LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU Disusun oleh :

Yohanna Octaviany Gultom

PENYAKIT DALAM 406162008

RS BHAYANGKARA
SEMARANG Pembimbing :
Pasien dengan dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes,

keluhan nyeri di lutut FINASIM

 Identitas Pasien

a. Nama lengkap : Ny. S

b. Umur : 60 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Alamat : Wonolopo Baru 2/9 Mijen Semarang
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 05-08-008976
h. Status : BPJS (Keluarga Anggota)

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal masuk : 29 Agustus 2017
Anamnesa (Autoanamnesa)
Poli Penyakit Dalam
Tanggal : 29 Agustus 2017
Pukul : 11.15 WIB
Keluhan Utama : Nyeri di lutut
Keluhan Tambahan : pusing, merasa badan panas sampai tidak bisa tidur.

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RS Bhayangkara pada tanggal 29 Agustus

2017 dengan keluhan nyeri di lutut sejak 1 minggu sebelum datang ke RS
 Kronologis

Pasien datang dengan keluhan nyeri di lutut sejak 1 minggu sebelum

datang ke RS, bertambah nyeri saat pasien berpindah posisi (berlutut-
berdiri). Pasien juga mengatakan pada saat bangun tidur, lututnya sering
terasa kaku sekitar 20 menit dan lututnya bunyi kretek-kretek

Pasien juga mengalami pusing saat berpindah posisi dan merasa badannya
panas terutama saat malam hari sejak 3 hari sebelum datang ke RS sampai
tidak bisa tidur.
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
Riw. HT (+) Riw. DM disangkal
Riw. Trauma disangkal Riw. HT (+) ibu
Riw. DM disangkal Riw. Alergi disangkal
Riw. Alergi disangkal

Riwayat Operasi (-)

Riwayat Rawat Inap : 3x rawat dengan diagnosa typhoid
fever
 Riwayat Kebiasaan

Makan 3x sehari dengan menu yang bervariasi.

Pasien suka makan sayur dan buah terutama buah yang
berair seperti melon dan semangka.
Kebiasaan minum sehari-hari minum air putih. Kopi (-)
Minum minuman beralkohol,merokok & narkoba
disangkal.
Kebiasaan sering bolak balik mengangkat barang jualan
yang berat
Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 29 Agustus 2017
Pukul : 11.20 WB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, isi cukup, reguler
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2C
Skala Nyeri : 2-3
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata & tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, benjolan -/-
Mulut dan Tenggorok
Bibir : tidak kering
Lidah : simetris, tidak kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
KGB : Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
 Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V Linea Mid
Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat bekas luka dan striae.
Palpasi : shifting dullness (-), Nyeri tekan epigastrium (-),
lien & hepar tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), Akral hangat, ikterik (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Akral hangat, ikterik (-/-)
 Status Lokalis

Ekstremitas : Genu dextra et sinistra

Look : Hiperemis (-/-), edema (-/-), penonjolan tulang abnormal (-/-)
Feel : suhu sama dengan kulit sekitar
Move : Nyeri gerak (+/+)
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Foto Rontgen Genu Bilateral AP/LAT

Pemeriksaa
n Foto
Rontgen
Genu
Bilateral
AP/LAT (29
Agustus
2017)
Diagnosis Kerja

Diagnosis utama : OA Genu Bilateral grade 1

Diagnosis lain : HT, Vertigo
Terapi

Farmakologis Non Farmakologis

Obat : Fisioterapi
PO Alprazolam
Operasi
PO Betahistine
PO Meloxicam
PO Sistenol
Aragan plus (injeksi sodium
hyaluronate)
PO Afamed
 Edukasi

Untuk OA Genu :
Menurunkan berat badan bagi pasien yang obesitas.
Menjalani fisioterapi dengan rutin.
Kurangi aktivitas fisik yang memperparah / memperberat keluhan
(jalan jauh, naik turun tangga)
Kontrol jika timbul keluhan

Untuk Hipertensi :
Kurangi makanan yang asin, vetsin, kopi.
Minum obat secara rutin
Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia