I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan 5206074409940001
JUMRAH
2. Nama
*)
BIMA (KAB)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
04-09-1994
4. Tanggal Lahir
*)
*) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam