DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

01
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.01

LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

TRIWULAN II ( APRIL-JUNI )TAHUN 2022

KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT TK-IV 01.07.01

JLN GUNUNG SIMANUK-MANUK Telp 081360207774
PEMATANGSIANTAR – SUMATERA UTARA
2022
I PENDAHULUAN

Kepala rumah sakit memprioritaskan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya
di seluruh rumah sakit ini. Di karenakan terdapat keterbatasan staf dan sumber
daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang
bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama Kepala Rumah Sakit adalah
menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini
meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan
aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan. Kepala Rumah Sakit berfokus
pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran
dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran
keselamatan pasien. Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis;
misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional. Sebagai contoh: suatu rumah sakit
menjadi pusat rujukan regional maka Direktur Rumah Sakit akan meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional
tersebut. Kepala Rumah Sakit dengan para pimpinan dan Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas
rumah sakit dengan memperhatikan beberapa hal :
a) Misi Rumah Sakit.
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan.
c) Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih satu dokter spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan
yang masih bervariasi atau belum terstandardisasi sehingga hasil pelayanan
juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya,
dan / atau identifikasi pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan
dengan perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut
akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi
investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk
 menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada
proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
Berdasar atas hal tersebut di atas, Kepala Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standardisasi
proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerial, dan penerapan sasaran keselamatan pasien.
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Semua unit pelayanan baik klinis dan
manajerial memilih indikator yang terkait dengan prioritas mereka. Di Rumah Sakit
TK IV 01.07.01 Pematangsiantar dapat diantisipasi kemungkinan indikator yang
serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan. Indikator mutu di unit pelayanan/ kerja
dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/ kerja. Panitia PMKP melakukan
koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut
sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik.
Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO, yaitu
effective, efficient, accessible, accepted (patientcentred), equity, and safe.
Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit, melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
berlaku di unitnya. Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah
sakit secara menyeluruh serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis
yang spesifik untuk unit pelayanan tersebut. Sebagai contoh, unit layanan dapat
berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki
komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi variasi dalam
suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi
yang sama. Selain itu, unit juga dapat terlibat dalam proyek automasi untuk
memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat memonitor serta memperbaiki
akurasi untuk pembayaran pasien.
Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil
praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien,
dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko
tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus
perbaikan praktik klinis melibatkan Komite Medis dan Kelompok Staf Medis terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan
evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator
indikator mutu sebagai berikut:
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan

II TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring
kinerja individu dan unit.
III ANALISA
1. UNIT GAWAT DARURAT
a. Kematian pasien < 8 jam di gawat darurat
0.2 0.19
0.18
0.18

0.16

0.14

0.12

0.1

0.08

0.06

0.04
0.02 0.02 0.02
0.02
0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Kematian pasien < 8 jam di gawat darurat belum mencapai

standart
PLANNING Mengupayakan pasien yang masuk < 8jam di IGD tidak mengalami
kematian
DO 1. Meningkatkan kualitas supervise oleh Karu IGD
2. Meningkatkan kompetensi teknis petugas dengan pelatihan
3. Melaksanakan asuhan pasien sesuai dengan SPO.
STUDY Berdasarkan laporan diatas terlihat grafik belum mencapai standart
karna keterlambatan keluarga pasien membawa pasien ke RS
ACTION Petugas IGD tetap mempertahakan pemberian pelayanan
semaksimal mungkin terhadap pasien.
b. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit
100

90 86 84
82
80

70

60

50

40

30

20

10 5 5 5

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit belum

mencapai standart
PLANNING Mengupayakan waktu tanggap pelayanan Gawat Darurat <5menit
mencapai target 100%.
DO Petugas IGD tidak tahu kedatangan pasien karna sedang
pelayanan akibat kekurang SDM
STUDY Berdasarkan laporan tidak tercapainya waktu tanggap pelayanan
gawat darurat di pengaruhi kekurangan personil/SDM
ACTION Membuat pengajuan penambahan personil IGD
Tetap melakukan sosialisasi Triase dan waktu tanggap pelayanan
gawat darurat
2. RAWAT JALAN
a. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
90
80 80 80
80
73
70

60

50 47

39
40

30

20

10

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit bulan Juni 2022 belum
mencapai standart
PLANNING 1. Melakukan penambahan personil baik di admisi maupun
rekam medik
2. Penambahan dokter organik bukan dikonsul ke luar
DO Hasil survey di dapatkan bahwa waktu tunggu rawat jalan masih
melebihi SPM yang ada yaitu < 60 menit
STUDY Berdasarkan hasil pengumpulan data di RS Tentara Tk IV 01.07.01
pelayanan masih belum optimal
ACTION Observasi , keluhan pasien
3. RAWAT INAP
a. Kepatuhan perawat terhadap komunikasi efektif dengan menggunakan SBAR dan
READ BACK
120

100 100 100

100

80
68

57
60 53

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Kepatuhan perawat terhadap komunikasi efektif dengan

menggunakan SBAR dan READ BACK pada triwulan II
menunjukan pengingkatan setiap bulannya
PLANNING Standart tercapai dan stabil
DO Tetap melakukan sosialisasi dan edukasi ke semua pemberi
pelayanan asuhan dengan berkoordinasi dengan Instaldik
STUDY Kepatuhan perawat terhadap komunikasi efektif dengan
menggunakan SBAR dan READ BACK mengalami peningkatan
meskipun belum mencapai standart
ACTION Melakukan observasi bagi seluruh pemberi pelayanan asuhan
b. Kepatuhan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di CPPT
dalam bentuk SOAP
120

100 100 100

100

80 76

65

60 53

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Kepatuhan perawat dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan di CPPT dalam bentuk SOAP pada triwulan II
menunjukan pengingkatan setiap bulannya
PLANNING Standart tercapai dan stabil
DO Tetap melakukan sosialisasi dan edukasi ke semua pemberi
pelayanan asuhan dengan berkoordinasi dengan Instaldik
STUDY Kepatuhan perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan di CPPT dalam bentuk SOAP mengalami
peningkatan meskipun belum mencapai standart
ACTION Melakukan observasi bagi seluruh pemberi pelayanan asuhan
4. UNIT KAMAR BEDAH
a. Penundaan Operasi Elektif
12
11.11

10

6
5 5 5

2 1.67 1.43

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Capaian penundaan operasi elektif setiap bulannya sudah sesuai

standart <5%
PLANNING Tidak terjadi peningkatan setiap bulannya terhadap penundaan
operasi elektif
DO Monitoring kepatuhan penundaan operasi elektif
STUDY Evaluasi
ACTION Mempertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi
b. Site Marking
120

100 100
99 100
98
100

80
66

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Capaian site marking setiap bulannya mengalami naik dan turun
PLANNING Tidak terjadi penurunan pada ketidakpatuhan site marking
DO Monitoring setiap kepatuhan site marking
STUDY Site marking telah dilakukan oleh DPJP dan melibatkan
pasien/keluarga
ACTION Mengingatkan DPJP untuk melakukan site marking
5. UNIT KEBIDANAN
a. Angka keterlambatan penyediaan darah < 60 menit
60

50 50 50
50

40

30

20

10

0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Angka keterlambatan penyedian darah < 60 menit pada bulan

April dan Juni tidak mencapai standart dikarenakan belum
tersediannya Bank Darah di RS , Pada bulan Mei tidak mencapai
standart
PLANNING Mengaktifkan kembali BDRS
DO Membuat pengajuan ke manajemen untuk mengaktifkan kembali
BDRS
STUDY Dengan di aktifkan kembali BDRS dapat membantu mempercepat
penyediaan darah
ACTION Masih tahap pengajuan dan belum terealisasi
6. HEMODIALISA
a. Jumlah kejadian clothing dializer
2
1.8
1.8

1.6

1.4

1.2

0.8

0.6

0.4 0.3

0.2
0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas jumlah kejadian clothing dializer di

ruangan HD belum maksimal karena masih ada di dializer yang
clothing pada pasien selama proses dialysis , tetapi triwulan
pertama grafik mengalami sedikit peningkatan dan bulan mei
sudah mengalami penurunan
PLANNING Mengumpayakan dializer dalam keadaan baik saat reuse ulang
DO Mengoptimalkan dializer agar dalam keadaan bagus pada saat
pencucian
STUDY 1. Mesin yang kurang baik pada saat permulaan hemodialysis
2. Kurang hangat dializer pada saat shooking
ACTION 1. Memantau mesin dan H2O2 pada saat dialysis terjadi dan
pada saat reuse ulang
2. Edukasi kembali ke keluarga dan pasien untuk menjaga
pola asupan makanan
b. Kepatuhan pasien HD terhadap Jadwal HD
101

100 100 100

100

99

98
98

97
97

96
96

95

94
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas jumlah kepatuhan pasien HD terhadap

jadwal HD belum tercapai sebab target yang dicapai 100% dan
masih ada pasien yang tidak patuh terhadap jadwal HD
PLANNING Dokter dan perawat HD kolaborasi dalam memberi asuhan
keperawatan dan edukasi dampak yang terjadi jika tidak patuh
terhadap jadwal HD
DO Memberi arahan kepada keluarga dan pasien akibat yang terjadi
ketidak hadiran pasien HD sehingga pasien patuh terhadap jadwal
HD
STUDY 1. Kurangnya pengetahuan pasien dampak tidak hadir cuci
darah
2. Kurangnya dukungan keluarga untuk pasien yang menjalani
cuci darah
ACTION Koordinasi kembali ke dokter untuk memberi arahan ke pasien
yang sering tidak patuh terhadap jadwal HD
7. FISIOTERAPI
a. Waktu Tunggu Unit Fisioterapi
60

50 50 50
50

40
33 34
32
30

20

10

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Dari grafik diatas tampak belum memenuhi standart

PLANNING Meningkatkan kepatuhan terhadap waktu tunggu pelayanan
fisioterapi
DO 1. Sosialisasi dan Edukasi petugas utk mematuhi SPO
2. Memberi Edukasi kepada Pasien dan pendamping
3. Melengkapi SDM dan Sarana alat penunjang Fisioterapi
STUDY Berdasarkan data diatas perlu dilaksanakan Edukasi dan
sosialisasi SPO, juga melengkapi SDM dan sarana agar capaian
Waktu tunggu unit fisioterapi terpenuhi.
ACTION Petugas fisioterapi tetap mempertahakan pemberian pelayanan
semaksimal mungkin terhadap pasien
8. ICU
a. Pemberian pelayanan unit intensif dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
120

100 100 100

100

80

60

40

20

0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Dari grafik diatas belum sama sekali mencapai standar

PLANNING Pemberi pelayanan di ICU adalah SDM yang Mahir dengan
memiliki sertifikat pelatihan ICU
DO Motivasi SDM di ICU utk mengikuti dan Meng Up Grade Pelatihan
pelatihan yg mendukung pelayanan ICU
STUDY Mengajukan permohonan untuk mengikuti pelatihan perawat mahir
ICU
ACTION Menunggu jadwal pelatihan perawat mahir ICU
9. RADIOLOGI
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
1870
1860
1860

1850

1840

1830

1820
1808 1809
1810
1800 1800 1800
1800

1790

1780

1770
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Dari grafik diatas tampak belum memenuhi standart

PLANNING Mengupayakan dam mempertahankan waktu tunggu hasil
pelayanan foto thorax 3 jam
DO 1. Petugas melaksanakan pemeriksaan foto thorax
2. Sosialisasi SPO
3. Koordinasi dengan dokter dan petugas radiologi
4. Data waktu tunggu hasil pelayanan di rekap ke dalam
sensus harian
5. Analisa dilakukan 3 bulan sekali
STUDY Berdasarkan data diatas perlu dilaksanakan Edukasi dan
sosialisasi SPO agar capaian Waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax terpenuhi.
ACTION Petugas radiologi tetap mempertahakan pemberian pelayanan
semaksimal mungkin terhadap pasien dan Kepala Instalasi
Radiologi melakukan monitoring
10. LABORATORIUM
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin
70

60 60 60
60

50

40
34 34
30
30

20

10

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin belum

mencapai standar
PLANNING Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin <
60 menit
DO Sosialisasi dan motivasi secara intensif kepada petugas
laboratorium
STUDY Kepala instalasi laboratorium bertanggung jawab terhadap waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin < 60 menit
ACTION Melakukan monitoring dan pemantauan rutin
 b. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia darah
140

120 120 120

120

100 93

80
70
62
60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia darah mencapai

standar
PLANNING Mengupayakan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia
darah tidak melebihi standar
DO 1. Meningkatkan kompetensi teknis petugas dengan pelatihan
2. Melaksanakan asuhan pasien sesuai dengan SPO.
STUDY Kepala instalasi laboratorium bertanggung jawab terhadap waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia darah < 120 menit
ACTION Melakukan monitoring dan pemantauan rutin
11. FARMASI
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
40
35
35
32
30 30 30
29
30

25

20

15

10

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Indikator mutu Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi memberikan

gambaran kualitas terhadap rata-rata waktu yang diperlukan mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
dengan standar minimal yang telah ditetapkan Kementrian
Kesehatan yaitu ≤ 30 menit. Berdasarkan grafik diatas, capaian
indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi belum memenuhi
standar yang telah ditetapkan pada bulan April dan Juni 2022. Hal
ini disebabkan oleh kurangnya sumber daya manusia (SDM) yang
tersedia di Apotek rawat jalan mengakibatkan proses pelayanan
kepada pasien menjadi kurang optimal karena banyaknya resep
sehingga petugas cenderung terburu-buru dalam melayani pasien.
Selain itu, kemampuan petugas dalam membaca resep dan
menulis etiket juga mempengaruhi kecepatan pelayanan resep.
PLANNING Meningkatkan capaian indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat
Jadi di Apotek rawat jalan yaitu ≤ 30 menit.
DO 1. Meningkatkan kemampuan pembacaan resep untuk masing-
masing petugas
2. Meningkatkan kecepatan penulisan etiket untuk masing-masing
petugas
3. Melakukan pengajuan penambahan SDM di Apotek rawat jalan
STUDY Capaian indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi di Apotek
rawat jalan belum memenuhi target pada bulan April dan Juni
2022.
ACTION 1. Meningkatkan kemampuan pembacaan resep untuk masing-
masing petugas
2. Meningkatkan kecepatan penulisan etiket untuk masing-masing
 petugas
3. Melakukan pengajuan penambahan SDM di Apotek rawat jalan

b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

66
65
65
64
64
63
63

62

61
60 60 60
60

59

58

57
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Indikator mutu Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

memberikan gambaran kualitas terhadap rata-rata waktu yang
diperlukan mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan dengan standar minimal yang telah
ditetapkan Kementrian Kesehatan yaitu ≤ 60 menit. Berdasarkan
grafik diatas, capaian indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat
Racikan belum memenuhi standar yang telah ditetapkan pada
bulan April – Juni 2022. Hal ini disebabkan oleh kurangnya sumber
daya manusia (SDM) yang tersedia di Apotek rawat jalan dan
banyaknya resep racikan mengakibatkan proses pelayanan
kepada pasien menjadi kurang optimal. Selain itu, kemampuan
petugas dalam meracik obat juga mempengaruhi kecepatan
pelayanan resep racikan, serta belum tersedianya petugas khusus
yang menangani resep racikan menyebabkan pelayanan resep
racikan menjadi semakin lama.

PLANNING Meningkatkan capaian indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat

Racikan di Apotek rawat jalan yaitu ≤ 60 menit.
DO 1. Meningkatkan kemampuan meracik obat untuk masing-masing
petugas
2. Melakukan penambahan petugas cadangan pada waktu-waktu
tertentu (jam padat)
3. Melakukan pengajuan penambahan SDM di Apotek rawat jalan
STUDY Capaian indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan di
Apotek rawat jalan belum memenuhi target pada bulan April – Juni
2022.
ACTION 1. Meningkatkan kemampuan meracik obat untuk masing-masing
petugas
2. Melakukan penambahan petugas cadangan pada waktu-waktu
tertentu (jam padat)
3. Melakukan pengajuan penambahan SDM di Apotek rawat jalan
12. REKAM MEDIK
a. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
60
53
51
49
50

40

30

20

10 10 10
10

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

PLANNING Meningkatkan waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan mencapai target
DO Berkoordinasi dengan staf penyedia dokumen rawat jalan agar
lebih cekatan, dan terutama Kepala Ruangan agar setiap dokumen
rawat jalan yang diruangan bisa segera dikembalikan ke Rekam
Medik
STUDY Berkoordinasi dengan staf penyedia dokumen rawat jalan agar
lebih cekatan
ACTION Perlunya meningkatkan keterampilan petugas agar respon nya
lebih cepat dalam penyiapan status rawat jalan
b. Angka kejadian rekam medik ganda
50 47
46
44
45

40

35

30

25

20

15

10

5
0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Angka kejadian rekam medik ganda

PLANNING Meminimalisir angka kejadian rekam medik ganda
DO Berkoordinasi dengan staff pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
agar lebih teliti dalam pembuatan nomor rekam medik pasien
STUDY Staff pendaftaran rawat jalan dan rawat inap dalam pembuatan
nomor rekam medik pasien semakin menurun
ACTION Perlunya ketelitian staf pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
dalam pembuatan nomor rekam Medik pasien
 c. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medik 2x24 jam setelah selesai
pelayanan

120

100 100 100

100

80

60
49 48 50

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Kelengkapan pengisian dokumen rekam medik 2x24 jam setelah

selesai pelayanan
PLANNING Meningkatkan kelengkapan pengisian dokumen rekam medik 2x24
jam setelah selesai pelayanan mencapai target
DO Berkoordinasi dengan Kepala Ruangan untuk menginfokan agar
dokter rutin mengisi dokumen rekam medik setiap visite
STUDY Staf medis dan Keperawatan memahami dan melaksanakan
pengisian sesuai SPO
ACTION Perlunya diskusi dan sosialisasi ulang mengenai pengisian
dokumen rekam medik
13. KESLING
a. Limbah B3
120

100 100 100

100

83
80 75 75

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas menunjukkan bahwa angka pemilahan

limbah b3 untuk triwulan pertama grafik mengalami sedikit
peningkatan di bulan april dan mei sudah mengalami penurunan
PLANNING Masih mengalami peningkatan angka untuk pemilahan sampah
limbah b3
DO 1. Melakukan pengecekan kembali keruang-ruangan untuk
pemilahan sampah infeksiud dan non infeksius
2. Membuat catatan tersendiri untuk ruangan yang tidak
temmmpat untuk pemilahan sampah infeksius dan non
infeksius
STUDY Masih belum bisa membedakan tempat sampah infeksius dan non
infeksius
ACTION Edukasi kembali kepada perawat tentang pemilahan sampah
infeksius dan non infeksius disetiap ruang
 b. Pengelolaan Limbah Cair
120

100 100 100

100

83
80
67 66

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas menunjukan bahwa angka penilaian

ambang batas limbah cair untuk triwulan pertama mengalami
penurunan dibulan mei mngalami peningkatan
PLANNING Masih ditemukan hasil pemeriksaan limbah cair tidak memenuhi
nilai ambang batas
DO 1. Melakukan pengecekan kembali ke IPAL Rumkit
2. Penambahan obat dan bakteri yang dimasukkan kedalam
IPAL
STUDY Kurangnya obat dan bakteri yang dimasukkan ke dalam IPAL
ACTION Berkordinasi kembali kepada pihak ke-2 yang memelihara IPAL
14. CODER BPJS
a. Kelengkapan dokumen pendukung penagihan rawat inap
120

100 100 100

100 92 92
82
80

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar di atas menunjukan bahwa kelengkapan

dokumen pendukung tagihan rawat inap yang lengkap untuk
triwulan II menunjukan grafik penurunan di bulan Juni 2022 dan
mengalami peningkatan di bulan April-Mei 2022
PLANNING Meminimalisir angka ketidak lengkapan dokumen tagihan rawat
inap ke ruangan rawat inap secara rutin setiap bulan dalam
meningkatkan kepatuhan kelengkapan berkas/dokumen
pendukung tagihan klaim
DO 1. Memberikan sosialisasi dan edukasi tentang pentingnya
melengkapi berkas/dokumen tagihan kepada petugas
administrasi rawat inap di ruangan
2. Membuat dan membagikan daftar/list dokumen/berkas
yang harus disiapkan dan dilengkapi oleh petugas
administrasi ruangan rawat inap
3. Mengecek dan mengevaluasi kelengkapan
berkas/dokumen tagihan secara teliti sebelum berkas
tagihan ditagihan ke koder JKN
STUDY 1. Ketidak pedulian dan kurang pemahan petugas administrasi
rawat inap dalam melengkapi berkas tagihannya
 2. Berkas tagihan pendukung hasil pemeriksaaan penunjang
masih banyak yang dibawa pulang oleh keluarga pasien
3. Berkas tagihan klaim belum lengkap sudah di setorkan ke
koder JKN
4. DPJP tidak segera menyelesaikan laporan operasi/tindakan
dan pengisian resume medis pasien
ACTION 1. Membuat SOP dan surat edaran keruangan rawat inap
dalam kelengkapan berkas tagihan klaim JKN
2. Memberikan edukasi dan sosialisasi tentang teknik
meminimaliasir tagihan klaim pending dan tidak layak
caranya adalah melengkapi berkas/dokumen tagihan klaim
JKN

b. Kelengkapan dokumen pendukung penagihan rawat jalan

100.5
100 100 100
100

99.5

99

98.5
98 98
98

97.5
97
97

96.5

96

95.5
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar di atas menunjukan bahwa kelengkapan

dokumen pendukung tagihan rawat jalan yang lengkap untuk
triwulan II menunjukan grafik penurunan di bulan Mei 2022 dan
mengalami peningkatan di bulan April dan Juni 2022
PLANNING Meminimalisir angka ketidak lengkapan dokumen tagihan rawat
jalan ke poliklinik secara rutin setiap bulan dalam meningkatkan
kepatuhan kelengkapan berkas/dokumen pendukung tagihan klaim
DO 1. Memberikan sosialisasi dan edukasi tentang pentingnya
melengkapi berkas/dokumen tagihan kepada perawat
pelaksana poliklinik spesialis
2. Membuat dan membagikan daftar/list dokumen/berkas
yang harus disiapkan dan dilengkapi oleh perawat
pelaksana poliklinik spesialis
3. Mengecek dan mengevaluasi kelengkapan
berkas/dokumen tagihan secara teliti sebelum berkas
tagihan ditagihan ke koder JKN
STUDY 1. Ketidak pedulian dan kurang pemahan petugas poliklinik
spesialis dalam melengkapi berkas tagihannya
2. Berkas tagihan pendukung hasil pemeriksaaan penunjang
masih banyak yang dibawa pulang oleh keluarga pasien
3. Berkas tagihan klaim belum lengkap sudah di setorkan ke
koder JKN
4. DPJP tidak segera menyelesaikan laporan operasi/tindakan
dan pengisian resume medis pasien
ACTION 1. Membuat SOP dan surat edaran keruangan rawat inap
dalam kelengkapan berkas tagihan klaim JKN
2. Memberikan edukasi dan sosialisasi tentang teknik
meminimaliasir tagihan klaim pending dan tidak layak
caranya adalah melengkapi berkas/dokumen tagihan klaim
JKN
15. TUUD
a. Kecepatan Waktu Surat Menyurat
120

100 100 100

100 93
83
80

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan Gambar diatas menunjukkan bahwa presentasi

dalam kecepatan waktu surat menyurat mengalami kenaikan yang
signifikan dari awal april sampai akhir Juni.
PLANNING Tidak Terjadi Penurunan angka kecepatan dalam proses waktu
surat menyurat sehingga
DO 1. Melakukan Pengecekan berkala setiap surat yang masuk dan
keluar
2. Membuat catatan tersendiri setiap surat masuk dan keluar
beserta dengan waktu/jam nya
3. Mengingatkan staf dan ajudan untuk selalu memonitor setiap
surat yang masuk dan keluar
STUDY 1. Kurangnya ketepatan staf dan ajudan dalam mengingatkan
atasan setiap surat dan yang masuk dan keluar
2. Kesibukan atasan dalam melakukan visite dengan pasien dan
Tugas tambahan, Dinas Luar yang berhubungan dengan tugas-
tugas Satuan Rumah Sakit.Tk IV 01.07.01 Pematangsiantar
ACTION Mengedukasi kembali kepada staf dan ajudan agar selalu
mengingatkan Atasan/Pimpinan untuk menindaklanjuti surat yang
 masuk dan keluar agar segera di proses.

16. GIZI
a. Ketepatan Pemberian Diet Pasien Rawat Inap
100.5

100 100 100

100

99.5

99

98.5

98 98 98
98

97.5

97
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas menunjukan bahwa angka Ketepatan

Pemberian Diet pasien Triwulan II mengalami grafik yang sama di
awal bulan april dan diakhir bulan juni
PLANNING Tidak terjadi peningkatan angka ketepatan dalam pemberian diet
pasien secara terus menerus dalam melakukan asuhan gizi
DO 1. Membuat jadwal untuk melakukan pengisian SOAP untuk
setiap hari nya di ruangan
2. Memantau bagian pengolahan makanan dalam penyajian
makanan sebelum mendistribusikan makanan
STUDY 1. Kurangnya SDM Unit Gizi di rumah sakit sehingga
menyebabkan tidak ada waktu dalam melakukan pengisian
SOAP di tiap ruangan
2. Mengikuti pelatihan NCP (Nutrition Care Process) agar
ahli gizi lebih terlatih dalam pemberian diet ke pasien
ACTION 1. Melakukan pengajuan penambahan SDM Unit Gizi
2. Edukasi kembali bagian pengolahan makanan agar lebih
memahami lagi mengenai menu diet pasien sebelum
 didistribusikan
3. engajukan pelatihan NCP (Nutrition Care Process)

b. Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pada Pasien

100.5

100 100 100

100

99.5

99 99
99

98.5

98
98

97.5

97
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas menunjukan bahwa angka ketepatan

waktu pemberian makan pada pasien mengalami grafik
peningkatan di awal april dan diakhir juni mengalami penurunan
PLANNING Tidak terjadi peningkatan angka ketepatan waktu pemberian
makan pada pasien secara terus menerus setiap hari
DO Memantau bagian pramusaji agar lebih tepat waktu dalam
melakukan pemberian makan pada pasien
STUDY kurangnya kedisiplinan dan ketidakpedulian pramusaji dalam
ketepatan waktu pemberian makan pada pasien

ACTION Edukasi kembali bagian pramusaji agar lebih tepat waktu dalam
pemberian makan pasien
17. LAUNDRY
a. Kejadian linen hilang
0.08
0.07
0.07

0.06

0.05

0.04
0.03 0.03
0.03

0.02

0.01
0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan analisa menunjukan bahwa kejadian linen hilang

bulan juni mengalami penurunan
PLANNING Tidak terjadi peningkatan angka kejadian linen hilang
DO 1. melakukan pengecekan stok linen di setiap ruangan
2. membuat catatan stok linen di setiap ruangan
STUDY Tidak ada penanggung jawab khusus linen di ruangan
ACTION Mengadakan penanggung jawab linen di ruangan
18. KAMAR JENAZAH
a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
160 150
140
140 132
120 120 120
120

100

80

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan analisa menunjukan bahwa waktu tanggap pelayanan

pemulasaran jenazah belum mencapai standart
PLANNING Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ingin mencapai
standart dan tetap stabil
DO Melakukan evaluasi terhadap waktu tanggap pelayanan
pemulasaran jenazah
STUDY Kurangnya pemahaman dalam prosedur pelayanan pemulasaran
jenazah
ACTION Melakukan observasi kepada petugas kamar jenazah
19. CSSD
a. Kesalahan Pada Proses Peacking dan Lebing Alat Steril
1.4

1.2 1.16

0.8

0.6

0.37
0.4

0.2

0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan grafik di atas menunjukan bahwa kesalahan peacking

dan labeling pada bulan April masih mengalami peningkatan
namun pada bulan berikutnya sudah mengalami penurunan dan
cenderung memenuhi standart
PLANNING Memastikan tidak akan terjadi lagi peningkatan kesalahan dalam
proses peacking dan labeling
DO Tetap melakukan pengecekan berkala pada alat yang telah di
peacking dan di labeling
STUDY Meningkatkan ketelitian petugas SCCD dalam melakukan proses
peacking dan labeling
ACTION Tetap mengedukasi dan mengingatkan petugas CSSD untuk selalu
teliti dan tetap melakukan pengecekan berkala
20. KOMITE KEPERAWATAN
a. Angka STR yang kadaluarsa
1.4

1.21
1.2

0.8

0.6

0.4

0.2 0.16

0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas menunjukan bahwa angka STR yang

kadaluarsa untuk triwulan II mengalami grafik peningkatan di awal
April dan diakhir Juni mengalami peningkatan juga
PLANNING Tidak terjadi peningkatan angka STR perawat dan bidan yang
kadaluarsa sevara terus menerus dalam kepatuhan untuk
memberikan pelayanan kesehatan san unbtuk meningkatankan
mutu dalam pelayanan kesehatan kepada masyarakat
DO 1. Melakukan pengecekan berkas STR perawat dan bidan
setiap bulan yang ada di map kepegawaian
2. Membuat catatan tersendiri bagi komite keperawatan
mengenai STR perawat dan bidan yang mendekati
kadaluarsa
3. Mengingat perawat dan bidan untuk mengurus STR yang
mau mendekati kadaluarsa
STUDY 1. Ketidak pedulian perawat dan bidan dalam memeriksa masa
berlaku STR
2. Tidak cukup dana untuk mengikuti seminar agar
mendapatkan sertifikat yang ber SKP
3. Berkas atau SKP belum mencukupi
 4. Kesibukan dan keletihan perawat dan bidan dinas pagi
hingga malam sehingga tidak bisa mengikuti seminar online
maupun offline
ACTION 1. Edukasi kembali kepada perawat dan bidan untuk peduli8
mengecek kembali masa berlaku STR
2. Mengingatkan perawat dan bidan yang STR nya sudah
mendekati kadaluarsa agar menyiapkan berkas terkait
dalam pengurusan STR
3. Memberi punishment (hukuman) kepada perawat dan bidan
atas kebijakan Karumkit bahwasannya perawat dan bidan
(TKS) diberikan surat skorsing , dan perawat dan bidan
(PNS) dipindahkan ke bagian non medis atau yang tidak
melayani pasien
21. KOMITE MEDIK
a. Angka Ketepatan Waktu Rekredensial Dokter
120

100 100 100

100

80

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas menunjukkan bahwa angka ketepatan

waktu rekredensial dokter mengalami stabilitas yang baik di april
sampai juni
PLANNING Terjadi kestabilitas angka ketepatan waktu rekredensial dokter
secara terus menerus sehingga dapat memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarkat
DO 1. Melakukan pengecekan berkas kewenangan klinis untuk
mengetahui masa berlakunya
2. Membuat catatan tersendiri tentang masa berlakunya
kewenangan klinis agar rekredensial tetap stabil
3. Menentukan jadwal bersama dokter yang mau di
rekredensial agar menyeasuaikan jadwal
4. Mengingatkan kembali dokter yang mau di rekredensial
untuk di rekrediansialin
STUDY 1. Kepedulian komite medik dalam memeriksa masa berlaku
kewenangan klinis
2. Komunikasi yang baik antara komite medik dengan dokter
ACTION 1. Administrasi komite medik melakukan pengecekan berkas
terhadap masa berlakunya kewenangan klinis
 2. Mengingatkan dokter yang sudah mendekati masa berlaku
agar menjadwalkan rekredensial
3. Melakukan rekredensial yang telah dijadwalkan

22. SIMRS
a. Waktu tunggu pemeliharaan perangkat teknologi informasi
120

100 100 100

100

80

60
60
50

40 33

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Waktu tunggu pemeliharaan perangkat teknologi informasi grafik

belum stabil dan tidak mencapai standart
PLANNING Mengupayakan capaian target untuk waktu tunggu pemeliharaan
perangkat teknologi informasi menjadi 100%
DO Sosialisasi waktu tunggu pemeliharaan perangkat teknologi
informasi di tiap unit/bagian
STUDY Dibulan Juni hasil capain jauh dari standart
ACTION Melakukan control waktu tunggu pemeliharaan perangkat teknologi
informasi
23. PERINATOLOGI
a. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
120

100
100

80 80 80
80

60
50

40

20

0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN
ANALISA Kemampuan menangani BBLR 1500-2500gr bulan April
tertangani , bulan Mei tertangani 50% karena bayi asfiksia berat
dan alat CPAP sedang rusak , bulan Juni tidak ada BBLR
PLANNING Segera pengajuan perbaikan CPAP
DO SDM harus merawat dan memelihara alat
STUDY Perlu dilakukan simulasi ulang perawatan BBLRS dengan
penyakit lainnya
ACTION Menindaklanjutin perbaikan CPAP
24. ADMISI
a. Kesalahan penginputan identitas pasien rawat jalan
3
2.62

2.5 2.4

2.08
2

1.5

0.5

0 0 0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Berdasarkan gambar diatas menunjukan bahwa angka

kesalahan penginputan identitas pasien untuk triwulan II
mengalami grafik kenaikan di awal April dan diakhir Juni
mengalami peningkatan
PLANNING Tidak terjadi peningkatan angka kesalahan penginputan
identitas pasien khususnya pada rawat jalan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rawat jalan kepada masyarakat
DO 1. Saling mengingatkan kepada admisi rawat jalan ketika
mendaftarkan pasien agar tidak terjadi kesalahan dalam
penginputan identitas pasien
2. Setelah selesai jam pendaftaran admisi briefing kembali
tentang kendala ataupun mendiskusikan hal atau kasus
yang belum dipahami
STUDY 1. Tidak cukup pengetahuan dalam hal pendaftaran pasien
rawat jalan
2. Kurangnya dalam hal ketelitian dalam pendaftaran
sehingga kesalahan dalam identifikasi pasien masih
terjadi
 3. Adanya komposisi anggota admisi yang baru, dimana
anggota baru tersebut masih harus banyak belajar hal
khususnya dalam hal pendaftaran
ACTION 1. Edukasi kembali kepada admisi rawat jalan untuk lebih
teliti dalam hal pendaftaran agar kesalahan identifikasi
pasien bisa dihindari
2. Mengingatkan ataupun sharing apabila ada surat edaran
ataupun peraturan terbaru perihal pendaftaran rawat
jalan
3. Selalu cek ulang data pasien rawat jalan sebelum
memfinalisasi akhir (sebelum cetak SEP) agar tidak
terjadi kesalahan dalam penginputan identitas pasien
25. AMBULANCE
a. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dan mobil jenazah di rumah sakit
120

100 100 100

100

81
80 73 73

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dan mobil jenazah

di rumah sakit belum mencapai standart
PLANNING Kecepatan memberi pelayanan ambulance dan mobil jenazah
ingin mencapai standart
DO Unit ambulance harus cepat dalam pemberian respon terhadap
kecepatan pelayanan ambulance dan mobil jenazah
STUDY Mematuhi prosedur yang ada di unit ambulance
ACTION Melakukan observasi dan edukasi
26. INSTALDIK
a. Persentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam/orang per
tahun
120

100 100 100

100

80 75 75 75

60

40

20

0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Persentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20

jam/orang per tahun belum mencapai standart
PLANNING Persentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20
jam/orang per tahun ingin mencapai standart dan stabil
DO Pelatihan masih dalam tahap pengajuan dan masih proses
STUDY Melakukan evaluasi terhadap perkembangan pelatihan-pelatihan
terbaru
ACTION Melakukan observasi dan edukasi ke setiap unit yang akan
diajukan pelatihan
27. KOMITE PPI
a. Jumlah IDO rumah Sakit
2 1.9

1.8

1.6

1.4
1.2
1.2

0.8

0.6 0.5 0.5 0.5

0.4

0.2
0
0
APR MAY JUN

STANDART CAPAIAN

ANALISA Jumlah IDO di rumah sakit pada bulan April-Juni 2022 belum
mencapai standart
PLANNING Tetap mempertahankan agar tidak terjadi IDO
DO 1. Melaksanakan SPO Sesuai Prosedur
2. Edukasi Pasien Post Operasi
STUDY 1. Pasien diajarkan agar rajin melakukan mobilisasi.
2. Perawat senantiasa memberi edukasi kepada pasien
3. Personal Hygiene tetap dilaksanakan/diajarkan kepada
pasien
4. Beri Asupan Gizi yang dicukupi
ACTION 1. Mensosialisasikan Bundles IDO
2. Pengadaan set rawat luka sesuai kebutuhan.
3. Mengedukasi pentingnya kebersihan tangan pada
petugas di ruangan
4. Mengedukasi petugas tentang pentingnya penggunaan
APD Waktu dan cara pakai
5. Edukasi pemberian anti biotik yang rasional.
6. Edukasi pasien post operasi tentang personal
 Hygiene,dampak kekurangan gizi
7. Mengajukan pemeriksaan Kultur Pus

IV PENUTUP
a. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di Rumah Sakit TK IV 01.07.01 saat ini
sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/Kepala Rumah Sakit.
Seluruh staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik.
Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika
kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.
Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu tentang upaya
peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

b. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu sebagai upaya sosialisasi
seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu maupun
seluruh
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami
upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit TK IV 01.07.01
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public
5. Mengadakan pertemuan/forum mutu dengan komite/Komite Mutu dari Rumah
Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi
tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
Rumah Sakit TK IV 01.07.01

Pematangsiantar, 6 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala Rumkit Tk IV 01.07.01 Ketua Komite PMKP
dr. Adi Sumanta Sembiring G, M Ked (PD), Sp. PD drg. Threicy Annisa A.S
Mayor CKM NRP 11040008960779