KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman: www.rshs.or.idPos-el: humprorshs@gmail.com
SMS Hotline: 08112335555

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

NOMOR :HK.02.04/AO3/877/I/2015

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTUDAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangkapemberian pelayanan yang bermutu dan

aman kepada pasien diRSUP Dr. Hasan Sadikin (RSHS)
Bandungdiperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;

b. bahwa agar upaya peningkatan mutu & keselamatan pasiendi

RSHS Bandungdapat terlaksana dengan baik, diperlukan
kebijakan Direktur Utama RSHS Bandung tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai landasan
untuk penyelenggaraan upaya peningkatanmutudan
keselamatan pasien di RSHS Bandung;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam hurup a dan b di atas,perlu menetapkan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSHSdengan
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Mengingat : 1. Undang-UndangRI Nomor29Tahun 2004tentangPraktik

Kedokteran;
2. Undang-UndangRINomor36tahun 2009 tentangKesehatan;
3. Undang-UndangRI Nomor 44 tahun 2009
tentangRumahSakit;
4. PeraturanPemerintahRI Nomor 32 Tahun 1996
tentangTenagaKesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
1673/MENKES/PER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor269/MENKES/PER/III/2008 tentang RekamMedis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang
PersetujuanTindakanKedokteran;
10. Peraturan Menteri KesehatanRI Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 tentang KeselamatanPasienRumahSakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/
X/2011 tentang
IzinPraktikdanPelaksanaanPraktikKedokteran;
12. PeraturanMenteriKesehatanRI Nomor 012 Tahun 2012
TentangAkreditasiRumahSakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar
Pelayanan di Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1081/MENKES/SK/X/2007, tentang Susunan Uraian
Jabatan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin
Bandung;

Memperhatikan : PertimbanganDireksi RSUP Dr. HasanSadikin Bandung

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN

BANDUNG TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG

KESATU : Peningkatanmutuadalahkegiatanpemantauan,
penilaiandanperbaikan yang terusmenerusterhadap proses-proses
pemberianpelayanan/asuhanuntukmemenuhikebutuhanpasienda
nlainnya.

KEDUA : Keselamatan pasien adalah suatusistem

dimanarumahsakitmembuatasuhanpasienlebihaman yang
meliputiasesmenrisiko, identifikasidanpengelolaanhal yang
berhubungandenganrisikopasien, pelaporandananalisisinsiden,
kemampuanbelajardariinsidendantindaklanjutnyasertaimplementa
sisolusiuntukmeminimalkantimbulnyarisikodanmencegahterjadiny
acedera yang
disebabkanolehkesalahanakibatmelaksanakansuatutindakanatauti
dakmengambiltindakan yang seharusnyadiambil.

KETIGA : Peningkatanmutudankeselamatanpasiendilaksanakanberdasarkan
program peningkatanmutudankeselamatanpasien.

KEEMPAT : Dalampeningkatanmutudankeselamatanpasienditetapkanindikator
-indikatormutudankeselamatanpasiensebagaiukuran yang
menunjukkanketercapaiansuatuperbaikan.

KELIMA : Indikator-indikatorpadaDiktumKeempat di
atasterdiridariindikatormutu (area klinisdanarea manajerial)
danindikatorsasarankeselamatanpasien yang
ditetapkanberdasarkankriteria: seringberimplikasiberisikotinggi
(high risk), diberikandalam volume besar (high
volume),memerlukanbiayatinggi (high cost),
ataucenderungmenyebabkanmasalah (problem prone).

KEENAM : Pimpinanrumahsakitmemilihindikatormutukuncidankeselamatanp
asienuntuktingkatrumahsakit (hospitalwide),
menetapkancarapengukuran/pengumpulan data
indikatortersebutdanupayaperbaikanmutudankeselamatanpasien.

KETUJUH : PimpinanDepartemen/SMF/Instalasimemilih,
mengukurdanmelakukanupayaperbaikanindikatormutudankesela
matanpasienuntuktingkatDepartemen/SMF/Instalasi yang
spesifikdi
Departemen/SMF/Instalasitersebutdanbergunadalamevaluasidokte
r, perawatdanprofesilainnya yang terlibatdalam proses
asuhanklinis.

KEDELAPAN : Untukmenjaminbahwa data yang

dikumpulkan/hasilpengukuranadalahvalid,
rumahsakitmelakukanvalidasiterhadap data yang
 telahdikumpulkan.

KESEMBILAN : Data/hasilpengukuran yang

sudahdivalidasidianalisiskemudiandilakukanupayaperbaikanmutu
dan keselamatan pasien dengan menggunakan Siklus Plan, Do,
Study, dan Act (PDSA).

KESEPULUH : Rumahsakitmenetapkan proses

identifikasidanpengelolaankejadian sentinel
dannyariscederasertamelakukanmanajemenrisikodenganmenggun
akan program manajemenrisiko yang terdiridari: identifikasirisiko,
penetapanprioritasrisiko, pelaporanrisiko, pengelolaanrisiko,
investigasikejadian yang tidakdiharapkan (KTD)
danpengelolaanklaimterkait KTD.

KESEBELAS : Pembinaandanpengawasanpenyelenggaraanpeningkatanmutudank
eselamatanpasien di RSHS Bandung.

KEDUABELAS : Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur

Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Nomor
HK.03.06/E013/11929/IX/2012 tentang
KebijakanUpayaPeningkatanMutuPelayananRumahSakit di RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

KETIGABELAS : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan, denganketentuan

apabila di
kemudianhariternyataterdapatkekeliruandalampenetapannyaakan
diubah dan diperbaikisebagaimanamestinya.

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 14Januari2015

DIREKTUR UTAMA

AYI DJEMBARSARI
NIP195711091984102001