LAPORAN

KASUS
STROKE Pembimbing : dr. Irawati Hawari, Sp.S
Penyusun : Yohanna Octaviany Gultom (406162008)

ISKEMIK KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

PERIODE 23 April 2018 – 26 Mei 2018
RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Identitas Pasien

– Nama : Ny. SH
– Tempat/Tanggal Lahir : 21 Juni 1967
– Umur : 52 tahun
– Jenis Kelamin : Perempuan
– Agama : Islam
– Alamat : Jl. Kampung Duri
– Suku : Jawa
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
– Pendidikan : SMA
– Status perkawinan : Menikah
– Masuk RS : 25 April 2018
Anamnesa (Autoanamnesa)
Dilakukan pada tanggal 26/04/2018 jam 10.00 WIB di bangsal RS Sumber Waras
Grogol

– Keluhan Utama : Sulit berbicara dan lemah di tubuh sebelah kiri

– Keluhan Tambahan : nyeri telinga kiri dan sulit menelan
 Anamnesa (Autoanamnesa)

– Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke Poli Saraf RS Sumber Waras pada tanggal 25/04/2018 pukul 09.00 WIB dengan keluhan sulit
berbicara dan lemah di tubuh bagian kiri sejak bangun pagi pukul 07.00 WIB. Keluhan dirasakan mendadak
dan belum pernah dirasakan sebelumnya. Pasien masih dapat berjalan dan menggerakkan tangan kirinya
namun terasa kaku.
Pasien juga mengeluh nyeri telinga kiri dan sulit menelan sejak 2 jam SMRS. Nyeri pada telinga sebelah kiri
dirasakan pada bagian belakang telinga yang disertai rasa penuh pada telinga. Sejak berada di rumah sakit
pasien juga mengeluh pusing berputar dan mual. 1 hari SMRS pasien mengatakan muka sebelah kiri terasa
seperti tertarik tetapi diabaikan oleh pasien.
BAB dan BAK dalam batas normal. Makan dan minum dalam batas normal. Nyeri kepala, mual, muntah,
penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, riwayat trauma dan riwayat jatuh disangkal pasien saat keluhan
utama berlangsung.
Anamnesa

– Riwayat Penyakit Dahulu :

– Riw. Hipertensi (+) terkontrol
– Riw. DM disangkal
– Riw. Penyakit jantung disangkal
– Riw. Alergi disangkal
– Riw. Trauma disangkal

– Riwayat Penyakit Keluarga:

– Riw. Penyakit serupa disangkal
– Riw. Hipertensi (+) Ayah
– Riw. DM disangkal
– Riw. Penyakit jantung disangkal
Anamnesa

– Riwayat Pengobatan : candesartan 16 mg

– Riwayat kebiasaan :
– Kebiasaan makan gorengan
– Kebiasaan makan asin disangkal
– Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum :
– Keadaan Umum : tampak sakit sedang
– Kesadaran : compos mentis
– GCS : 15
– TB : 155 cm
– BB : 85 kg
– IMT : 35,37 kg/m2
– Tanda-tanda Vital :
– Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
– Nadi : 80x/ menit, reguler
– Frekuensi Nafas : 20x/ menit
– Suhu : 37°C
– Skala nyeri :6
Pemeriksaan sistem :
– Kepala : normochepal
– Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-) , refleks cahaya (+/+)
– Hidung : Simetris, sekret (-/-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
– Telinga : Normotia, sekret (-/-)
– Mulut dan Tenggorok :
– Bibir : simetris
– Lidah : bersih
– Uvula : di tengah
– Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
– Faring : tidak hiperemis

– Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

Pemeriksaan sistem :

– KGB : Retroaurikuler, submandibula, cervical, dan supraclavicula tidak teraba membesar.

– Paru:
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Pemeriksaan sistem :

– Jantung :
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

– Abdomen
– Inspeksi : datar
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
– Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
– Auskultasi : BU (+) normal
Pemeriksaan sistem :

– Ekstremitas :
– Superior :
– Edema (-/-)
– Akral dingin (-/-)
– Kekuatan (5555/4444)
– Inferior :
– Edema (-/-)
– Akral dingin (-/-)
– Kekuatan (5555/4444)

– Kulit : Sianosis (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan neurologis :

NI : Tidak dilakukan
N II : Refleks cahaya (+/+), lapang pandang normal
N III, IV, VI :
– Kedudukan bola mata simetris
– Tidak ada enopthalmus dan exopthalmus
– Ptosis (-/-)
– Pergerakan bola mata baik
– Bentuk pupil bulat, diameter 3mm/3mm, letak ditengah dan simetris
NV :
– Cabang oftalmik, maksilaris, dan mandibularis kiri terganggu
– Motorik terganggu
 Pemeriksaan neurologis :

N VIII : tidak dapat dilakukan

N VII :
N IX, N X :
– Raut muka tidak simetris
– Kualitas suara kurang baik
– Mengangkat alis kiri terganggu
– Terdapat disatria
– Mengerutkan dahi terganggu
– Tidak terdapat sengau
– Lagopthalmus (-)
– Mencucukan bibir terganggu – Menelan dan mengejan dapat

– Menggembungkan pipi N XI :
terganggu – M. Sternocleidomastoideus menurun
– Menyeringai terganggu – M. Trapezius kiri menurun
– Chovtek’s sign (-/-) N XII : tidak dapat dilakukan
Resume

Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 52 tahun dengan keluhan sulit
berbicara dan lemah di tubuh bagian kiri sejak bagun pagi pukul 07.00 WIB.
Keluhan terjadi secara mendadak dan belum pernah dirasakan sebelumnya. Satu
hari SMRS pasien mengatakan bahwa wajah sebelah kiri terasa seperti tertarik
namun diabaikan oleh pasien. Nyeri telinga kiri (+), sulit menelan (+), pusing
berputar (+), mual (+). Riwayat HT (+) terkontrol obat. Dari pemeriksaan fisik di
dapatkan kekuatan otot ekstremitas atas (5/4) dan ekstremitas bawah (5/4), N V,
VII, VIII, IX, X, XI, XII terganggu dan IMT 35,37 (obesitas grade II).
 Pemeriksaan penunjang
CT-Scan kepala / MRI  tampak lesi DARAH RUTIN
Parameter Hasil Laboratorium

hipodens batas tegas di subcortex Eritrosit 5.05

frontal kanan Hemoglobin 12.8

Kesimpulan : chronic ischemic cerebral Hematokrit 37.5

Trombosit 317
infraction di subcortex regio frontal Leukosit 8.6
kanan ELEKTROLIT
Kalium Darah 2.9
Natrium Darah 140
Chlorida Darah 98
Calcium Ion 1.07

SGOT 13
SGPT 12
Ureum 18
Kreatinin 0.4
Diagnosis

– Diagnosis Kerja :
– Stroke Iskemik
– Hipertensi grade I terkontrol obat
– Obesitas grade II
– Diagnosa banding :
– Stroke hemoragik
Rencana Diagnostik

– Lab darah ulang (kimia darah, hematologi, fungsi ginjal, urinalisis, AGD, dan
elektrolit)
– EKG
– Foto polos thorax
Rencana Terapi

Farmakologi : Non-farmakologi :
– rTPA IV 0,9 mg/kgBB (untuk 3 jam – Modifikasi diet
pertama)
– Rehabilitasi komunikasi
– Heparin 5000 unit bolus, lalu
heparin 20000 – 40000 unit drip – Program olahraga terapeutik
dgn NACL 0.9%
– Aspirin 325mg PO
– Candesartan 16 mg PO
Rencana evaluasi

– Monitoring :
– Keadaan umum
– TTV  TD, HR, RR, T, Skala Nyeri
– Defisit neurologis
– Efek samping obat
– Hasil pemeriksaan penunjang
 Edukasi

– Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien,
pemeriksaan yang akan dilakukan, penanganan serta prognosis penyakit pasien.
– Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya pencegahan stroke berulang.
– Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda-tanda stroke berulang dan jika sampai
terjadi, harus segera dibawa ke rumah sakit.
– Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya minum obat dan kontrol secara
teratur serta efek samping dari obat yang di konsumsi.
– Memotivasi pasien untuk mengubah pola hidup terutama dalam hal asupan nutrisi dan olahraga.
Prognosis

– Ad Vitam : dubia ad malam

– Ad Functionam : dubia ad malam
– Ad Sanationam : dubia ad malam
THANK YOU