Banjarmasin, 4 Juli 2022

Kepada
Yth. Direktur RSGM Gusti Hasan
Aman 
di – 
Banjarmasin

Dengan hormat,

Memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 bersama ini saya mengajukan permohonan Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis yang dimohonkan terlampir

bersama dengan surat ini. Sebagai pertimbangan terlampir fotokopi :

1. Surat Izin Praktek di RSGM Gusti Hasan Aman

2. Surat Tanda Registrasi

3. Sertifikat Kompetensi

4. Ijazah terakhir

5. Sertifikat penunjang lainnya

Demikian permohonan saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima

kasih.

      Hormat kami,

Dokter Gigi Yang Mengajukan

   drg. Amalia Aprinda