaorta, parailiaca, maupun inguinal
Tak tampak kelainan pada musculoskeletal yang tervisualisasi
Efusi pleura dextra
Ascites
Kesan :
Efusi pleura dextra
Ascites
Tak tampak kelainan pada hepar, vesica fellea, lien, pamkreas, kedua
ren, vesika urinaria, maupun prostat
Tak tampak massa hepar pada CT Scan saat ini

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
5. Daftar Masalah Sementara
Abnormalitas dari Anamnesis
 Batuk 1 bulan berdahak
 Sesak nafas 1 minggu
 Demam 1 bulan
 Nyeri dada hilang timbul terutama bila batuk
 Berat badan menurun 10 kg

Abnormalitas dari Pemeriksaan Fisik

 Nadi takikardia 113 kali permenit
 Nafas 24 kali permenit
 Rhonki (+++/---)
 Suara nafas menurun kanan
 Perkusi redup kanan
 Hepar 3 jari BAC
 IMT 16.1

Abnormalitas dari Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin didapatkan
o Hb : 11.4  9.7
o Leukosit : 13.500  12.000
 Pemeriksaan Kimia Darah didapatkan
o SGOT/SGPT : 167/118  54/38
Albumin : 1.7  1.9
o Bilirubin Total/Direk/Indirek : 2.53/1.88/0.65  2.00/1.55/0.45
o Natrium 111  124
o Kalium 3.3  4.0
 Pemeriksaan sputum Tes Cepat Molekuler didapatkan
M.Tuberculosis terdeteksi tinggi
 Pemeriksaan kultur sputum didapatkan Klebsiella pneumoniae ssp
pneumoniae

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
  Pemeriksaan Analisis Cairan Pleura : eksudat
 Pemeriksaan Sitologi Cairan Pleura : radang spesifik TBC
 Pemeriksaan Rontgen Thoraks : nodul multiple di kedua lapangan
paru terutama kanan, dengan efusi pleura kanan
 Pemeriksaan CT Thoraks : Kp lama aktif, dengan
hydropneumothorax kanan dan atelektasis lobus medius serta nodul
multipel DD/ tuberkuloma
 Pemeriksaan Hepatitis : HBsAg reaktif dengan HBeAg negatif,
untuk HBVDNA viral load terdeteksi 288 x 108 IU/ml
 Pemeriksaan USG Abdomen : Hepatomegali dengan multiple
hipoechoik lesion lobus bilateral ec dd/ inflamasi kronis dengan
ascites. Pada pemeriksaan CT Scan dikatakan ukuran hepar normal
dan tidak tampak massa.

6. Daftar Masalah Tetap

a. TB paru terkonfirmasi bakteriologis kasus baru
b. Efusi pleura kanan + hidropneumothoraks kanan dt pleuritis TB
c. Multipel nodul paru kanan dd tuberkuloma
d. Leukositosis dt CAP bacterial
e. Hepatomegali + ascites + Hepatitis B infection + Elevated liver enzyme
+ Hiperbilirubinemia
f. Hepatitis B infection
g. Severe hipoalbuminemia
h. Severe hiponatremia hipotoni hipovolemi
i. Hipokalemia
j. Malnutrisi
k. Anemia ringan

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
7. Sequence of Events

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 8. Catatan Perkembangan dan Perjalanan Penyakit Pasien (Follow up)
Tanggal S O A P Ket
17/9/2020 Batuk (+) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
Nyeri perut kanan (+) TD 110/90mmHg 2. Efusi pleura dekstra 3x100 cc Thoraks
H-0 Nadi 112 kali/menit 2.1 pleuritis TB Virgin coconut oil dicampur
reguler 2.2 malignancy dengan susu 3x1 sdm Analisis
RR 24 kali/menit 3. CAP Jus buah 2x100 cc Cairan
Suhu 36.9 C 4. Hepatitis B infection Ekstrak putih telur 2x1 butir Pelura
SpO2 97% tanpa supp 5. Hepatomegali + elevated Po. Vit B comp 3x1 tab
oksigen liver enzyme + Po. Zinc 2x20 mg Sitologi
VAS 2-3 hiperbilirubinemia Cairan
Suara nafas vesikuler 5.1 sirosis hepatis O2 k/p Pleura
(<<</NNN) degenerasi maligna
Perkusi (SSR/SSS) 5.2 HCC IVFD NS 0.9% 3000cc/24 jam Sputum
Rhonki (++-/---) 6. Severe Hipoalbuminemia Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.3) gram, K/S
Nyeri tekan perut kanan 7. Severe hiponatremia Inj. Omeprazol 1x40 mg sputum
atas (+) hipotoni hipovolemi Po. Channa 3x2 caps
8. Malnutrisi Po. UDCA 3x250 mg Konsul
9. Anemia NN Po. Codein 2x10 mg IPD :
Po. Lactulosa 3x1 C HBVDNA
Po. Curcuma 3x1 tab USG
Abdomen
CT
Abdomen

Evaluasi
DR,
SGOT/SG
PT, Na K,
Albumin

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
18/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
Nyeri perut kanan (+) TD 110/80mmHg 2. Efusi pleura dekstra 3x100 cc Thoraks
H-1 Nadi 117 kali/menit II.1 pleuritis TB Virgin coconut oil dicampur
reguler II.2 malignancy dengan susu 3x1 sdm Analisis
RR 24 kali/menit
3. CAP Jus buah 2x100 cc Cairan
Suhu 36.7 C
SpO2 95% tanpa supp
4. Hepatitis B infection Ekstrak putih telur 2x1 butir Pelura
oksigen 5. Hepatomegali + elevated Po. Vit B comp 3x1 tab
VAS 2-3 liver enzyme + Po. Zinc 2x20 mg Sitologi
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia Cairan
(<<</NNN) 5.1 sirosis hepatis O2 k/p Pleura
Perkusi (SSR/SSS) degenerasi maligna
Rhonki (+--/---) 5.2 HCC IVFD NS 0.9% 3000cc/24 jam Sputum
Nyeri tekan perut kanan 6. Severe Hipoalbuminemia Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.4) gram, K/S
atas (+) 7. Severe hiponatremia Inj. Omeprazol 1x40 mg sputum
8. Malnutrisi Po. Channa 3x2 caps
HBsAg reaktif
HAsil lab 18/9/2020 : 9. Anemia NN Po. UDCA 3x250 mg
HBeAg negatif
Hb 10.2 Viral load HBVDNA Po. Codein 2x10 mg
MCV/MCH 76.0/27.5 terdeteksi 288 x 108 IU/ml Po. Lactulosa 3x1 C
Leukosit 11.300 Po. Curcuma 3x1 tab
LDH 349 USG Abdomen :
GDS 152 Hepatomegali dengan Dilakukan pungsi cairan pleura
SGOT/SGPT 104/165 multiple hipoechoik lesion dextra didapatkan cairan
Albumin 1.7 lobus bilateral ec dd/ sebanyak 650 cc warna kuning
Bil T/D/I 2.77/2.17/0.6 inflamasi kronis jernih
Na/K 116/3.3 Ascites
Efusi pleura kanan 950 cc
Ferritin >2000
USG kandung empedu,
CRP 69.4 spleen, pankreas, ren,
CEA 5.78 vesika urinaria tak tampak
CA 125 123.33 kelainan

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
19/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
Nyeri perut kanan (+) TD 100/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Thoraks
H-2 Nadi 110 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Efusi pleura dekstra dengan susu 3x1 sdm Analisis
RR 26 kali/menit 2.1 pleuritis TB Jus buah 2x100 cc Cairan
Suhu 36.2 C 2.2 malignancy Ekstrak putih telur 2x1 butir Pelura
SpO2 95% tanpa supp 3. CAP Po. Vit B comp 3x1 tab
oksigen 4. Hepatitis B infection Po. Zinc 2x20 mg Sitologi
VAS 2-3 5. Hepatomegali + elevated Cairan
Suara nafas vesikuler liver enzyme + O2 k/p Pleura
(<<</NNN) hiperbilirubinemia
Perkusi (SSR/SSS) 5.1 sirosis hepatis IVFD NS 0.9% 3000cc/24 jam Sputum
Rhonki (+++/---) degenerasi maligna Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.5) gram, K/S
Nyeri tekan perut kanan 5.2 HCC Inj. Omeprazol 1x40 mg sputum
atas (+) 6. Severe Hipoalbuminemia Po. Channa 3x2 caps
7. Severe hiponatremia Po. UDCA 3x250 mg Evaluasi
8. Mild hipokalemia Po. Codein 2x10 mg DR,
9. Malnutrisi Po. Lactulosa 3x1 C SGOT/SG
10. Anemia NN Po. Curcuma 3x1 tab PT, Na K,
Po. KSR 2x600 mg Albumin
Po. NAC 3x200 mg

Transfusi Albumin 20% (+)

OAT kategori khusus

SOE (H-1)
Streptomycin 1x750 mg iv
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
21/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
Nyeri perut kanan (<) nyeri TD 100/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Thoraks
H-4 dada (+) Nadi 114 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Efusi pleura dekstra dengan susu 3x1 sdm Analisis
RR 26 kali/menit 2.1 pleuritis TB Jus buah 2x100 cc Cairan
Suhu 36.2 C 2.2 malignancy Ekstrak putih telur 2x1 butir Pelura
SpO2 95% tanpa supp 3 CAP
oksigen 4 Hepatitis B infection O2 k/p Sitologi
VAS 2-3 5 Hepatomegali + elevated IVFD NS 3% 500cc/24 jam Cairan
Suara nafas vesikuler liver enzyme + IVFD Aminofusin hepar : Pleura
(<<</NNN) hiperbilirubinemia Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) 5.1 sirosis hepatis Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.7) Sputum
Rhonki (+++/---) degenerasi maligna Inj. Omeprazol 1x40 mg gram, K/S
Nyeri tekan perut kanan 5.2 HCC Po. Channa 3x2 caps sputum
atas (+) 6 Severe Hipoalbuminemia Po. UDCA 3x250 mg
7 Severe hiponatremia Po. Codein 2x10 mg CT
Hasil lab 20/9/2020 8 Mild hipokalemia Po. Lactulosa 3x1 C Abdomen
Hb 9.7 9 Malnutrisi Po. Curcuma 3x1 tab
MCV/MCH 77.8/28.4 10 Anemia NN Po. Vit B comp 3x1 tab Evaluasi
Leukosit 8.800 Po. Zinc 2x20 mg DR,
GDS 133 Po. KSR 3x600 mg SGOT/SG
SGOT/SGPT 74/115 Po. NAC 3x200 mg PT, Na K,
Albumin 1.5 Po HP Pro 3x1 Albumin
Bil T/D/I 2.28/1.87/0.4 Transfusi Albumin 20% (+)
Na/K 117/3.1
OAT kategori khusus
SOE (H-3)
Streptomycin 1x750 mg iv
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
22/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
Nyeri dada (<) TD 110/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Thoraks
H-5 Nadi 107 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Efusi pleura dekstra dengan susu 3x1 sdm Analisis
RR 22 kali/menit 2.1 pleuritis TB Jus buah 2x100 cc Cairan
Suhu 36.5 C 2.2 malignancy Ekstrak putih telur 2x1 butir Pelura
SpO2 96% tanpa supp 3. CAP
oksigen 4. Hepatitis B infection O2 k/p Sitologi
VAS 2-3 5. Hepatomegali + elevated Cairan
Suara nafas vesikuler liver enzyme + IVFD Aminofusin hepar : Pleura
(<<</NNN) hiperbilirubinemia Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) 5.1 sirosis hepatis Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.8) CT
Rhonki (+++/---) degenerasi maligna Inj. Omeprazol 1x40 mg Abdomen
Nyeri tekan perut kanan 5.3 HCC Po. Channa 3x2 caps
atas (<) 6. Severe Hipoalbuminemia Po. UDCA 3x250 mg
7. Severe hiponatremia Po. Codein 2x10 mg
Hasil lab 22/9/2020 8. Moderate hipokalemia Po. Lactulosa 3x1 C
Hb 9.7 9. Malnutrisi Po. Curcuma 3x1 tab
MCV/MCH 79.1/28.5 10. Anemia NN Po. Vit B comp 3x1 tab
Leukosit 12.900 Po. Zinc 2x20 mg
PT/APTT 16.4/42.5 Po. KSR 3x1200 mg
INR 1.54 Po. NAC 3x200 mg
SGOT/SGPT 56/61 Po HP Pro 3x1
Albumin 1.8 Transfusi Albumin 20% (+)
Na/K 120/2.8
AFP 1.39 OAT kategori khusus
SOE (H-4)
K/S Sputum tidak ada Streptomycin 1x750 mg iv
tumbuh Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 1x 2 tab

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
23/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
Nyeri dada (-) TD 110/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Thoraks
H-6 Nadi 103 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Efusi pleura dekstra dengan susu 3x1 sdm Analisis
RR 24 kali/menit 2.1 pleuritis TB Jus buah 2x100 cc Cairan
Suhu 36.5 C 2.2 malignancy Ekstrak putih telur 2x1 butir Pelura
SpO2 96% tanpa supp 3 CAP
oksigen 4 Hepatitis B infection O2 k/p Sitologi
VAS 1-2 5 Hepatomegali + elevated Cairan
Suara nafas vesikuler liver enzyme + IVFD Aminofusin hepar : Pleura
(<<</NNN) hiperbilirubinemia Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) 5.1 sirosis hepatis Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.9) CT
Rhonki (+++/---) degenerasi maligna Inj. Omeprazol 1x40 mg Abdomen
Nyeri tekan perut kanan 5.2 HCC Po. Channa 3x2 caps
atas (+) 6 Severe Hipoalbuminemia Po. UDCA 3x250 mg Evaluasi
7 Severe hiponatremia Po. Codein 2x10 mg DR,
Moderate hipokalemia Po. Lactulosa 3x1 C SGOT/SG
8 Malnutrisi Po. Curcuma 3x1 tab PT, Na K,
9 Anemia NN Po. Vit B comp 3x1 tab Albumin
Po. Zinc 2x20 mg
Po. KSR 3x1200 mg
Po. NAC 3x200 mg
Po HP Pro 3x1
Transfusi Albumin 20% (-)

OAT kategori khusus

SOE (H-5)
Streptomycin 1x750 mg iv
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 1x2 tab

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
24/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
Nyeri perut kanan (+) TD 100/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Abdomen
H-7 Nadi 110 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm
RR 26 kali/menit
3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc
Suhu 36.2 C
SpO2 95% tanpa supp
4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir
oksigen 5. Hepatitis B infection
VAS 2-3 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p
Suara nafas vesikuler liver enzyme +
(<<</NNN) hiperbilirubinemia IVFD Aminofusin hepar :
Perkusi (SSR/SSS) 6.1 sirosis hepatis Asering 1:1 20 tpm
Rhonki (+++/---) degenerasi maligna Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.10)
Nyeri tekan perut kanan 6.2 HCC Inj. Omeprazol 1x40 mg
atas (+) 7. Severe Hipoalbuminemia Po. Channa 3x2 caps
8. Severe hiponatremia Po. UDCA 3x250 mg
Analisis CP : eksudat
9. Hipokalemia perbaikan Po. Codein 2x10 mg
Hasil sitologi 10. Malnutrisi Po. Lactulosa 3x1 C
cairan pleura : 11. Anemia NN Po. Curcuma 3x1 tab
Menunjang pada radang Po. Vit B comp 3x1 tab
spesifik TBC pada cairan Po. Zinc 2x20 mg
Po HP Pro 3x1
Hasil CT Scan Thorax Transfusi Albumin 20% (-)
Hasil lab 24/9/2020 24/9/2020
SGOT/SGPT 53/49 Kp lama aktif, dengan OAT kategori khusus
Albumin 1.9 hydropneumothorax kanan SOE (H-6)
dan atelektasis lobus
Bil T/D/I 1.93/1.55/0.38 Streptomycin 1x750 mg iv
medius
Na/K 121/3.5 Nodul multipel DD/
Po. Ofloxacin 2x400 mg
FT3/FT4/TSHs tuberkuloma Po. Etambutol 1x 2 tab mg
1.61/15.85/0.393 Tak tampak massa
intrapulmonal

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
25/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
TD 130/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Abdomen
H-8 Nadi 98 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm
RR 24 kali/menit 3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc
Suhu 36.2 C 4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir
SpO2 96% tanpa supp 5. Hepatitis B infection
oksigen 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p
VAS 1-2 liver enzyme +
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia IVFD Aminofusin hepar :
(<<</NNN) 7. sirosis hepatis degenerasi Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) maligna Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.11)
Rhonki (+++/---) 8. HCC Inj. Omeprazol 1x40 mg
9. Severe Hipoalbuminemia Po. Channa 3x2 caps
10. Severe hiponatremia Po. UDCA 3x250 mg
11. Hipokalemia perbaikan Po. Codein 2x10 mg
12. Malnutrisi Po. Lactulosa 3x1 C
13. Anemia NN Po. Curcuma 3x1 tab
Po. Vit B comp 3x1 tab
Po. Zinc 2x20 mg
Po HP Pro 3x1
Transfusi Albumin 20% (-)

OAT kategori khusus

SOE (H-7)
Streptomycin 1x750 mg im
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
26/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
TD 100/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Abdomen
H-9 Nadi 110 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm
RR 26 kali/menit 3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc
Suhu 36.2 C 4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir
SpO2 96% tanpa supp 5. Hepatitis B infection
oksigen 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p
VAS 1-2 liver enzyme +
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia IVFD Aminofusin hepar :
(<<</NNN) 6.1 sirosis hepatis Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) degenerasi maligna Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.12)
Rhonki (+++/---) 6.2 HCC Inj. Omeprazol 1x40 mg
7. Severe Hipoalbuminemia Po. Channa 3x2 caps
8. Severe hiponatremia Po. UDCA 3x250 mg
9. Malnutrisi Po. Codein 2x10 mg
10. Anemia NN Po. Lactulosa 3x1 C
Po. Curcuma 3x1 tab
Po. Vit B comp 3x1 tab
Po. Zinc 2x20 mg
Po HP Pro 3x1
Transfusi Albumin 20% (+)

OAT kategori khusus

SOE (H-8)
Streptomycin 1x750 mg im
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
28/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
TD 120/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Abdomen
H-11 Nadi 119 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm Evaluasi
RR 24 kali/menit 3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc DR,
Suhu 36.2 C 4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir SGOT/SG
SpO2 96-97% tanpa 5. Hepatitis B infection PT, Na K,
supp oksigen 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p Albumin
VAS 1-2 liver enzyme +
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia IVFD Aminofusin hepar :
(<<</NNN) 6.1 sirosis hepatis Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) degenerasi maligna Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.13)
Rhonki (+++/---) 6.2 HCC Inj. Omeprazol 1x40 mg
7. Severe Hipoalbuminemia Po. Channa 3x2 caps
8. Severe hiponatremia Po. UDCA 3x250 mg
9. Malnutrisi Po. Codein 2x10 mg
10. Anemia NN Po. Lactulosa 3x1 C
Po. Curcuma 3x1 tab
Po. Vit B comp 3x1 tab
Po. Zinc 2x20 mg
Po HP Pro 3x1
Transfusi Albumin 20% (+)

OAT kategori khusus

SOE (H-9)
Streptomycin 1x750 mg im
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
29/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
TD 110/80mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Abdomen
H-12 Nadi 116 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm
RR 24 kali/menit 3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc
Suhu 36.5 C 4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir
SpO2 98% tanpa supp 5. Hepatitis B infection
oksigen 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p
VAS 1-2 liver enzyme +
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia IVFD Aminofusin hepar :
(<<</NNN) 6.1 sirosis hepatis Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) degenerasi maligna Inj. Cefpirom 2x1 gram (h.14)
Rhonki (+++/---) 6.2 HCC Inj. Omeprazol 1x40 mg
7. Severe Hipoalbuminemia Po. Channa 3x2 caps
Hasil lab 29/9/2020 : 8. Severe hiponatremia Po. UDCA 3x250 mg
Hb 9.6 9. Malnutrisi Po. Codein 2x10 mg
MCV/MCH 81.7/28.8 10. Anemia Po. Lactulosa 3x1 C
Leukosit 12.000 Po. Curcuma 3x1 tab
GDP 132 Po. Vit B comp 3x1 tab
GD2PP 212 Po. Zinc 2x20 mg
Albumin 1.9 Po HP Pro 3x1
Bil T/D/I Po asam folat 1x1
2.00/1.55/0.45 Transfusi Albumin 20% (+)
SGOT/SGPT 54/38
Na/K 124/4.0 OAT kategori khusus
SOE (H-10)
Streptomycin 1x750 mg im
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
30/9/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol CT
TD 110/80mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Abdomen
H-13 Nadi 120 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm
RR 24 kali/menit 3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc
Suhu 36.2 C 4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir
SpO2 98% tanpa supp 5. Hepatitis B infection
oksigen 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p
VAS 1-2 liver enzyme + IVFD Aminofusin hepar :
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia Asering 1:1 20 tpm
(<<</NNN) 6.1 sirosis hepatis Inj. Omeprazol 1x40 mg
Perkusi (SSR/SSS) degenerasi maligna Po. Channa 3x2 caps
Rhonki (++-/---) 6.2 HCC Po. UDCA 3x250 mg
7. Severe Hipoalbuminemia Po. Codein 2x10 mg
8. Severe hiponatremia Po. Lactulosa 3x1 C
9. Malnutrisi Po. Curcuma 3x1 tab
10. Anemia NN Po. Vit B comp 3x1 tab
Po. Zinc 2x20 mg
Po. KSR 3x1200 mg
Po HP Pro 3x1
Po asam folat 1x1
Po Kapsul garam 3x1
Transfusi Albumin 20% (-)

OAT kategori khusus

SOE (H-11)
Streptomycin 1x750 mg im
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
1/10/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol Co IPD
TD 100/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc
H-14 Nadi 108 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm
RR 24 kali/menit 3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc
Suhu 36.2 C 4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir
SpO2 98% tanpa supp 5. Hepatitis B infection
oksigen 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p
VAS 1-2 liver enzyme +
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia IVFD Aminofusin hepar :
(<<</NNN) 6.1 sirosis hepatis Asering 1:1 20 tpm
Perkusi (SSR/SSS) degenerasi maligna Inj. Omeprazol 1x40 mg
Rhonki (++-/---) 6.2 HCC Po. Channa 3x2 caps
7. Severe Hipoalbuminemia Po. UDCA 3x250 mg
CT Scan Abd 8. Severe hiponatremia Po. Codein 2x10 mg
1/10/2020: 9. Malnutrisi Po. Lactulosa 3x1 C
Efusi pleura dextra 10. Anemia NN Po. Curcuma 3x1 tab
Ascites Po. Vit B comp 3x1 tab
Hepar, vesica fellea, dbn Po. Zinc 2x20 mg
Tak tampak massa hepar Po HP Pro 3x1
Po asam folat 1x1
Po Kapsul garam 3x1
Transfusi Albumin 20% (-)

OAT kategori khusus

SOE (H-12)
Streptomycin 1x750 mg im
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Tanggal S O A P Ket
02/10/2020 Batuk (<) Sesak nafas (<) GCS E4V5M6 1. TB paru kasus baru BTA (+) Makanan lunak, SF hepatosol Co IPD
TD 100/70mmHg on OAT kategori khusus 3x100 cc Pro Atevir
H-15 Nadi 113 kali/menit SOE Virgin coconut oil dicampur BLPL pro
reguler 2. Pleuritis TB dengan susu 3x1 sdm kontrol
RR 24 kali/menit 3. Hydropneumothoraks kanan Jus buah 2x100 cc poli GEH
Suhu 36.5 C 4. CAP Ekstrak putih telur 2x1 butir
SpO2 97% tanpa supp 5. Hepatitis B infection
oksigen 6. Hepatomegali + elevated O2 k/p
VAS 1-2 liver enzyme + IVFD Aminofusin hepar :
Suara nafas vesikuler hiperbilirubinemia Asering 1:1 20 tpm
(<<</NNN) 6.1 sirosis hepatis Inj. Omeprazol 1x40 mg
Perkusi (SSR/SSS) degenerasi maligna Po. Channa 3x2 caps
Rhonki (+--/---) 6.2 HCC Po. UDCA 3x250 mg
7. Severe Hipoalbuminemia Po. Codein 2x10 mg
8. Severe hiponatremia Po. Lactulosa 3x1 C
9. Malnutrisi Po. Curcuma 3x1 tab
10. Anemia NN Po. Vit B comp 3x1 tab
Po. Zinc 2x20 mg
Po HP Pro 3x1
Po asam folat 1x1
Po Kapsul garam 3x1
Po Atevir

OAT kategori khusus

SOE (H-13)
Streptomycin 1x750 mg im
Po. Ofloxacin 2x400 mg
Po. Etambutol 2x500 mg

Pro Rawat Jalan

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
12. PEMBAHASAN

Pada kasus ini seorang laki-laki usia 45 tahun dengan keluhan batuk
lama sekitar 1 bulan. Batuk berdahak kemudian disertai sesak nafas sekitar 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Gejala penyerta lain seperti demam serta
penurunan berat badan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit
sedang dengan nafas cepat (frekuensi nafas 24) dengan saturasi masih normal
yaitu 97% udara ruangan. Didapatkan rhonki pada paru kanan serta suara nafas
yang menurun. Selain itu didapatkan data indeks massa tubuh pasien hanya 16.1
yaitu underweight. Dari hasil pemeriksaan dahak, pada kasus ini dilakukan tes
cepat molekuler (TCM) didapatkan hasil M.tuberculosis terdeteksi tinggi. TB paru
terkonfirmasi bakteriologis kasus baru.
Diagnosis TB paru dapat ditegakkan dari …..

Pemeriksaan pencitraan yang dilakukan pada pasien ini yaitu rontgen

thoraks dan CT Scan Thoraks. Pada rontgen thoraks didapatkan gambaran
multiple nodul terutama pada lapangan paru sebelah kanan. Pemeriksaan
dilanjutkan dengan CT Scan Thoraks didapatkan multiple nodul pada paru kanan
dengan dd tuberkuloma. Tuberkuloma adalah ………………
Komplikasi penyakit TB dapat beragam. Seperti efusi pleura,
hidropneumothoraks, dll. Pada pasien ini, didapatkan suara nafas yang menurun
pada paru sebelah kanan. Dari perkusi thoraks kanan didapatkan bunyi redup. Dari
gambaran rontgen thoraks pasien ini juga didapatkan sudut costophrenicus yang
tumpul pada paru kanan. Dilakukan pengambilan cairan pleura didapatkan cairan
650 cc warna kuning kemerahan. Cairan pleura tersebut kemudian dilakukan
analisis cairan pleura, didapatkan hasil eksudat. Hasil eksudat
menandakan……………… Cairan pleura tersebut juga dilakukan pemeriksaan
dsitologi, didaptkan hasil radang spesifik TBC pada pemeriksaan sitologi. Hal ini
sesuai dengan …………………. Pleuritis TB yaitu ……………… Pada hasil CT
Thoraks juga didapatkan hidropneumothoraks. Kasus hidropneumothoraks pada
pasien TB………………………

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 Pasien selain batuk juga merasakan keluhan sesak nafas yang memberat
pada 1 minggu terakhir disertai demam sejak 1 bulan ini. Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan leukositosis, Sputum pasien juga diperiksakan kultur dan
sensitifitas. Didapatkan hasil bakteri Klebsiella pneumonia ssp pneumonia. Pada
pasien ini dapat dikatakan TB infeksi dengan sekunder infeksi yaitu pneumonia.
Bakteri penyebab pneumoni pada kasus TB …………………………..
Untuk melakukan pengobatan pada pasien maka harus dilakukan
evaluasi secara menyeluruh. Karena obat yang akan diberikan terutama
berpengaruh pada hati dan ginjal. Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat
penyakit sebelumnya. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut kanan atas
yang kadang hilang timbul, dari pemeriksaan fisik didapatkan hepar terba 3 jari di
bawah arcus cistae kanan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
peningkatan enzim liver transaminase yaitu ALT/SGPT dan AST/SGPT.
Peningkatan enzim liver transaminase ini dapat disebabkan
……………………………….
Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan hepatitis, didapatkan Hepatits B reaktif,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan HBeAg dan viral load. Prinsip pemeriksaan
hepatitis B yaitu…..
Adapun perjalanan penyakit hepatitis B sebagai berikut :

Pada pasien juga didapatkan hiperbilirubinemia dengan dominan direk.

Peningkatan bilirubin terutama direk dapat disebabkan oleh …………

Penyakit liver kronik ditandai dengan ……..

Pada pasien ini tidak didapatkan tanda penyakit liver kronik.

Untuk melihat gambaran pada hati pasien dilakukan pemeriksaan USG Abdomen
dan CT Scan Abdomen. Pada USG abdomen didaptkan hasil ………………….
Sedangkan pada CT Scan didapatkan hepar normal dan tidak tampak massa. Hal

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
ini juga didukung dengan pemeriksaan kadar AFP yang normal. AFP yaitu
suatu……………….

Didapatkan hasil laboratorium albumin yang sangat rendah pada pasien ini.
Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh ……………….. Hipoalbuminemia yang
berat dapat mengakibatkan ………………
Protein dalam plasma yang paling banyak adalah albumin serum
yaitu sekitar 50% dan diproduksi oleh hati. Albumin endogen secara
eksklusif diproduksi oleh hepatosit dengan jumlah 9-12 g/hari. Pada saat
terinfeksi, sitokin inflamasi seperti interleukin dan TNF yang dilepaskan
selama infeksi akan meningkatkan sintesis reaktan fase akut di hati
sehingga mengurangi sintesis albumin. Kondisi malnutrisi protein sendiri
mengakibatkan terganggunya kekebalan yang dimediasi oleh sel terhadap
Mycobacterium dengan menurunkan produksi Interferon -γ serta sel CD4
dan CD8. (GANESAN H)
Kondisi hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik interstitial
dalam hati dan merangsang sintesis albumin. Namun kondisi malnutrisi
juga menurunkan sintesis albumin. Oleh karena itu, malnutrisi dan sintesis
ini secara tidak langsung saling berhubungan. Ganesan dan Gopinath
menyebutkan jumlah prevalensi tingkat albumin yang rendah berkaitan
dengan malnutrisi gizi pada pasien dengan TB terutama TB paru.
(GANESAN H)

Anemia pada pasien ini didapatkan Hb 9.6 dengan gambaran normokromik

normositik. Keadaan ini dapat disebabkan karena penyakit kronis itu sendiri.
Anemia pada penyakit kronis seperti TB dapat mengakibatkan
…………………………..
Pada pasien juga didapatkan gangguan elektrolit, yaitu natrium 111 yang
termasuk ke dalam hiponatremia berat serta kalium yang sempat mencapai angka
2,7 dan termasuk ke dalam hipokalemia sedang,. Hiponatremi dan hipokalemi
pada pasien ini dapat disebabkan oleh ……..

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
Hiponatremia dapat menyebabkan……………. sedangkan hipokalemia dapat
menyebabkan……………………….
Hiponatremia dibedakan menjadi simptomatik dan asimptomatik.
Hiponatremia berhubungan dengan …..

Seperti dikatakan sebelumnya, pemilihan obat untuk penyakit TB harus

memperhatikan fungsi organ penting seperti hati dan ginjal. Pada pasien ini TB
paru terkonfirmasi bakteriologis namun juga dengan hepatitis B dan peningkatan
enzim liver transaminase. Sehingga pilihan obat untuk pasien ini yaitu injeksi
Streptomycin 1x750 mg intramuscular, obat oral Ofloxacin 2x400 mg dan
Etambutol 2x500 mg. Regimen ini akan diberikan selama ,………………

Pemberian obat TB dengan hepatitis sesuai dengan ………………………..

Pada kasus ini juga didiagnosis dengan infeksi sekunder yaitu Pneumonia
bacterial dengan didapatkannya Klebsiella pneumonia ssp pneumonia. Pada
pasien ini diberikan injeksi Cefpirom 2x1 gram. Cefpirom adalah
……………………………………..

Untuk hepatitis B pada pasien, maka terapi yang diberikan yaitu……..

Hal ini sesuai dengan…..
Hepatitis yang tidak diobati dapat mengakibatkan ………………….

Pengobatan hepatitis pada pasien tuberculosis bertujuan ……..

Selain terapi utama untuk penyakit dasar pada pasien seperti tersebut diatas, juga
diberikan obat penunjang tambahan sesuai permasalahan pada pasien. Untuk
batuk pada pasien diberikan codein 2x10 mg. Codein adalah obat
…………………….. Efek samping dari pemnberian kodein yaitu konstipasi?
Sehingga pada pasien diberikan lactulose sebagai …………………

Pada pasien diberikan injeksi Omeprazol 1x40 mg sebagai inhibitor pompa

proton/PPI. Pemberian PPI ini bertujuan………………….

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
Pasien dengan peningkatan enzim hati serta hiperbilirubinemia sehingga diberikan
HP Pro 3x1 dan UDCA 3x250 mg. HP Pro adalah…. Sedangkan UDCA
yaitu…………………..

Untuk mengatasi kondisi hipoalbuminemia berat pada pasien diberikan infus

albumin 20%. Dengan target Albumin >3.5. Selama dirawat, pasien mendapatkan
infus sebanyak 6 kali, kemudian diberikan per oral Channa yang mengandung ….
sebanyak 3x2 kapsul serta diet ekstra putih telur. Namun albumin pasien tetap
tidak bisa mencapai target. Hal ini dapat diakibatkan oleh ,………………………..
Hubungan hipoalbuminemia dengan jumlah obat dalam plasma….
Sebuah studi yang dilakukan oleh Svenson et al pada tahun 2016 di Swedia
menyebutkan bahwa dalam pengobatan TB-MDR, perubahan konsentrasi albumin
dan berat badan sangat mempengaruhi disposisi obat dalam pengobatan panjang
[SVENSON / GANESAN].
Untuk menajemen nutrisi pada pasien dikonsultasikan kepada gizi klinik dan
mendapatkan makanan lunak sesuai kebutuhan kalori disertai dengan tambahan
susu formula hepatosol 3x100 cc, jus buah 2x100 cc, ditambah ekstra putih telur
2x1 butir, dan virgin coconut oil dicampur dengan susu 3x1 sendok makan. Virgin
coconut oil …………………..
Selain itu pasien juga diberikan curcuma 3x1 yang mengandung ….. untuk
meningkatkan nafsu makan serta juga dikatakan memberikan perlindungan
terhadap hati. Juga diberikan Vitamin B kompleks 3x1 yang bertujuan .,…. Serta
zinc 1x20 mg untuk ,,,,,, Diberikan tambahan asam folat yang berguna sebagai
……………….untuk mengatasi anemia pada pasien. Pilihan terapi untuk anemia
dapat juga diberikan tablet besi?

Untuk hiponatremia berat pada pasien dilakukan koreksi dengan pemberian infus
NaCL 3% selanjutnya dengan kapsul garam 3x1. Dan untuk koreksi hypokalemia
diberikan obat KSR yang mengandung …..

Hal yang harus diedukasi pada pasien dan keluarga yaitu kepatuhan meminum
obat, efek samping yang mungkin muncul, serta komplikasi penyakit selanjutnya.

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
Hal ini menjadi perhatian bagi keluarga serta tenaga kesehatan yang memberikan
pengobatan kepada pasien agar kondisi pasien semakin membaik serta penyakit
tidak berkembang semakin berat.

11 RINGKASAN
Telah diperiksa seorang laki-laki usia 45 tahun dengan keluhan batuk 1
bulan disertai seaak nafas dan nyeri dada serta demam dan penurunan nafsu
makan serta berat badan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi takikardia 113
kali permenit, nafas 24 kali permenit, rhonki (+++/---), suara nafas menurun
kanan, perkusi redup kanan, hepar 3 jari di bawah arcus costa. Dari IMT
didaptkan 16.1. Pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis 13.500 di awal
kemudian di akhir perawatan menjadi 12.000. Dari pemeriksaan kimia darah
didapatkan SGOT/SGPT tertinggi 167/118, albumin terendah 1.7, bilirubin
total/direk/indirek : 2.53/1.88/0.65 dengan gangguan elektrolit yaitu natrium
terendah 111 dan kalium terendah 3.3. Pemeriksaan sputum TCM didapatkan
M.Tuberculosis terdeteksi tinggi. Pemeriksaan kultur sputum didapatkan
Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae. Pemeriksaan analisis cairan pleura
didapatkan eksudat dan pemeriksaan sitology didapatkan radang spesifik TBC.
Dari pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan nodul multiple di kedua lapangan
paru terutama kanan, dengan efusi pleura kanan. Dilanjutkan pemeriksaan CT
Thoraks didapatkan hasil Kp lama aktif, dengan hydropneumothorax kanan dan
atelektasis lobus medius serta nodul multipel DD/ tuberkuloma. Pada pasien juga
didapatkan HBsAg reaktif dengan HBeAg negatif, untuk HBVDNA viral load
terdeteksi 288 x 108 IU/ml. Dan dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan
hepatomegali dengan multiple hipoechoik lesion lobus bilateral ec dd/ inflamasi
kronis dengan ascites, sedangkan dari pemeriksaan CT Scan dikatakan ukuran
hepar normal dan tidak tampak massa.
Pasien kemudian didiagnosis dengan :
o TB paru terkonfirmasi bakteriologis kasus baru
o Efusi pleura kanan + hidropneumothoraks kanan dt pleuritis TB
o Multipel nodul paru kanan dd tuberkuloma
o Leukositosis dt CAP bacterial

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
 o Hepatomegali + ascites + Hepatitis B infection + Elevated liver enzyme
+ Hiperbilirubinemia
o Hepatitis B infection
o Severe hipoalbuminemia
o Severe hiponatremia hipotoni hipovolemi
o Hipokalemia
o Malnutrisi
o Anemia ringan
Pasien diberikan terapi OAT kategori khusus yaitu SOE terdiri dari
injeksi streptomycin 1x750 mg intramuscular, peroral ofloxacin 2x400 mg,
dan etambutol 2x500 mg. Selama dirawat pasien mendapatkan makanan
lunak dengan ekstrak putih telur 2x1 butir, ditambah susu formula
hepatosol 3x100 cc, jus buah 2x100 cc, serta virgin coconut oil dicampur
dengan susu 3x1 sendok makan. Pasien mendapatkan terapi infus
intravena Aminofusin hepar : Asering 1:1 20 tpm, injeksi Cefpirom 2x1
gram selama 14 hari dan injeksi omeprazol 1x40 mg. Pasien mendapatkan
obat minum Channa 3x2 caps, UDCA 3x250 mg, Codein 2x10 mg,
Lactulosa 3x1 C, Curcuma 3x1 tab, Vit B comp 3x1 tab, Zinc 2x20 mg,
HP Pro 3x1, asam folat 1x1, Kapsul garam 3x1, serta di akhir rawat inap
pasien mendapatkan Atevir. Pasien diizinkan rawat jalan setelah 15 hari
perawatan, dan diberikan edukasi serta diberikan surat kontrol ke poli TB
dan poli gastroenterohepatologi.

12 PENUTUP

Lui GCY, Wong NS, Wong RYK, et al. Antiviral therapy for hepatitis B prevents liver
injury in patients with tuberculosis and hepatitis B co-infection. Clin Infect Dis
2020;70(4):660-6

Boglione L, Lipani F, Lucchini AM, et al. Antiviral Therapy in Patients With

Hepatitis B Virus Treated for Tuberculosis: A Forgotten Issue. Clin Infect Dis
2020;71(6):1583–84

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020
Ganesan H, Gopinath P. Prevalence of hypoalbuminemia among tuberculosis
patients receiving anti tuberculosis therapy: a cross sectional study. International
Journal of Advanced Biochemistry Research 2019;3(2):09-13

EM Svensson. Population Pharmacokinetics of Bedaquiline and Metabolite M2 in Patients with

Drug-Resistant Tuberculosis: The Effect of Time-Varying Weight and Albumin. CPT
Pharmacomet Syst Pharmacol, 2016.

Laporan Kasus – Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat – RSUD Ulin 2020