I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan 5206185708891002
BIMA (KAB)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
17-08-1989
4. Tanggal Lahir
*)
*) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam