PANDUAN PELAYANAN POLIKLINIK

ORTHODONTI

RSGM GUSTI HASAN AMAN

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

1
 Lampiran : Keptusan Direktur RSGM Gusti Hasan Aman
Nomor : 188.4/SK/ 2022

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia-Nya maka Panduan Pelayanan Poliklinik Orthodonti ini dapat
diselesaikan. Oleh karenanya, Panduan Pelayanan Poliklinik Orthodonti ini
dibuat untuk membuat semua pelayanan di RSGM Gusti Hasan Aman menjadi
lebih bermutu.
Kami menyadari bahwa dalam proses penyusunan Panduan Pelayanan
Poliklinik Orthodonti ini masih jauh dari kesempurnaan baik materi maupun
cara penulisannya. Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak
yang telah memberikan masukan, saran, dan kritik selama proses penyusunan
naskah panduan ini.
Akhir kata kami berharap semoga Panduan Pelayanan Poliklinik
Orthodonti ini dapat mendukung peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RSGM Gusti Hasan Aman. Masukan, saran, dan kritik
yang membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan panduan ini.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................... i

DAFTAR ISI .............................................................................................. ii
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT TENTANG
PANDUAN PELAYANAN POLIKLINIK ORTHODONTI ................................. 1
BAB I DEFINISI ........................................................................................ 3
BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA ............................................................................ 6
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................... 9

ii
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jl. Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Kode Pos 70233
Telp/Fax (0511) 3260818
Email : rsgmgustihasanaman@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN

Nomor : 188.4/SK/ ........ /AKR/SKP/RSGM/2017

TENTANG

PANDUAN PELAYANAN POLIKLINIK

KEDOKTERAN GIGI ANAK

DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit , diperlukan penyelenggaraan pelayanan
identifikasi pasien yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelaksanaan identifikasi pasien dapat
terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan
sebagai pedoman bagi penyelenggaraan identifikasi
pasien di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan
Aman;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b tersebut maka perlu
ditetapkan Keputusan Direktur RSGM Gusti Hasan
Aman tentang Panduan Identifikasi Pasien .
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang

1
 Keperawatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1173/Menkes/X/2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan
Mulut;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
106/Menkes/Per/I/2004 Tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dan
Pelatihan PPGD/GELS;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
856/Menkes/Per/IX/2009 Tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan: : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT GUSTI HASAN AMAN TENTANG PANDUAN
PELAYANAN POLIKLINIK KEDOKTERAN GIGI ANAK.
KESATU : Panduan pelayanan poliklinik orthodonti dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjarmasin
Pada tanggal
DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SALINAN Keputusan Direktur ini disampaikan kepada :

1. Kepala Seksi Pelayanan Medik
2. Kepala Seksi Keperawatan dan Penunjang Medik
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Ketua Komite Non Medik Non Keperawatan
LAMPIRAN :

2
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN
AMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR: 188.4/SK TANGGAL ............
TENTANG PANDUAN PELAYANAN POLIKLINIK
ORTHODONTI

PANDUAN PELAYANAN
POLIKLINIK ORTHODONTI

BAB I
DEFINISI

Pelayanan adalah suatu kegiatan atau urutan kegiatan yang terjadi dalam

interaksi langsung antar seseorang dengan orang lain atau mesin secara fisik,
dan menyediakan kepuasan pelanggan (Sinambela,2008:5).
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu
organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat
       Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai
dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.dan
prefentif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi –
tingginya di wilayah kerjanya.
Poliklinik Orthodonti merupakan poliklinik dibawah unit rawat jalan,
tempat dimana Dokter Gigi Muda untuk menyelesaikan pedidikan Coass
dengan pemantauan oleh dosen pembimbing klinik. Pada poliklinik ini
dilakukan tindakan kedokteran gigi yang berhubungan tentang kesehatan
gigi .
Karena RSGM Gusti Hasan Aman merupakan rumah sakit pendidikan,
maka dari itu perlu adanya pelayanan yang standar pada Polikllinik ini. Untuk
itu diperlukan Panduan Pelayanan Pada Poliklinik Orthodonti

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup poliklinik ortdonti meliputi :

 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang
mengutamakan upaya promotif dan preventif
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang berorientasi
pada individu, kelompok dan masyarakat
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang
mengutamakan keamana dan keselamatan pasien, petugas dan
pengunjung
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dengan prinsip
koordinatif dan kerjasama inter dan antar profesi
 Melaksanakan rekam medis
 Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
 Sebagai wahana pendidikan dokter gigi.

BAB III
TATA LAKSANA

Tata Laksana Pembuatan Piranti Lepasan

1. Pasien/keluarga pasien sudah diberi informasi tentang tindakan medis
yang akan dilakukan.
2. Peralatan untuk tindakan medis terhadap pasien sudah siap dalam
keadaan steril dan ditempatkan pada tempat yang sudah disediakan
pada dental kabinet/meja khusus
3. Pasien disuruh duduk pada pada kursi gigi /dental chair
4. Pasien disuruh kumur-kumur dengan air yang telah disiapkan,
kemudian rongga mulut di periksa dokter gigi

4
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan adanya kasus maloklusi
yang perlu koreksi dengan pemasangan piranti lepasan.
6. Selanjutnya pada gigi tersebut dilakukan :
a. Foto intra oral, foto panoramik, foto cefalometri, dan rontgen foto
lainnya yang dibutuhkan.
b. Cetak gigi pada rahang atas dan rahang bawah untuk pembuatan
model gigi.
c. Pebuatan rencana perawatan yang akan dilakukan sesuai dengan
kasus yang ada.
d. Mekano therapie
e. Pemasangan piranti lepasan yang diperlukan sesuai dengan
rencana perawatan dengan peralatan dan bahan piranti lepasan.
7. Pemasangan piranti lepasan selesai

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Panduan Pelayanan Poliklinik Orthodonti ini diharapkan bisa dijalankan

dalam proses pelayanan pasien di RSGM Gusti Hasan Aman. Seluruh
petugas terkait di RSGM Gusti Hasan Aman agar mampu melaksanakan
pelayanan dengan baik dan didokumentasikan pada Rekam Medis

Ditetapkan di Banjarmasin
Pada tanggal

DIREKTUR

TEGUH HADIANTO