I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan 1509085201920001
RENI ARITA
2. Nama
*)
TEBO (KAB)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
12-01-1992
4. Tanggal Lahir
*)
*) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam