PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PASURUAN

Jl. Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan Kabupaten Pasuruan (67184)
Telp. (0343) 4508999, Email : rsudgrati@yahoo.com

i
ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan
Yang Maha Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat
menyelesaikan penyusunan “Panduan Sistem Manajemen Data Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” dengan lancar dan tanpa
hambatan yang berarti.
Panduan Sistem Manajemen Data Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Grati Kabupaten Pasuruan ini disusun dalam
rangka memberikan acuan bagi semua jajaran di RSUD Grati dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Grati. Melalui panduan
ini diharapkan semua unit kerja serta pegawai dapat memahami berbagai hal
yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Grati
Kabupaten Pasuruan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada
semua pihak yang telah membantu penyusunan dan penerbitan panduan ini.
Semoga keinginan untuk dapat lebih meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dapat tercapai, seiring dengan pemberdayaan para pelaksananya.
Panduan ini tentu saja masih belum dapat memuat semua ketentuan
terkait penyusunan regulasi yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu dan
referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu kami
haturkan apabila dalam penyusunan panduan ini masih banyak kekurangan
di sana-sini dan masih jauh dari kesempurnaan. Meskipun demikian mudah-
mudahan panduan ini masih dapat memberikan manfaat bagi semua pihak
yang terkait.

Pasuruan, Februari 2019

TIM PENYUSUN

iii
 TIM PENYUSUN

1. Mochamad Rianto, S.Farm., Apt

2. Eka Anisa Gunayati, S.Kep., Ns
3. Ratna Sari, S.Kep., Ns
4. Amiati, Amd.Kep
5. Hana Ika Budi Pratiwi, Amd.Kep
6. Erif Ervianto, Amd.Kep
7. Ainur Rofiq, Amd.Kep
8. Ana Pantiani, Amd.Keb
9. Dini Islamiyah, Amd.Keb
10. Novita Tita Sari, Amd.Farm
11. Hani Fahminadia, Amd.AK
12. Dhenok Surya Ayu, Amd.Gz
13. Topan Prasetyo Nugroho, Amd.Rad
14. Hafidatul Hasanah, M.Si
15. Ahadyan Bagus Rizaldi, SE
16. Eny Suswati
17. Kartika
18. Ruchana

iv
 SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

Rumah Sakit Umum Daerah Grati Kabupaten Pasuruan sebagai institusi

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara
paripurna dituntut untuk selalu menjaga dan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dalam setiap pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu
dengan hangat dan berbangga hati kita sambut penerbitan “Panduan Sistem
Manajemen Data Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” sebagai
langkah besar dalam upaya kita mewujudkan pelayanan kesehatan di rumah
sakit yang terstandar.
“Panduan Sistem Manajemen Data Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien” ini disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan untuk diterapkan pada proses pelayanan di RSUD Grati
Kabupaten Pasuruan. Upaya penyempurnaan panduan ini perlu terus-
menerus dilakukan sehingga diharapkan akan lebih dapat memberikan
keseragaman dalam penyusunan regulasi di seluruh rumah sakit serta sesuai
dengan perkembangan keilmuan terkini. Panduan ini menjadi pegangan bagi
seluruh jajaran di RSUD Grati Kabupaten Pasuruan baik pelayanan medis,
keperawatan, kesehatan lainnya serta pelayanan administrasi dan
manajemen.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik dan
tepat sehingga tujuan untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam
menjalankan pelayanan secara serasi, selaras dan seimbang di RSUD Grati
Kabupaten Pasuruan akan semakin cepat terwujud.
Kepada semua pihak yang telah membantu penerbitan panduan ini
disampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya.
Semoga upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit ini dapat
terus menerus dipelihara dan dikembangkan dan dapat mencapai harapan
kita bersama. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senatiasa melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya kepada kita semua. Amin.

Pasuruan, 08 Februari 2019

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003

v
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ……………………………………………………………………. i

Lembar Pengesahan ……………………………………………………………… ii
Kata Pengantar ……………………………………………………………………. iii
Tim Penyusun ……………………………………………………………………… iv
Sambutan Direktur RSUD Grati ………………………………………………. v
Daftar Isi ……………………………………………………………………………. vi
Peraturan Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan Nomor 07
Tahun 2019 tentang Panduan Sistem Manajemen Data Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Grati Kabupaten vii
Pasuruan …………………………………………………………………………….

BAB I DEFINISI ……………………………………………………………. 1

BAB II RUANG LINGKUP …………………………………………………. 2
BAB III KEBIJAKAN …………………………….………………………….. 3
3.1 KEBIJAKAN UMUM ……………………………………….. 3
3.2 KEBIJAKAN KHUSUS …………………………………….. 3
BAB IV TATA LAKSANA …………………………………………………… 4
4.1 PENGUMPULAN DATA …………………………………… 4
4.2 PELAPORAN DATA ……………………………………..... 4
4.3 ANALISA DATA …………………………………………….. 4
4.4 VALIDASI DATA …………………………………………… 4
4.5 PUBLIKASI DATA …………………………………………. 5
BAB V DOKUMENTASI …………………………………………………… 6
BAB VI PENUTUP …………………………………………………………… 7

vi
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI
Jl. Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan Kabupaten Pasuruan
Telp. (0343) 4508999, Email : rsudgrati@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR 07 TAHUN 2019

TENTANG

PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PASURUAN

DIREKTUR RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN,

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan di RSUD Grati

diperlukan suatu sistem manajemen data yaitu
kegiatan pengelolaan sumber daya informasi;
b. bahwa agar dalam pengelolaan sumber daya informasi
dapat terlaksaa dengan baik diperlukan suatu
panduan sistem manajemen data program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
khususnya;
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud
pada butir b maka perlu ditetapkan panduan sistem
manajemen data program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
dalam Peraturan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah Kabupaten di Djawa Timur
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2019
tentang Akreditasi Rumah Sakit;

vii
 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD GRATI KABUPATEN

PASURUAN TENTANG PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
DATA PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GRATI KABUPATEN PASURUAN.

Pasal 1

Memberlakukan Panduan Sistem Manajemen Data Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien di RSUD Grati Kabupaten Pasuruan.

Pasal 2

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan/kurang sempurna pada perkembangan-
perkembangan yang akan datang akan ditinjau, ditarik, dirubah, atau diralat
sesuai dengan kondisi yang ada.

Pasal 3

Hal-hal yang dipandang perlu dan belum diatur dalam Peraturan Direktur ini
akan ditetapkan kemudian.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal 08 Februari 2019

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003

viii
 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD GRATI
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 07 TAHUN 2019
TANGGAL : 08 FEBRUARI 2019

PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI KABUPATEN PASURUAN

BAB I
DEFINISI

Definisi manajemen menurut L.Daft (2002) manajemen adalah suatu

pencapaian sasaran-sasaran organisasi dengan cara yang efektif dan efisien
melalui perencanaan pengorganisasian, kepemimpinan dan pengendalian
sumberdaya organisasi.
Definisi data menurut Jogiyanto (2005), data merupakan bahan yang
berupa huruf, simbol, angka gambar, suara atau penggambaran dari kejadian.
Manajemen data menurut Jogiyanto (2005) manajemen data
merupakan suatu bentuk kegiatan pengelolaan sumber daya informasi yang
meliputi, pertama proses pengumpulan data dan pencatatatn ke dalam
dokumen yang berfungsi sebagai masukan (input) bagi sistem. Kedua, proses
penyimpanan sumber daya informasi ke dalam suatu berkas dokumen. Ketiga,
pemeliharaan proses penambahan data baru dan perubahan data yang ada
supaya sumber daya informasi tetap mutakhir. Keempat, mengatur (organize)
proses penyusunan data sedemikian rupa untuk dapat memenuhi kebutuhan
informasi para pemakai. Dalam konteks ini Manajemen data yang dilakukan
dari ketiga proses manajemen.
Manajemen data dalam hal ini dilakukan dengan dukungan teknologi
informasi. Sehingga, semua proses yang ada di dalamnya dilakukan secara
otomatis. Mulai dari proses pencatatan data dilakukan sebagai input data ke
dalam sistem. Kemudian setelah dilakukan pencatatan baru kemudian
disimpan ke dalam suatu database. Dari data yang di dalam database dapat
dilakukan proses pemeliharaan data mulai dari pembuatan data baru dan
perubahan data yang ada. Sehingga, dari data atau informasi yang ada dalam
suatu sistem akan menghasilkan suatu laporan yang bermanfaat bagi
organisasi.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Dalam sistem manajemen data, data yang akan dikumpulkan dan

dianalisa adalah :
1. Indikator mutu unit
Adalah indikator yang diusulkan oleh unit untuk jadi indikator mutu
unit. Indikator tersebut dapat diambil dari SPM, indikator kemenkes atau
permasalahan yang dialami unit dan yang akan diperbaiki.
2. Indikator mutu prioritas
Prioritas perbaikan pelayanan didapat dari hasil skoring atau brain
storming para pimpinan terhadap pelayanan yang akan diperbaiki.
Apabila sudah ditentukan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki,
dibuatlah Indikator mutu prioritas disesuaikan dengan area pelayanan
tersebut serta dibuat profil indikatornya.
3. Insiden keselamatan pasien
Insiden keselamatan pasien yang dilaporkan ialah KTD, KNC, SENTINEL.
Insiden tersebut juga dilaporkan pada KPRS.
4. Kinerja staf klinis
Kinerja staf klinis yang dimonitoring ialah penilaian menggunakan
formulir indikator mutu atau dengan penilaian OPPE.
5. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien
Survey budaya keselamatan pasien dilakukan pada seluruh karyawan.
Survey tersebut menggambarkan persepsi keselamatan pada pasien,
karyawan serta fasilitas.

2
 BAB III
KEBIJAKAN

3.1 Kebijakan Umum

Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
3.2 Kebijakan Khusus
a. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program
PMKP yang terintegrasi meliputi data indikator mutu, indikator
prioritas rumah sakit, data dari pelaporan insiden keselamatan, data
hasil monitoring kinerja staf klinis, data hasil pengukuran budaya
keselamatan pasien;
b. Integrasi seluruh data yang meliputi pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi tidak terlepas dari fasilitas dan teknologi untuk
menerapkan sistem manajemen data;
c. Untuk pengolahan data indikator mutu menggunakan sistem olah
data sederhana yaitu dengan program Microsoft Excel dan atau
program SPSS;
d. Publikasi informasi indikator mutu menggunakan aplikasi
SISMADAK.

3
 BAB IV
TATA LAKSANA

4.1 Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan oleh penanggungjawab data. Data
dikumpulkan secara harian dan didokumentasikan berupa lembaran
(formulir) yang telah disediakan kemudian dimasukkan secara manual
pada aplikasi SISMADAK. Pada aplikasi tersebut terdapat beberapa
indikator dari KEMENKES dan indikator area klinis dan manajerial.
Data yang diinput yang wajib adalah dari KEMENKES. Sedangkan
indikator klinis dan manajerial menyesuaikan kondisi di rumah sakit.
4.2 Pelaporan Data
Data yang telah dikumpulkan oleh penanggungjawab data dilaporkan
kepada komite PMKP setiap seminggu sekali dalam bentuk formulir dan
data yang telah dimasukkan pada aplikasi SISMADAK dikomunikasikan
dalam saluran komunikasi yang tersedia di rumah sakit. Data insiden
keselamatan pasien dilaporkan kepada pemilik rumah sakit setiap 1
bulan sekali.
4.3 Analisa Data
Data yang dianalisa adalah indikator mutu unit, indikator mutu area
prioritas pelayanan perbaikan, indikator KEMENKES. Analisa data
menggunakan pendekatan “Plan Do Study Action”. Pada pendekatan
PDSA tersebut, uraian “action” akan dievaluasi dalam waktu yang telah
ditentukan dan dijabarkan pada laporan Komite PMKP Triwulan
berikutnya. Dokumentasi hasil perbaikan tersebut dapat berupa surat /
disposisi surat dari Direktur.
4.4 Validasi Data
Validasi data pada RSUD Grati hanya pada indikator area klinis dan
menggunakan metode MCA/MRA. Dengan tingkat keakuratan MCA
sebesar 80% dan MRA sebesar 90%. Validasi ada dua macam yakni :
a. Validasi internal
Dilakukan oleh tim validasi yang telah ditunjuk secara resmi oleh
Direktur dan didokumentasikan dalam surat keputusan resmi. Tim
validasi ialah orang yang tidak bertugas dalam Komite PMKP dan
telah mendapatkan pelatihan.
b. Validasi eksternal
Yaitu dilakukan oleh pihak ketiga yang telah ditunjuk untuk
memvalidasi data rumah sakit.
Validasi data dilakukan apabila :
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting).

4
 b. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang
telah ada.
c. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien
yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi
elektronik dan kertas.
d. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam
umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan
practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian
teknologi dan metodologi perawatan baru.
4.5 Publikasi Data
Data yang akan dipublikasikan terlebih dahulu harus divalidasi data.
Terdapat dua macam publikasi data :
a. Publikasi internal
Yakni publikasi yang hanya dilakukan pada papan pengumuman
rumah sakit dan pada rapat-rapat peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Publikasi eksternal
Yakni publikasi yang dilakukan pada aplikasi SISMADAK.

5
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi sistem manajemen data berupa :

1. Formulir sensus harian indikator mutu unit
2. Formulir sensus harian indikator mutu prioritas
3. Ekspedisi pelaporan sensus harian mutu
4. Formulir validasi data
5. Berita acara validasi data
6. Internal memo persetujuan publikasi data
7. Standar prosedur operasional (SPO) :
a. Prosedur audit mutu dan kinerja unit
b. Prosedur pengelolaan indikator pelayanan
c. Prosedur rapat rutin komite mutu
d. Prosedur pelaporan laporan bulanan mutu tiap unit
e. Prosedur pelaporan mutu unit kepada Direktur
f. Prosedur penyampaian hasil analisa kinerja mutu ke publik

6
 BAB VI
PENUTUP

Demikian Panduan Sistem Manajemen Data Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien ini. Kami mohon masukan dari semua pihak
agar di masa yang akan datang pelayanan menjadi lebih baik dan bermutu
tinggi. Kami menyadari masih banyak perbaikan yang perlu dilakukan,
utamanya dari sisi sumber daya manusianya.
Semoga dengan motto Profesional, Beretika dan Maslahat, maka
pelayanan RSUD Grati dapat lebih maksimal dan bermutu sesuai dengan
standar profesi serta selalu mengedepankan keselamatan pasien.

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes.

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003