Demam Rematik Akut

Jessica Sirait 1930912320063 BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM
Pembimbing:
RSUD ULIN BANJARMASIN
dr. Meriah Sembiring, Sp.A

1
Pendahuluan

• Demam rematik merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik non

supuratif yang digolongkan pada kelainan vaskular kolagen atau
kelainan jaringan ikat
• Proses rematik ini merupakan reaksi peradangan  jantung,
sendi dan sistem saraf pusat.
• Dikatakan bahwa demam rematik dapat ditemukan di seluruh
dunia, dan mengenai semua umur tapi 90% dari serangan
pertama terdapat pada umur 5-15 tahun sedangkan yang terjadi
dibawah umur 3-5 tahun sangat jarang.

2
Prevalensi Kasus DRA yg berkembang menjadi PJR

3
LAPORAN KASUS
A. Identitas Penderita
Nama : An. MAY
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal Lahir: Kandangan, 18 Jan 2009
Umur : 11 tahun 10 bulan

B. Identitas Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Tn. S Nama : Ny. SR
Umur : 36 tahun Umur : 34 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : MTSN
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
4
Alamat : Kandangan Alamat : Kandangan
Anamnesis (Heteroanamnesis) 23 Nov 2020

• KU: Nyeri pinggang

• Nyeri pinggang muncul sejak 1 bulan yang lalu, perlahan-lahan,
memberat ketika bergerak, perubahan posisi dan berkurang saat istirahat
• Satu minggu kemudian muncul nyeri pada sendi lutut kiri, nyeri bersifat
hilang timbul dan tidak menjalar, bertambah nyeri bila digerakkan, gerak
lutut terbatas sehingga sulit untuk berjalan. Nyeri dirasakan selama
seminggu. Keluhan demam disangkal orang tua tidak pernah mengukur
suhu tubuh anak
• Satu minggu setelahnya nyeri dirasakan di lutut sebelah kanan bersifat
hilang timbul, keluhan tidak membaik dengan membeli obat antinyeri,
kaki masih bisa digunakan untuk berjalan

5
Anamnesis (Heteroanamnesis) 23 Nov 2020

• Satu bulan yang lalu ke Puskesmas untuk berobat dan di rujuk ke RS

Ceria, selanjutnya ke RS Hasan Basri Kandangan, ke Poli Orthopedi
RSUD Ulin dan ke Poli anak RSUD Ulin
• Pada tanggal 12 November 2020 anak mengeluhkan nyeri hebat pada
kedua lutut sehingga menangis kesakitan sampai tidak bisa
menggerakkan kedua kaki lalu dirujuk Ke RSUD ulin untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.
• Keluhan anak saat ini masih merasakan nyeri pada kedua lutut yang
bersifat hilang timbul, tidak menjalar, bengkak pada lutut tidak ada,
kaku sendi dipagi hari tidak ada.

6
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya.

Pasien pernah menyangkal adanya riwayat batuk pilek berdahak disertai pembesaran amandel.

Riwayat Imunisasi Paisen lengkap

Riwayat Kehamilan dan persalinan: Cukup bulan, lahir pervaginam

Riwayat perkembangan; Normal sesuai usia

ASI sampai usia 2 tahun, MPASI sejak umur 6 bulan

Sosial Ekonomi: tinggal bersama ayah dengan kebiasaan merokok, dan tinggal didaerah padat penduduk

7 7
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit Antropometri

sedang
Berat badan : 20 Kg
Kesadaran :Compos mentis
Panjang/tinggi badan: 135 cm
GCS : E4 V5 M6
Tanda vital Lingkar lengan atas : 14 cm
Tekanan Darah: 100/60 mmHg
Nadi : 90x/menit, kualitas
: reguler, kuat angkat
Suhu : 36,9 °C
Respirasi : 20x/menit
SpO2 : 99% tanpa O2

8 8
Pemeriksaan fisik
Kulit
Warna : Sawo matang
Sianosis :Tidak ada
Turgor :Cepat kembali (<2 detik) Kepala
Pucat :Tidak ada Bentuk :Normocephali
Eritema marginatum (-) UUB :Tertutup
UUK : Tertutup
Lain-lain : Tidak ada
Mata
Rambut
Palpebra :Edem (-), hematom(-), cekung (-)
Warna :Hitam
Alis dan bulu mata :Distribusi merata, tidak mudah dicabut
Tebal/tipis :Tebal
Konjungtiva :Anemis (+/+), injeksi (-/-)
Distribusi:Merata
Sklera :Ikterik (-/-)
Produksi air mata :Cukup
Alopesia :Tidak ada
Pupil
Lain-lain :Rontok (-)
Diameter :3 mm / 3 mm
Simetris :Simetris
Reflek cahaya :Langsung (+/+) Tidak langsung (+/+)
Kornea :Jernih
9 9
Pemeriksaan fisik
Telinga Mulut
Bentuk : Simetris Bentuk :Simetris
Sekret : Tidak ada Bibir :Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
Serumen: Minimal Gusi : Mudah berdarah (-),
Nyeri : Tidak ada pembengkakan (-)
Gigi-geligi: Sesuai usia pertumbuhan
Hidung
Bentuk : Simetris Lidah

Pernafasan Cuping Hidung: Tidak ada Bentuk : Simetris

Pucat/tidak : Tidak pucat
Epistaksis :Tidak ada
Sekret : Tidak ada Tremor/tidak :Tidak tremor
Kotor/tidak :Tidak kotor

10 10
Pemeriksaan fisik

Faring
Hiperemi: Tidak ada Leher
Edem : Tidak ada Vena Jugularis :Pulsasi : Teraba
Membran/pseudomembran : Tidak ada Tekanan :Tidak ada peningkatan tekanan
Tonsil Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada
Warna : Merah muda Kaku kuduk :Tidak ada
Pembesaran : Tidak ada Massa :Tidak ada
Abses/tidak : Tidak ada Tortikolis :Tidak ada
Membran/pseudomembran : Tidak ada

11 11
Pemeriksaan fisik
Jantung
Toraks
Inspeksi
Dinding dada/paru
Iktus : Tidak terlihat
Inspeksi
Bentuk :Simetris (+/+) Palpasi
Retraksi:Tidak ada Apeks : Teraba
Dispnea:Tidak ada Thrill : Tidak ada
Pernafasan: Torako-abdominal Perkusi
Palpasi :Fremitus fokal: Simetris kanan Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
dan kiri Batas kiri : ICS V linea midclavicula
Perkusi : Sonor sinistra
Auskultasi: Suara Napas Dasar: Batas atas :ICS II linea parasternalis sinistra
Vesikuler
Suara Tambahan :Ronkhi (-/-), wheezing
Auskultasi : Murmur (-)
(-/-)
12 12
Pemeriksaan fisik
Abdomen Ekstremitas
Inspeksi
Umum
Bentuk : datar, distensi (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat (+), parese (-),
Lain-lain : Venektasi vena (-), hematom (-) edema (-) , petekie (-), hematom (-), krepitasi (-)
Spider nevi (-), petekie (-), purpura (-),
Palpasi :Nyeri tekan (-)
Ekstremitas bawah (art. Genu) : Akral hangat
Hati: tidak teraba, nyeri tekan (-) region (+), parese (-), edema (<) , petekie (-),
epigastrium hematom (-), krepitasi (-), hiperemis (<)
Lien : Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal : Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Massa : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Asites : Tidak ada
Auskultasi : Bising Usus (+)
13 13
Foto Klinis Pasien

Edem (-)
Hiperemis (<)
Krepitasi (-)

14
Status gizi

Berdasarkan skor CDC: (Gizi buruk tipe marasmik)

• BBI = 30 kg
• BBS = 20 kg
• TB= 135 cm
• BB/U : CDC P<5 severely underweight
• TB/U : CDC P5 – P10 stunted
• BB/TB : CDC 69% severely Malnutrition

• Status gizi : BBS x 100% = 69%

BBI
 

15 15
Pememriksaan Laboratorium
24 Nov 2020
19 Nov 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI       HEMATOLOGI      
Hemoglobin 12.1 14.0 – 18.0 g/dL Hemoglobin 10.5 14.0 – 18.0 g/dL
Leukosit 6.5 4.0 – 10.5 rb/μL Leukosit 9.3 4.0 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 5.12 4.10 – 6.00 juta/μL Eritrosit 4.31 4.10 – 6.00 juta/μL

Hematokrit 38.7 42.0 – 52.0 Vol% Hematokrit 33.0 42.0 – 52.0 Vol%
Trombosit 427 150 – 450 ribu/μL Trombosit 321 150 – 450 ribu/μL

RDW-CV 14.5 12.1 – 14.0 % RDW-CV 15.9 12.1 – 14.0 %

MCV.MCH.MCHC       MCV.MCH.MCHC      

MCV 75.6 75.0 – 96.0 Fl MCV 76.6 75.0 – 96.0 Fl

MCH 23.6 28.0 – 32.0 Pg MCH 24.4 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 31.3 33.0 – 37.0 % MCHC 31.8 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS       HITUNG JENIS      

Basofil% 0.5 0.0-1.0 % Basofil% 0.2 0.0-1.0 %

Eosinofil% 0.6 1.0-3.0 % Eosinofil% 0.2 1.0-3.0 %
Neutrofil% 56.5 50.0-81.0 % Neutrofil% 94.2 50.0-81.0 %
Limfosit% 34.2 20.0-40.0 % Limfosit% 3.7 20.0-40.0 %
Monosit% 8.2 2.0-8.0 % Monosit% 1.7 2.0-8.0 %
Basofil# 0.03 <1.00 ribu/ul Basofil# 0.02 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.04 <3.00 ribu/ul Eosinofil# 0.02 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 3.66 2.50-7.00 ribu/ul Neutrofil# 8.74 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.21 1.25-4.00 ribu/ul Limfosit# 0.34 1.25-4.00 ribu/ul
Monosit# 0.53 0.30-1.00 ribu/ul Monosit# 0.16 0.30-1.00 ribu/ul
HFLC# 40   /ul IMUNO-SEROLOGI      
HFLC % 1   % ASTO 800 <200 IU/ml 16
 X-Ray

• Art intervertebralis
Laboratorium

Ansari Saleh
• Tanggal 13/11/2020  LED 98 mm/jam
• Tanggal 17/11/2020 LED 76 mm/jam ;
ASTO 400 IU/ml

RSUD Ulin BJM

• Tanggal 24/11/2020 ASTO 800 IU/ml

17
Art. genu

18
Hasil Echocardiography
EKG
Tidak ada pemanjangan interval PR

19
 Diagnosis Kerja Tatalaksana (24 Nov 2020)

• Demam Rematik Akut • IVFD D5 ½ NS 1000cc/ 24 jam

• Gizi buruk tipe marasmik • Injeksi Benzathine Penicillin G IM (konsul infeksi tidak ada
intervensi lebih lanjut)
• PO Eritromisin 4 x250 mg (dosis 40mg/kgBB/hari dibagi 2
sampai 4 dosis)
• PO Paracetamol 500 mg/8 jam
• PO Omeprazole 20 mg/24 jam
• PO Aspilet 500 mg/6 jam
• Po Vit B complex 1x1 tablet; PO Vit C 1x100 mg; Vit D 1x1 mg,
asam folat 1x1 mg.

20
Follow up

21
22
23
Definisi
• Demam rematik merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik non supuratif yang digolongkan pada
kelainan vaskular kolagen atau kelainan jaringan ikat.

• Proses rematik ini merupakan reaksi peradangan yang dapat mengenai banyak organ tubuh terutama
jantung, sendi dan sistem saraf pusat.

• Biasanya setelah peradangan kuman Streptococcus Grup A (SGA) betahemolitik, demam rematik
tersebut dapat berlangsung terus menerus melebihi 6 bulan yang disebut demam rematik menahun

Marcdante K, Kliegman RM. Nelson essentials of pediatrics E-book. Elsevier Health Sciences; 2014

24
Epidemiologi
• Diperkirakan terdapat 282.000 kasus baru dan 33.000 kematian setiap tahun. Insidens terendah
sebesar 0,5-3/100.000 per tahun di Amerika dan Eropa Barat, namun masih dilaporkan beberapa
outbreak

• Infeksi faringitis oleh streptokokus grup A  banyak pada anak-anak.

• Setelah infeksi faringitis, risiko demam rematik akut sebesar 0,3-3%

• Demam rematik terutama pada anak-anak ditemukan pada usia 5-15 tahun, jarang pada anak di
bawah 3 tahun.

• Setidaknya terdapat satu episode serangan faringitis pada anak setiap tahunnya, 5-20%  oleh
streptokokus beta hemolitik grup A (GAS).

• Komplikasi terberat demam rematik mengenai organ jantung. Komplikasi jantung 30-70%
serangan demam rematik pertama dan 73-90% seluruh serangan

Kasus Terjadi pada anak usia 11 tahun

Dewi F, Pamela. Diagnosis Demam Rematik pada Anak: Update. Cermin Dunia Kedokteran.
2020;46(11):687–690
25
Etiologi
• Demam rematik disebabkan oleh respon imunologis yang terjadi sebagai sekuel
dari infeksi streptokokus betahemolitik grup A pada faring

• Tingkat serangan demam rematik akut setelah infeksi streptokokus bervariasi

tergantung infeksinya, yaitu 0,3 - 3 persen.

• Faktor predisposisi yang penting meliputi riwayat keluarga yang menderita demam
rematik, status sosial ekonomi rendah (kemiskinan, sanitasi yang buruk), dan usia
antara 6 sampai 15 tahun (dengan puncak insidensi pada usia 8 tahun)

Dewi F, Pamela. Diagnosis Demam Rematik pada Anak: Update. Cermin Dunia
Kedokteran. 2020;46(11):687–690

26
Patogenesis

Reaksi molecular mimikri terjadi pada cartilage

sendi dan membrane synovial  reaksi inflamasi
 arthritis nonsupuratif
Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart
disease. Nature reviews Disease primers. 2016;2(1):1-24

27
 Diagnosis
Pada pasien ini temuan yang ada berdasarkan kroteria Jones
yaitu:

• Polyarthritis ( Mayor )

• Peningkatan nilai LED (Minor)

• Polyarthralgia (Minor)

• Peningkatan titer ASTO (Bukti Infeksi SBHGA)

Berdasarkan data diatas ditemukan 1 kriteria mayor + 2

kriteria minor dan bukti infeksi SBHGA maka diagnosis
Demam Rematik Akut dapat ditegakkan

Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography a scientific statement from the American heart
association. Circulation. 2015;131(20):1806–1818
28
Szczygielska I, Hernik E, Kołodziejczyk B, Gazda A, Maślińska M, Gietka P. Fiebre ReumaticaRheumatic fever – new diagnostic criteria. Reumatologia. 2018;56(1):37–41.
Modifikasi Kriteria Jones (AHA 2015)
• Menekankan pentingnya pemeriksaan Echocardiography

• Hasil ECHO pasien: Jantung Normal

• Arthritis bersifat migratory(berpindah) polyarthritis

pada sendi besar  genu, ankle, cubitus; yang tidak
memenuhi Kriteria Jones dapat didiagnosis Post-
streptococcal reactive arthritis/arthralgia

Kasus: Munculnya polyarthritis yang berpindah tempat

atr. Intervertebralis ke art. genu

Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler
echocardiography a scientific statement from the American heart association. Circulation. 2015;131(20):1806–1818
29
Kriteria Jones (Major)

Sydenham Chorea
Chorea secara khas ditandai oleh adanya gerakan tidak disadari
Eritema Marginatum Polyarthritis dan tidak bertujuan yang berlangsung cepat dan umumnya
bersifat bilateral, meskipun dapat juga hanya mengenai satu sisi
tubuh

Nodul Subkutan Carditis 30

Histo-PA: Aschoff’s body
Modifikasi Kriteria Jones 2015  American Heart
Association Murmur (+) atau kelainan EKG
(prolonged PR)  lanjutkan
evaluasi ECHO
• Prinsip umum kriteria diagnosis

2 Mayor + Bukti infeksi SBHGA

1 Mayor + 2 Minor + Bukti infeksi SBHGA

Pengecualian pada populasi risiko tinggi:

Bukti Infeksi SBHGA
1. Titer ASTO >250 unit Todd dewasa atau
Klinis Chorea (+) bisa langsung
>333 unit Todd pada anak-anak di atas
terdiagnosis DRA usia 5 tahun
2. Atau Bukti Swab Tenggorok (+)
Streptococcus pyogenes

Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography a scientific 31
statement from the American heart association. Circulation. 2015;131(20):1806–1818
Tatalaksana
Eradikasi Streptococcus  Antibiotik
Pada pasien diberikan Eritromisin
Pilihan Obat dengan dosis 4x250 mg (50kg/kgbb/hari)
Rekomendasi selama 10 hari
1. Benzatin Penicillin G dengan dosis 12Jt IU IM dosis
tunggal untuk BB>40 kg dan 600.000IU IM dosis tunggal
untuk BB<40 kg.

2. Lini kedua Macrolide atau cephalosphorin Erithromycin

dan Azithromycin sediaan Sirup

Erithromycin dapat diberikan 200-400 mg setiap 6-8 jam

(BB>40kg), dan 30-50 mg/kg/hari (BB<40kg)dalam 3-4 dosis
untuk 10 hari

Durasi tirah baring

Szczygielska I, Hernik E, Kołodziejczyk B, Gazda A, Maślińska M, Gietka P. Fiebre ReumaticaRheumatic fever – new diagnostic criteria.
Reumatologia. 2018;56(1):37–41.
32
Antinflamasi

• Obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS)membantu mengurangi gejala

nyeri dan peradangan.

• Gejala artritis memberikan respons baik pada pemberian obat OAINS

dalam 48 jam.5 Obat golongan OAINS yang aman pada anak antara Paisen diberikan aspilet 3x 500 mg
lain ibuprofen oral dengan dosis 30–40 mg/kgBB/hari, naproxen oral
dengan dosis 10–20 mg/kgBB/hari, dan asam asetil salisilat (aspirin)
oral dengan dosis 80–100 mg/kgBB/hari.

• Carditis Obat antiinflamasi golongan kortikosteroid seperti prednison

oral 1–2 mg/kgBB/hari, maksimum 60 mg/hari

Szczygielska I, Hernik E, Kołodziejczyk B, Gazda A, Maślińska M, Gietka P. Fiebre ReumaticaRheumatic fever – new diagnostic criteria.
Reumatologia. 2018;56(1):37–41.
33
Pencegahan

Primer mencegaj timbulnya DRA

Sekunder Mencegah timbulnya Penyakit
Jantung Rematik

1. Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. British Medical Journal. 2006;333(7579):1153–1156.
2. Katritsis DG, Katritsis D, Gersh BJ, Camm AJ. Clinical cardiology: current practice guidelines. Oxford University Press; 2013
3. Zühlke LJ, Karthikeyan G. Primary prevention for rheumatic fever: Progress, obstacles, and opportunities. Global Heart. 2013;8(3):221–226.
34
Injeksi Penicillin Profilaksis (Pencegahan Sekunder)

1. Demam rematik tanpa carditis  durasi 5 tahun setelah serangan terakhir atau sampai umur 21 tahun
(manapun yang lebih lama)

2. Demam rematik dengan bukti ekokardiografi carditis tanpa penyakit katup jantung  durasi 10 tahun
sejak serangan terakhir atau sampai umur 21 tahun (manapun yang lebih lama)

3. Demam rematik dan bukti adanya penyakit katup jantung  10 tahun sejak serangan terakhir atau
sampai umur 40 tahun (manapun yang lebih lama).

Pemberian antibiotik profilaksis berupa Benxatin Penicillin G 1,2Juta IU IM (BB>20kg) atau 600.000IU IM
(BB<20kg) diberikan setiap 4 minggu dengan durasi tergantung kondisi klinis pasien.

Berdasarkan kasus ini tanpa adanya bukti carditis maka pasien diberikan injeksi sampai umur 21 tahun (durasi
10 tahun berdasarkan umur sekarang)

Szczygielska I, Hernik E, Kołodziejczyk B, Gazda A, Maślińska M, Gietka P. Fiebre ReumaticaRheumatic fever – new diagnostic criteria. Reumatologia.
2018;56(1):37–41
35
Prognosis
Ada maupun tidak adanya kerusakan jantung permanen menentukan prognosis. Perkembangan penyakit jantung
sebagai akibat demam rematik akut diperngaruhi oleh tiga faktor 10, yaitu:

1. Keadaan jantung pada saat memulai pengobatan. Lebih parahnya kerusakan jantung pada saat pasien
pertama datang, menunjukkan lebih besarnya kemungkinan insiden penyakit jantung residual.

2. Kekambuhan dari demam rematik : Keparahan dari kerusakan katup meningkat pada setiap kekambuhan.

3. Penyembuhan dari kerusakan jantung : terbukti bahwa kelainan jantung pada serangan awal dapat
menghilang pada 10-25% pasien. Penyakit katup sering membaik ketika diikuti dengan terapi profilaksis

Katritsis DG, Katritsis D, Gersh BJ, Camm AJ. Clinical cardiology: current practice guidelines. Oxford University Press; 2013
36
Penutup
• Telah dilaporkan sebuah kasus anak laki-laki usia 11 tahun dengan diagnosis Demam Rematik Akut
yang dirawat di ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin sejak tanggal 19 November 2020. Diagnosis
Demam Rematik Akut ditetapkan berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, dan hasil
pemeriksaan penunjang yang dimasukkan kedalam kriteria Jones berdasarkan kriteria major dan
minor. Tatalaksana Demam Rematik AKut pada pasien dengan terutama dengan pemberian
antibiotik dan antiinflamasi.

• Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 25 November 2020 setelah menjalani rawat inap selama 6
hari dan direncanakan untuk dievaluasi mendapatkan injeksi penicillin profilaksis untuk mencegah
timbulnya masalah Penyakit Jantung Rematik dimasa mendatang sebagai akibat dari proses
inflamasi yang berjalan terus menerus

37
THANK YOU

38