I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan 1172020208880001
SABANG (KOTA)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
02-08-1988
4. Tanggal Lahir
*)
*) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam