BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dalam upaya untuk mengurangi risiko dan menjamin kualitas pelayanan, maka
Rumah Sakit Pratama Kubu Karangasem merencanakan dan melaksanakan Program
Mutu dan Keselamatan Pasien. Program ini dilaksanakan secara terus menerus dan
berkesinambungan dalam merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan
meningkatkan proses klinis serta manajerial dalam sebuah kerangka kerja yang sistematis
dan terstruktur dan di supervisi oleh Komite PMKP RS Pratama Kubu Karangasem.
Mutu merupakan suatu elemen dalam memenuhi / melampaui harapan dari
pelanggan yang selalu berubah / dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa,
manusia, proses dan lingkungan akan tetapi mutu itu dapat ditingkatkan sesuai dengan
harapan pelanggan. Oleh karena itu mutu harus direncanakan dan dipahami sebelum
dilakukan pengelolaan secara sistematik dari mengukur, menilai dan melakukan
perbaikan jika tujuan belum tercapai untuk kemudian dilakukan pengukuran ulang
terhadap pencapaian mutu.
Pengelolaan manajemen mutu secara sistematik diperlukan dalam melaksanakan
kegiatan terkait dengan pemantauan/pengukuran mutu tersebut. Data yang sudah
dikumpulkan dianalisis bila perlu dilakukan validasi / keakuratan data sebelum data
tersebut dituangkan kedalam laporan dan dilaporkan ke Direktur RS Pratama Kubu
Karangasem. Isi dari Program PMKP secara umum dari kegiatan PMKP diidentifikasi
kemudian dibuatkan rencana kegiatan dan dilakukan pencatatan serta dilaporkan ke
pimpinan dan pemilik rumah sakit lalu kembali dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkesinambungan sehingga keberhasilan yang sudah dicapai dapat dipertahankan dan
ditingkatkan lagi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Pratama Kubu Karangasem.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Instalasi Farmasi RS Pratama Kubu
Karangasem melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan.
b. Dapat dijadikan acuan dalam upaya peningkatan mutu ke depannya agar lebih
spesifik dan terarah.
c. Didapatkannya rekomendasi dari koordinator unit mengenai program mutu
pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di unit CSSD RS Pratama Kubu
Karangasem.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU INSTALASI CSSD
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU KARANGASEM
BULAN JANUARI-MARET 2022

A. Kegiatan Pokok
Seperti yang telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu unit CSSD
Triwulan I Tahun 2022 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari – Maret 2022.
Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam
2. Kepatuhan staf CSSD dalam penggunaan APD di area dekontaminasi
3. Presentase petugas CSSD yang telah mengikuti pelatihan
B. Kegiatan yang Dilakukan
1. Melakukan pemilihan indikator mutu prioritas di unit CSSD.
2. Melakukan pengumpulan laporan bulanan indikator mutu prioritas di unit CSSD.
3. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu unit CSSD.
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu unit CSSD.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu unit CSSD
6. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan Indikator Mutu unit CSSD dilakukan oleh petugas pengumpul data,
kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data.
Hasil analisa data tersebut kemudian dilaporkan ke Kepala Unit Penjamin Mutu.
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan
dikumpulkan oleh kepala instalasi dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program
dengan teknik PDSA (Plan Do Study Action) untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap instalasi
kerja dan ditembuskan ke Komite PMKP setiap 3 bulan selambat-lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis yang kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan.
D. PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MUTU
Pelaksanaan penetapan prioritas mutu bertujuan untuk menentukan area prioritas
mutu yang akan dievaluasi dan diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan setelah
dilaksanakan monitoring berupa pengumpulan data harian, bulanan atau data 3 bulanan
ditentukan dengan metode high cost, high volume, high risk dan problem prone seperti
pada table-tabel berikut :
Table 2.1
Pemilihan Indikator Prioritas Mutu Klinis unit CSSD
No Masalah HR HC HV PP Total Prioritas

1. Waktu tunggu pelayanan 4 2 2 2 10 2

sterilisasi steam
2. Kepatuhan staf CSSD dalam 4 3 2 3 12 1
penggunaan APD di area
dekontaminasi
3. Presentase petugas CSSD yang 3 2 2 1 8 3
telah mengikuti pelatihan

Keterangan : Skor
HR : High Risk 4= Paling Tinggi
HV : High Volume 3=Tinggi
HC : High Cost 2=Kurang Tinggi
PP : Problem Prone 1=Rendah
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. HASIL MONITORING
Pada pelaksanaannya kegiatan monitoring indikator mutu dapat dilakukan dengan baik
dengan hasil monitoring seperti tabel berikut ini.
Tabel 3.1
Hasil Monitoring Indikator Mutu di unit CSSD Rumah Sakit Pratama Kubu

No Indikator Target Januari Februari Maret Rata-

2022 rata

1. Waktu tunggu 100% 80% 85% 90% 85%

pelayanan sterilisasi
steam
2. Kepatuhan staf CSSD 100% 70% 75% 80% 75%
dalam penggunaan
APD di area
dekontaminasi
3. Presentase petugas 50% 30% 35% 40% 35%
CSSD yang telah
mengikuti pelatihan

B. PELAKSANAAN ANALISIS HASIL MONITORING MUTU

Berdasarkan hasil monitoring mutu indikator proitas mutu, berikut ini merupakan
capaian hasil monitoring indikator prioritas mutu :
Tabel 3.2
Capaian Hasil Monitoring Indikator Prioritas Mutu

No Indikator Pencapaian Rencana

sesuai target Tindak
 Ya Tidak Lanjut

1. Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam  PDSA

2. Kepatuhan staf CSSD dalam penggunaan APD  PDSA

di area dekontaminasi
3. Presentase petugas CSSD yang telah mengikuti  PDSA
pelatihan

Berdasarkan hasil monitoring indikator prioritas tersebut maka ditemukan 3

indikator tidak mencapai target maka tindak lanjut yang dilakukan yaitu,
melaksanakan PDSA pada UMIT CSSD. Pelaksanaan perbaikan indikator mutu
dilaksanakan pada indikator prioritas berikutnya yang belum mencapai target dengan
tetap melaksanakan monitoring pada indikator prioritas yang telah mencapai target.
Pelaksanaan perbaikan mutu didasarkan pada area prioritas dilakukan untuk
dapat memusatkan sumber daya yang tersedia mengingat keterbatasan sumber daya
manusia kesehatan dan sarana prasarana di Rumah Sakit Pratama Kubu khususnya di
unit CSSD. Pelaksaan perbaikan indikator mutu di utamakan pada indikator prioritas
melalui pelaksanaan sosialisasi dan pengusulan sumber daya manusia kesehatan.
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. ANALISA DATA
Berikut hasil dari monitoring Indikator Mutu di unit Rumah Sakit Pratama Kubu

Chart Title
120 100 100
100 90
85
80 80
75
80 70
60 50
40
35
40 30
20
0

Target 2022 Januari Februari Maret Rata-rata

1. Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam

Analisa :
1. Berdasarkan grafik diatas diperoleh angka Waktu tunggu pelayanan sterilisasi
steam pada bulan janari sebanyak 80%, pada Bulan februari 85%, dan Bulan
maret 90%. Grafik diatas menunjukan tren peningkatan setiap bulannya. Hasil
monitoring pada bulan januari sampai maret menunjukan belum mencapai target.
2. Kepatuhan staf CSSD dalam penggunaan APD di area dekontaminasi

Chart Title
120 100 100
100 90
85
80 80
75
80 70
60 50
40
35
40 30
20
0

Target 2022 Januari Februari Maret Rata-rata

Analisa :
1. Berdasarkan grafik diatas diperoleh angka Kepatuhan staf CSSD dalam
penggunaan APD di area dekontaminasi pada bulan januari sebanyak 70%, pada
Bulan februari 75%, dan Bulan maret 80%. Grafik diatas menunjukan tren
peningkatan setiap bulannya. Hasil monitoring pada bulan januari sampai maret
menunjukan belum mencapai target.
3. Presentase petugas CSSD yang telah mengikuti pelatihan

Chart Title
120 100 100
100 90
85
80 80
75
80 70
60 50
40
35
40 30
20
0

Target 2022 Januari Februari Maret Rata-rata

Analisa :
1. Berdasarkan grafik diatas diperoleh angka Presentase petugas CSSD yang telah
mengikuti pelatihan pada bulan januari sebanyak 30%, pada Bulan februari 35%,
dan maret 40%. Grafik diatas menunjukan tren peningkatan setiap bulannya. Hasil
monitoring pada bulan januari sampai maret menunjukan belum mencapai target.
B. EVALUASI HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU INSTALASI FARMASI
1. Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam

PLAN DO STUDY ACTION

Mengingatkan Petugas CSSD Capaian Mengajukan usulan
kembali kepada mengatur kembali cara Bulan Januari: 80%,
penambahan petugas
petugas CSSD kerjanya agar bisa februari : 85% dan
CSSD untuk untuk
dalam menerima lebih efektif dan maret : 90% mempercepat proses
dan alat yang efisien dari kerja agar menjadi
akan di steril sebelumnya. Selama 3 bulan hasil efektif dan efisien
agar di terima mengalami
dan di kerjakan Diakhir bulan data peningkatan mendekati
sesuai dengan direkap dan dilaporkan target yang
prosedur ke Komite PMKP. direncanakan.
dekontaminasi
Analisa dilakukan Waktu tunggu
setiap 3 bulan. pelayanan sterilisasi
steam bias menjadi
180 menit.

2. Kepatuhan staf CSSD dalam penggunaan APD di area dekontaminasi

PLAN DO STUDY ACTION

Mengingatkan Petugas CSSD Capaian Bulan Selalu Mengingatkan
kembali kepada mengingatkan kembali januari : 70%, kepada petugas
petugas CSSD agar selalu patuh februari : 75% dan tentang kepatuhan
agar selalu terhadap penggunaan maret : 80% penggunaan APD di
menggunakan APD pada area unit CSSD pada area
APd dalam dekontaminasi agar Selama 3 bulan hasil dekontaminasi agar
bekerja di area kita aman dalam mengalami tidak terjadi resiko
dekontaminasi bekerja. peningkatan sesuai infeksi pada petugas
Analisa dilakukan target yang saat bekerja
setiap 3 bulan. direncanakaan.

Kepatuhan staf
mengunakan
APDsanat di tuntut
terjadinya resiko
infeksi pada petugas
serta petugas dapat
bekerja dengan aman
 3. Presentase petugas CSSD yang telah mengikuti pelatihan
PLAN DO STUDY ACTION
Meminta Petugab CSSD Presentase petugas Mengajukan usulan
kepada mengajukan usulan CSSD yang telah diadakannya
managemen pelatihan . mengikuti pelatihan pelatihan secara
rumah sakit Bulan januari : 30%, berkala untuk
untuk melaih Diakhir bulan data februari : 35% dan petugas CSSD
staf CSSD agar direkap dan dilaporkan maret : 40%
lebih kompeten ke Komite PMKP.
dan mempunyai Selama 3 bulan hasil
wawasan Analisa dilakukan mengalami
tentang proses setiap 3 bulan. peningkatan sesuai
pelayanan di target yang
unit CSSD direncanakan yaitu
50%.
 BAB V
PENUTUP

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Laporan Pencapaian Indikator Mutu Unit
CSSD RS Pratama Kubu Karangasem dapat disusun untuk menjawab tantangan
pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang
semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan di bidang kesehatan.
Seiring dengan meningkatnya status derajat kesehatan masyarakat diikuti dengan
berkembangnya teknologi dan informasi yang sangat mudah untuk diakses sehingga
menjadikan masyarakat yang lebih kritis serta berbagai macam tuntutan dalam pemenuhan
keinginan dan ekspektasi masyarakat terhadap pelayanan yang bermutu tinggi maka rumah
sakit harus meningkatkan performance-nya dalam pengelolaan pelayanan dan mampu
memberikan jaminan mutu dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator-indikator yang dijadikan tolak ukur untuk memantau pelayanan
yang dikelola oleh rumah sakit dengan tujuan meningkatkan keberhasilan dan
mempertahankan keberhasilan yang sudah dicapai secara berkesinambungan. Untuk
mewujudkan dan mendukung hal tersebut maka diperlukan upaya yang terpadu dari semua
komponen terlibat dalam pelayanan baik secara langsung maupun tidak langsung. Komitmen
dan partisipasi dari pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut
bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan pelayanan yang terjangkau, berkualitas dan
aman.

Mengetahui Tianyar Barat, 25 Maret 2022

Direktur RS Pratama Kubu Ka. Unit CSSD
 PROFIL INDKATOR MUTU

1. Waktu Tunggu Pelayanan Sterilisasi Steam

1 Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam

2 Dasar Pemikiran Waktu tunggu pelayanan sterilisasi adalah indicator yang

penting dan menunjukkan kecepatan pelayanan di unit
CSSD. Hasil ini akan sangat berpengaruh terhadap kepuasan
ruangan. Waktu tunggu hasil pelayanan sterilisasi steam ≤
180 menit

3 Dimensi Mutu Efisien

4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayana sterilisasi alat di CSSD

5 Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam adalah lama

waktu yg di butuhkan sejak instrument , suplai, atau
peralatan kotor di terima di CSSD sampai produk steril
keluardari mesin autoclave dan siap di distribusikan

6 Tipe indikator √ Proses

7 Status Pengukuran Petrsentasi, jumlah dan satuan waktu

8 Numerator Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat di selesaikan

dalam waktu ≤ 180 menit , sejak instrument, suplai atau
peralatan kotor di terima di CSSD hingga produk steril
keluar dari mesin autoclave dan siap untuk di distribusikan
dlam satu bulan

9 Denominator Jumlah permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut

10 Target pencapaian 100 %

11 Kriteria Inklusi
12 Formula Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat di selesaikan
dalam waktu ≤ 180 menit , sejak instrument, suplai atau
peralatan kotor di terima di CSSD hingga produk steril
keluar dari mesin autoclave dan siap untuk di distribusikan
(diambiloleh petugas dari unit kerja pengirim)pada satu
bulan dibagi jumlah permintaan sterilisasi steam dalam
bulan tersebut x 100 %

13 Metode pengumpulan √ Retrospektif

data

14 Sumber data Formulir permintaan sterilisasi dan penerimaan alat steril

oleh petugas

15 Instrument Formulir permintaan sterilisasi

pengambilan data

16 Besar sampel Jumlah permintaan >50 %

17 Cara pengambilan Probality

sampel

18 Periode pengumpulan Harian

data

19 Penyajian data Table, chart dan grafik

20 Periode analisis dan 1. Setiap hari pengumpul dataomencatat jam

pelaporan data penerimaan instrument atau peralatan kotor untuk di
sterilkan dan jam distribusi / pemberitahuan kepada
pengirim bahwa alat sudah selesai di sterilkan
2. Pengumpulan data menghitung persentase jumlah
waktu tunggu pelayanan sterilisasi ≤180 menit
dengan menggunakan formula : Jumlah permintaan
sterilisasi steam yang dapat di selesaikan dalam
waktu ≤ 180 menit , sejak instrument, suplai atau
 peralatan kotor di terima di CSSD hingga produk
steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk di
distribusikan (diambiloleh petugas dari unit kerja
pengirim)pada satu bulan dibagi jumlah permintaan
sterilisasi steam dalam bulan tersebut x 100 %
3. Vakidator melakukan validasi dengan menggunakan
SOP validasi
4. Pengumpul data dan validator melaporkan hasil
pengukuran kepada kepala unit CSSD
5. Kepala unit CSSD bersama dengan pengumpul data,
validator dan anggota tim mutu CSSD melakukan
analisa datan
Kepala unit CSSD melaporkan capaian indicator dan
analisis kepada komite mutu dan keselatan pasien

21 Penanggung jawab 1. PIC pengumpul data unit kerja

2. Penanggung jawab indikator yaitu kepala unit CSSD
 PROFIL INDKATOR MUTU

2. KEPATUHAN STAF CSSD DALAM PENGGUNAAN APD DI AREA

DEKONTAMINASI

1 Judul Indikator Kepatuan staf CSSD dalam penggunaan APD di area

dekontaminasi

2 Dasar Pemikiran Kepatuhan staf CSSD dalam menggunakan APD di area

dekontaminasi alat agar petugas tidak terkontaminasi oleh
alat kotor, sehingga akan aman untuk petugas dalam
bekerja.

3 Dimensi Mutu Keselamatan ( safety)

4 Tujuan Para petugas CSSD tertib dalam pengunaan APD agar

tercipta keamanan dan keselamatan dalam bekerja

5 Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan APD di area dekontaminasi adalah

kelengkapan yang wajib di gunakan saat bekerja sesuai
dengan bahaya dan resiko kerja untuk menjaga keselamatan
pekerja itu sendiridan orang di sekelilingnya

6 Tipe indikator √ Outcome

7 Status Pengukuran Petrsentasi dan jumlah

8 Numerator Jumlah pekerja di unit CSSD di harapkan semua yang

bekerja di unit dekontaminasi mengunakan APD sihingga
dapat meningkatkan keselatan kerja.

9 Denominator Jumlah semua pekerja yang ada di unit CSSD

10 Target pencapaian 100 %

11 Kriteria Inklusi
12 Formula N x 100 %

13 Metode pengumpulan observasi

data

14 Sumber data Formulir kelengkapan pengunaan APD

15 Instrument Formulir kelengkapan pengunaan APD

pengambilan data

16 Besar sampel Jumlah permintaan = 100%

17 Cara pengambilan Probality

sampel

18 Periode pengumpulan Harian

data

19 Penyajian data Table, chart dan grafik

20 Periode analisis dan 6. Setiap hari PIC pengumpul data mengumpulkan data
pelaporan data dengan melihat form kelengkapan pengunaan APD
di unit CSSD.
7. Pengumpul data dan validator melaporkan hasil
pengukuran kepada kepala unit CSSD
8. Kepala unit CSSD bersama dengan pengumpul data,
validator dan anggota tim mutu CSSD melakukan
analisa data
9. Kepala unit CSSD melaporkan capaian indicator dan
analisis kepada komite mutu dan keselatan pasien
21 Penanggung jawab 3. PIC pengumpul data unit kerja
4. Penanggung jawab indikator yaitu kepala unit CSSD
 PROFIL INDKATOR MUTU

3. PRESENTASE PETUGAS CSSD YANG TELAH MENGIKUTI PELATIHAN

1 Judul Indikator Presentase Petugas CSSD Yang Telah Mengikuti Pelatihan

2 Dasar Pemikiran Presentase petugas CSSD yang telah mengikuti pelatihan

untuk memahami manajemen pelayanan CSSD di umah
sakit tempat bekerja

3 Dimensi Mutu Keselamatan ( safety), efektif

4 Tujuan Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugas

CSSD dalam bidang pelayanan sterilisasi alat atau bahan.

5 Definisi Operasional Petugas CSSD yang telah mengikuti pelatihan agar mampu
melakukan proses sterilisasi dengan baik dan benar,
memahami peran dan funggsi CSSD serta memahami
dekontaminasi.

6 Tipe indikator √ Input

7 Status Pengukuran Petrsentasi dan jumlah

8 Numerator Jumlah pekerja yang bekerja di unit CSSD agar bias

mendapatkan pelatihan dengan menyeluruh

9 Denominator Jumlah semua pekerja yang ada di unit CSSD

10 Target pencapaian 100 %

11 Kriteria Inklusi

12 Formula N x 100 %
 D

13 Metode pengumpulan observasi

data

14 Sumber data Catatan pelatihan yng di miliki pegawai

15 Instrument Formulir pengisian catatan pelatihan

pengambilan data

16 Besar sampel 75 % dari seluruh pekerja yang ada

17 Cara pengambilan Probality

sampel

18 Periode pengumpulan Bulanan

data

19 Penyajian data Table dan grafik

20 Periode analisis dan 10. Setiap hari PIC pengumpul data mengumpulkan data
pelaporan data dengan melihat catatan pelatihan para pegawai.
11. Pengumpul data dan validator melaporkan hasil
pengukuran kepada kepala unit CSSD
12. Kepala unit CSSD bersama dengan pengumpul data,
validator dan anggota tim mutu CSSD melakukan
analisa data
13. Kepala unit CSSD melaporkan capaian indicator dan
analisis kepada komite mutu dan keselatan pasien
21 Penanggung jawab 5. PIC pengumpul data unit kerja
6. Penanggung jawab indikator yaitu kepala unit CSSD