PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU

Alamat : Br. Dinas Labuan Sari, Tianyar Barat
Kode pos (80853) Telp (0363) –
Email : rspratamakubu@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK

No. 800/ 017 /RS PRATAMA/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr I Putu Suagama
NIP : 19620908 198911 1 001
Jabatan : Direktur RS Pratama Kubu
Sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr I Gusti Bagus Putra Pertama, M.M

NIP : 19710608 200604 1 006
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
Sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA yang berkedudukan sebagaimana tersebut di atas telah menyerahkan obat
kadaluarsa / rusak bulan Januari 2021 sampai dengan Desember 2021 kepada PIHAK KEDUA
dengan jumlah yang sesuai (daftar terlampir)

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Direktur

Karangasem RS Pratama Kubu

dr I Gusti Bagus Putra Pertama,M.M dr. I Putu Suagama

NIP.19710608 200604 1 006 NIP.196209081989111001