A.

Pemantauan Indikator Mutu Unit Jan-Mar RS PK U Muhammadiyah Bima

No Unit Indikator Pencapaian Standar
Jan Feb Mar
1 Gawat Darurat Emergency Respon 53,7% 55,7% 70,2% 100%
time ( Waktu Tanggap
pelayanan Gawat
Darurat ≤ 5 Menit)
Kematian Pasien di 1,56% 0,6% 0,8% <2,5%
IGD
2 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat 65,4 58,9 49,8 60 menit
jalan menit menit Menit
3 Rawat Inap Kepatuhan jam visite 74,6% 77,3% 77,7% 80%
dokter spesialis

Kejadian Reaksi 4,4% 3,19% 1,17% 2%

transfusi
.4 KBR Keterlambatan operasi 33.3% 16.7% 14.2% 0.5%
sectio caesarea
Kejadian tidak 8,69% 6,9% 4,5% 0,5%
dilakukan Inisiasi
Menyusui Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
5 Radiologi Pemeriksaan ulang 3,7% 3,06% 2,72% 0,5%
radiologi
6 Laboratorium Kerusakan sample 0,67% 0,37% 0,21% 0,5%
darah

Waktu Lapor hasil tes 78,9% 81,8% 75% 100%

kritis laboratorium < 30
menit
7 Rehabilitasi Pasien rehabilitasi 40,6% 39,2% 36,3% 0%
Medik medis yang drop out
8 NICU Ketidakmampuan 28,5% 20% 20% <20%
menangani BBLR
1500-2500gr
9 Farmasi Kepatuhan penggunaan - - - 80%
formularium nasional
Kesalahan penyerahan 3,01% 2,4% 2,7% 0%
perbekalan farmasi
10 Gizi Kesalahan diit pasien 0,18% 0% 0% 0%
11 Unit RM Ketidaklengkapan 9,4% 8,57% 8,82% 1%
catatan medis pasien
(KLPCM)
12 Unit Ketepatan jadwal 75% 81,2% 82,5% 100%
 sanitasi dan pengangkutan limbah
kesling padat
13 Ambulance Keterlambatan 22,85% 17,9% 12,5% 3%
pelayanan Ambulans di
Rumah Sakit
14 IPSRS Keterlambatan waktu 52,3% 47,05% 27,2% 5%
menangani kerusakan
alat
15 Unit Linen kejadian linen hilang 0% 0% 0% 0%
Laundry
16 Unit CSSD Kesalahan pada proses 1,79% 1,6% 1,15% 0%
packing dan labeling
alat steril

BAB IV
 ANALISIS DATA

A. Capaian indikator mutu area klinik bulan Januari-Maret 2019 dapat digambarkan dengan
grafik sebagai berikut:

a. Emergency Respon time ( Waktu Tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)

EMERGENCY RESPON TIME

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% waktu tanggap pelayanan

Gawat Darurat ≤ 5 menit
Do (D) 1. Monitoring dan evaluasi kepatuhan kehadiran tepat
waktu dokter umum
2. Pelatihan Gadar bagi tenaga kesehatan
3. Rekomendasi pada komite medik untuk menghindari
tugas overlapping dokter jaga, seperti menggantikan
visite DPJP saat bertugas di IGD dan peran ganda
sebagai dokter jaga ruangan.
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, waktu tanggap pelayanan Gawat
Darurat ≤ 5 menit 100%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi kepatuhan kehadiran tepat
waktu dokter umum
2. Evaluasi Hasil output

b. Kematian Pasien di IGD

 ANGKA KEMATIAN PASIEN IGD
3

2.5

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0,5% angka kematian pasien IGD

Do (D) 1. Sosialisasi ulang pelaksanaan Triase IGD
2. Pelatihan Gadar pasien IGD
3. Sosialisasi SPO rujukan pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, penurunan angka kematian sudah
mencapai target
Action (A) 1. Sosialisasi ulang pelaksanaan Triase IGD
2. Pelatihan Gadar pasien IGD
3. Sosialisasi SPO rujukan pasien

c. Waktu tunggu rawat jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

70

60

50

40

30

20

10

0
Jan Feb Mar
 Plan (P) Mengupayakan capaian < 60 menit waktu tunggu
pelayanan rawat jalan
Do (D) 1. Peningkatkan Penyedian berkas rawat jalan pasien
2. Sosialisasi regulasi mengenai waktu tunggu pasien
rawat jalan
3. Meningkatkan kedisiplinan petugas kesehatan
4. Meningkatkan koordinasi kerja antar staff (petugas
rekam medis, perawat poli klinik, dokter)
5. Meningkatkan kesadaran akan pentingnya penurunan
waktu tunggu terhadap tingkat kepuasaan pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir sudah tercapai penurunan waktu
tunggu pelayanan rawat jalan < 60menit
Action (A) 1. Pelatihan Staff klinis
2. Monitoring kinerja petugas kesehatan
3. Memonitoring ketepatan hadir dokter spesialis agar
sesuai dengan jam pelayanan poli klinik

d. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

KEPATUHAN JAM VISITE DPJP

81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 80% jam visite dokter spesialis

Do (D) Catatan khusus bagi RS swasta

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kepatuhan jam visite dokter spesialis
masih dibawah 80%
Action (A) Catatan khusus bagi RS swasta
e. Kejadian Reaksi transfuse

REAKSI KEJADIAN TRASFUSI

5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian < 2% angka kejadian reaksi

transfusi pada pasien rawat inap
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pemberian produk darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
memberikan produk darah
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kepatuhan jam visite dokter spesialis
masih dibawah 80%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pemberian produk darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
memberikan produk darah

f. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir

KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN IMD

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Jan Feb Mar
g. Pemeriksaan ulang radiologi

PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI

4

3.5

2.5

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar

h. Kerusakan sample darah

KERUSAKAN SAMPLE DARAH

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian < 0,5% kerusakan sample darah

Do (D) 1. Sosialisasi SPO pengambilan darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
pengambilan sample darah
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka kerusakan sample darah
mencapai standar < 0,5%
Action (A) 1. Sosialisasi berkala SPO pengambilan darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
pengambilan sample darah

i. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

 KETIDAKMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500-2500gr
30

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian < 20 ketidakmampuan menangani

BBLR 1500-2500gr
Do (D) 1. Sosialisasi SPO BBLR
2. Monitoring dan evaluasi penanganan pasien BBLR
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka
Action (A) 1. Sosialisasi SPO BBLR
2. Monitoring dan evaluasi penanganan pasien BBLR

j. Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium < 30 menit

WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM < 30MENIT

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium < 30 menit
 Do (D) 3. Sosialisasi SPO pelaporan hasil tes kritis pada perawat
di ruangan < 30 Menit
4. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
petugas laboratorium dan tenaga perawat dalam
pelaporan hasil tes kritis
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka kerusakan sample darah
mencapai standar < 0,5%
Action (A) 3. Sosialisasi SPO pelaporan hasil tes kritis pada perawat
di ruangan < 30 Menit
4. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
petugas laboratorium dan tenaga perawat dalam
pelaporan hasil tes kritis

k. Pasien rehabilitasi medis yang drop out

PASIEN REHABILITASI MEDIK YANG DROP OUT

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% pasien rehabilitasi medis yang

drop out
Do (D) 1. Peningkatan fasilitas dan SDM pelayanan fisioterapi
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan fisioterapi terutama
upaya edukasi pada pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka pasien rehabiltasi medis yang
drop out masih melebihi standar nasional%
Action (A) 1. Peningkatan fasilitas dan SDM pelayanan fisioterapi
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan fisioterapi terutama
upaya edukasi pada pasien

l. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

 KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI
3.5

2.5

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kesalahan penyerahan

perbekalan farmasi
Do (D) 1. Sosialisasi SPO penanganan kesalahan pemberian
perbekalan farmasi pada pasien
2. Membuat SPO kelengkapan penulisan resep untuk
mencegah prescribing error
3. Monitoring dan evaluasi pada staf farmasi untuk
mencegah transcribing error, dispending error dan
administration error
Study (S) Pada 3 bulan terakhir kesalahan penyerahan perbekalan
farmasi belum mencapai standar, yakni diatas 0%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO penanganan kesalahan pemberian
perbekalan farmasi pada pasien
2. Membuat SPO kelengkapan penulisan resep untuk
mencegah prescribing error
5. Monitoring dan evaluasi pada staf farmasi untuk
mencegah transcribing error, dispending error dan
administration error

m. Kesalahan diit pasien

 KESALAHAN DIIT PASIEN
0.2
0.18
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kesalahan pemberian diit

pasien
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pemberian makanan pada pasien rawat
inap
2. Monitoring kinerja staff gizi dalam pelabelan makanan
dan distribusi makanan rawat inap
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka insiden kesalahan pemberian
diit pasien sudah memenuhi standar.
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pemberian makanan pada pasien rawat
inap
2. Monitoring kinerja staff gizi dalam pelabelan makanan
dan distribusi makanan rawat inap

n. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

 KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIS PASIEN (KLPCM)
10
9
8
7
6

Axis Title 5
4
3
2
1
0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 1% angka ketidaklengkapan

catatan medis pasien
Do (D) 1. Sosialisasi berkala SPO pengisian rekam medis
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan dokter dan perawat
melakukan pengisian berkas rekam medis
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka insiden kesalahan pemberian
diit pasien sudah memenuhi standar.
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pengisian rekam medis
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan dokter dan perawat
melakukan pengisian berkas rekam medis

o. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat

KETEPATAN JADWAL PENGAKUTAN LIMBAH PADAT

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% Ketepatan jadwal

 pengakutan limbah padat
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pengangkutan sampah
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas cleaning
service melakukan pengakutan sampah sesuai jadwal
yang telah ditentukan
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, ketepatan jadwal pengakutan limbah
padat pada pasien operasi elektif Masih dibawah 100%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO secara berkala
2. Evaluasi hasil output

p. Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS DI RS

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian <3% Keterlambatan pelayanan

ambulans di RS
Do (D) 1. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
2. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
3. Monitoring dan evaluasi respon time pelayanan petugas
ambulan hadir < 15 menit
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
2. Monitoring dan evaluasi respon time pelayanan petugas
ambulan hadir < 15 menit

q. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

 KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT
60

50

40

30

20

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 5% Keterlambatan waktu

menangani kerusakan alat
Do (D) 1. Sosialisasi pemiliharaan dan perbaikan alat medis
2. Penambahan Staff IPRS
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan waktu menangani
kerusakan alat melebihi batas target < 5%
Action (A) 1. Sosialisasi pemiliharaan dan perbaikan alat medis
2. Penambahan Staff IPRS

r. kejadian linen hilang

KEJADIAN LINEN HILANG

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian <0% kejadian linen hilang

 Do (D) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
perencanaan linen, pelaksanaan linen dan pengelolaan
linen
2. Pelatihan staf unit laundry
3. Dibuat pengkodean linen yang lebih baik meliputi
nama rumah sakit,nama ruang, jenis linen, jenis bahan
linen
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
perencanaan linen, pelaksanaan linen dan pengelolaan
linen
2. Pelatihan staf unit laundry

s. Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril

KESALAHAN PADA PROSES PACKING DAN LABELING ALAT STERIL

2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian <0% kesalaham pada proses

packing dan labeling alat steril
Do (D) 1. Sosialisasi berkala SPO CSSD
2. Monitoring dan evaluasi proses packing dan labeling
alat steril di CSSD
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
Sosialisasi berkala SPO CSSD
2. Monitoring dan evaluasi proses packing dan labeling
alat steril di CSSD