Unit

: Bangsal rawat inap ..

Berlaku

: Januari 2012-Desember 2013

PROGRAM KERJA

A. PENDAHULUAN
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Pada waktu dokter dan perawat
menilai kebutuhan pasien dan upayanya mengurangi risiko. Bab ini dapat membantu untuk
melakukan perbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga
bagi para manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan
sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih rasional dan
risiko fisik dikurangi.
Program ini menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan
proses klinik serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan jelas agar
tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan
klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari
individual lainnya. Juga pendekatan ini memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan
manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan manajemen
mutu dari organisasi dengan kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari sebuah
organisasi, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang
terkait dengan variasi-variasi dari proses. Jadi, kerangka yang disajikan disini dapat diserasikan
dengan berbagai bentuk program terstruktur. Kerangka ini juga dapat memuat program
monitoring tradisional seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya.

LATAR BELAKANG
Data dasar yang dibutuhkan:
1. Data penyakit dalam 1 tahun terakhir
2. Data rujukan
3. Data inos
4. Data sentinel
5. Data ktd
6. Data knc
7. Data keluhan pasien
8. Data bor
9. Data los
10. Data laporan harian
11. Data laoran bulanan
12. Data pasien pulang aps
13. Data pasien pulang norma// sembuh
14. Data hasil audit
15. Hasil pencapaian sasaran mutu sebelumnya
16. Data sarpras
C. TUJUAN
a. Tujuan Umum
B.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

b. Tujuan Khusus
1. Menaikan cakupan pencapaian Indikator Area Klinis
2. Menaikan cakupan indikator Area Manajerial
3. Menetapkan sasaran keselamatan pasien,
4. Menurunkan kejadian Sentinel,
5. Menurunkan KTD
6. menurunkan KNC,
7. menurunkan Clinical Risk Manajemen

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Program penyelesaian Indikator Area Klinis

No Sasaran mutu
1

Kegiatan pokok

Jumlah
penderitaPeningkatan
dekubitus menurun 0%pasien

Rincian Kegiatan

keselamatan 1. Rapat bangsal untuk

menentukan langkah kegiatan
2. Melakukan mobilisasi setiap 1
jam utk pendertita bed rest total

Rencana Biaya
waktu
(Rp)
25.000
x
10Awal januari 2013
kali=250.000
-

3. Melakukan pijat dengan

menggunakan balsem pada area
tertekan dan sekitarnya
4. dll
5.
6.
7.
8.
9.
Peningkatan kualitas sdm 10. melakukan review/ pelatihan

6 x 1 jt

Januari-

pebruari

kembali prosedur perawatan

bedrest 6 orang
11. mengusulkan pelatihan perawatan
dekubitus untuk 6 perawat
pelaksana
12. mengikuti kegiatan seminar
perawatan dekubitus
Peningkatan jumlah dan 13.
kualitas alat perawatan
luka dan prosedur
14.

melakukan review kembali

prosedur perawatan alat
perawatan luka
melakukan review kembali
prosedur perawatan bedrest

15. melakukan monitoring setiap

pasien bedrest
16. melakukan monitoring
pencapaian saasaran mutu setiap
bulan
17. mengadakan rapat koordinasi
setiap minggu dan setiap bulan
sekali
3

Jumlah penderita tirah Peningkatan

baring total menurun pasien
mencapai 0%

keselamatan

2013

Total

2. Menetapkan Area Manajerial

3. Menetapkan sasaran keselamatan pasien,
No
1

Sasaran mutu
Ketepatan
identifikasi pasien
100%

Kegiatan pokok

Rincian Kegiatan
1. Rapat bangsal, membahas proses
identifikasi pasien
2. Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
3. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah.
4. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur.
6. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.
7. Melakukan monitoring setiap bulan
8. Rapat bangsal, koordinasi pencapaian
sasaran mutu

Rencana Biaya
(Rp)

waktu

Peningkatan
komunikasi yang
efektif 100%

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang

melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah
atau
hasil
pemeriksaan
dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan
verifikasi
keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon
secara konsisten.

Peningkatan
keamanan obat yang
perlu diwaspadai
100%

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

agar
memuat
proses
identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang kurang hati-hati
di area tersebut sesuai kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada
unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).

Kepastian tepatlokasi 100%

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang

jelas dan dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di
dalam proses penandaan.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist
atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat,
dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat prosedur sebelum insisi/time-out
tepat
sebelum
dimulainya
suatu
prosedur/tindakan pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung proses yang seragam
untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur
medis
dan
dental
yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.

tepat-prosedur 100%
tepat-pasien operasi
100%
Total

4.
5.
6.
7.
E.

Menurunkan kejadian Sentinel,

Menurunkan KTD
menurunkan KNC,
menurunkan Clinical Risk Manajemen

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dilakukan sesuai standart prosedur operasional (SPO)

SASARAN

F.

1. Sasaran Indikator Area Klinis

no
1
2

Data dasar
Sasaran mutu
Januari-Desember 2014
Desember 2015
Jumlah dekubitus 5 % Jumlah penderita dekubitus menurun mencapai 0%
Jumlah penderita tirah Jumlah penderita tirah baring total menurun
baring total 8%

Jumlah infeksi jarum

infuse 4%

4
5
6

Jumlah kejadian infeksi karena jarum infuse menurun

Target
0%
0%
0%

Jumlah penyulit/infeksi transfusi darah

Jumlah pemasangan transfusi darah

2. Menetapkan Area Manajerial

no
1
2

Data dasar
Sasaran mutu
Januari-Desember 2012
Desember 2013
Bor 70%
Bor meningkat
Rujukan pasien ke RS Rujukan pasien ke rs lain menurun
lain 15%
Kepuasan pasien 70% Kepuasan pasien meningkat

3
4
5
6

Target
90%
10%
95%

3. Menetapkan sasaran keselamatan pasien,

no
1
2
3
4
5
5
5
5

Data dasar
Januari-Desember 2012

Sasaran mutu
Desember 2013
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat-lokasi
tepat-prosedur
tepat-pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh

Target

4. Menurunkan kejadian Sentinel,

no
1

Data dasar
Sasaran mutu
Januari-Desember 2012
Desember 2013
Kematian akibat cedera Menurunkan kejadian kematian akibat cedera
mencapai 1%
Kejadian cedera tetap Menurunkan kejadian cedera tetap
mencapai 1%

Target
0%
0%

3
4
5. Menurunkan KTD
no
1

Data dasar
Sasaran mutu
Januari-Desember 2012
Desember 2013
Kejadian cedera ringan Menurunkan kejadian cedera
mencapai 1 %

Target
0%

2
3
4
6. menurunkan KNC,
no
1

Data dasar
Sasaran mutu
Januari-Desember 2012
Desember 2013
Kejadian pasien jatuh Pengurangan risiko pasien jatuh dari bed
mencapai 1 %

2
3
7. menurunkan Clinical Risk Manajemen

Target
O%

G. JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan adalah sebagai berikut

No

Kegiatan

2013
bln ke
1

H. EVALUASI DAN PELAPORAN KEGIATAN

Kebijakan sistem evaluasi dan pelaporan meliputi :

1. Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit meliputi unit rawat inap,
rawat jalan dan komite TPKRS yang dilakukan laporan harian, bulanan, dan
tahunan.
2. Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan
3.

4.

5.

6.
7.
8.

9.

I.

rekomendasi dan solusi dari TKPRS.

Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak.
Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling
lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1
Peraturan ini.
TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden
yang dilaporkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatannya kepada
kepala rumah sakit.
Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 2
Peraturan ini.
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan
memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) secara nasional.
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Gombong, Januari 2012

Pengelola Program
Kepala Instalasi