INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No : ...................................................

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 26 Agustus 2013 Nomor: R/
194/VIII/2013/RESKRIM yang ditandatangani oleh ......., NRP ........ dan diterima pada hari
Senin, tanggal 26 Agustus 2013, pukul 03.10 WIB, maka dengan ini saya dr. R. P. Uva
Hutomo sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan
bahwa pada hari Senin, tanggal 26 Agustus 2013, pukul 04.00 di Instalasi Kedokteran Forensik
dan Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, nama belum diketahui,
umur kurang lebih lima puluh lima tahun jenis kelamin laki-laki, warga negara Indonesia,
agama Islam, alamat belum diketahui Jenazah tersebut ditemukan di dalam truk pada tanggal 26
Agustus 2013 sekitar pukul ..... WIB.---------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:------------------------1. IdentitasUmumJenazah :---------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki-laki.----------------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih lima puluh lima tahun .--------------------------------c. Berat Badan
: Enam Puluh delapan kilogram.---------------------------------------d. Panjang Badan
: Seratus Enam Puluh Tujuh sentimeter.---------------------------e. Warna kulit
: Sawo matang.------------------------------------------------------------f. Ciri rambut
: warna hitam beruban, ikal , pendek.----------------------------------g. Keadaan Gizi
: Kesan gizi lebih (indeks massa tubuh dua puluh empat koma
tiga kilogram per meter persegi).-------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:--------------------------------------------------------------------------a. Tato
: Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : ---------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah jaringan parut di lengan kiri atas dengan batas terbawah tiga belas
sentimeter di atas lipat siku. Batas teratas delapan belas sentimeter di atas lipat siku.
Bentuk ....., ukuran panjang lima sentimeter, lebar dua sentimeter. Warna lebih pucat
dari daerah sekitar.--------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah jaringan parut tepat di lutut kiri dengan bentuk tidak teratur dengan
ukuran diameter nol koma dua sentimeter, warna lebih pucat dari daerah pucat.------c. Tanda lahir : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat
: Terdapat sebuah tahi lalat pada dada kiri dengan titik pusat satu koma

dua sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan lima belas sentimeter di bawah garis
mendatar yang melewati kedua puting susu. Diameter nol koma satu sentimeter, warna
hitam --------------------------------------------------------------------------------------------e. Pakaian
:------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah kaos berkerah, berbahan kaos, berwarna putih, tanpa merk, tanpa
ukuran, bertuliskan "Djarum Super Mild" berwarna hitam dan merah pada dada
sebelah kiri. Terdapat tiga buah kancing pada bagian leher, kancing berwarna putih
dan bulat. Terdapat garis merah pada bagian kedua lengan, bagian leher dan ujung
bawah pakaian tampak kotor pada bagian permukaan..---------------------------------- Terdapat sebuah celana pendek berkaret, bahan katun, berwarna biru tua, merk
adidas, tanpa ukuran, terdapat tulisan KENT pada ujung celana sebelah kanan,
terdapat motif tiga garis putih pada kedua bagian samping celana. Tampak kotor
pada bagian permukaan ------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah celana dalam berbahan katun, tanpa merk, tanpa ukuran, bermotif
polos, berwarna hijau tua, tampak basah pada bagian depan --------------------------- Terdapat sebuah peci berwarna hitam, merk Kitab Suci, berukuran tujuh, bahan
beludru. Benda disamping jenazah : Tidak ada.------------------------------------------f. Kantung Jenazah : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------g. Perhiasan : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------h. Ciri ciri yang lain : Tidak ada----------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam Mayat : Terdapat pada tengkuk dan punggung, hilang dengan penekanan.-------2. Kaku Mayat : terdapat kaku mayat di kedua kelopak mata.--------------------------------3. Pembusukan : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------- Bentuk kepala : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------b. Wajah :---------------------------------------------------------------------------------------------- Dahi : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------- Pelipis : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu : ---------------------------------------------------------------------------a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------ Alis mata : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------- Bulu mata : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------- Kelopak mata : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------- Selaput biji mata Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------- Selaput bening mata : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------- Pupil Mata : bentuk bundar, diameter nol koma empat sentimeter kanan sama
dengan kiri, terdapat cincin mata berwarna putih di kedua mata.-----------------------b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------

 Lubang hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------c. Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga

: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------- Permukan daun telinga : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------d. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas
: mukosa bibir pucat.----------------------------------------------- Bibir bawah
: mukosa bibir pucat.----------------------------------------------- Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------- Lidah
: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------- Gigi geligi : .----------------------------------------------------------------- Rahang atas kanan dan kiri : lengkap, gigi geraham belakang sudah tumbuh----- Rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang sudah tumbuh ------------------ Langit langit mulut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------- Rongga mulut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------e. Leher : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------f. Bahu : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------g. Dada : Terdapat beberapa luka memar pada seluruh lapangan dada dengan bentuk
menyerupai garis lurus, warna kemerahan, ukuran luka memar terbesar panjangnya
lima belas sentimeter dan lebar dua sentimeter dan luka memar yang terkecil
panjangnya lima sentimeter dan lebar dua sentimeter.---------------------------------------h. Punggung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------i. Perut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------j. Bokong :Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------k. Dubur : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------l. Anggota Gerak : --------------------------------------------------------------------------------- Anggota Gerak Atas : ------------------------------------------------------------------------- Kanan : tampak pucat, tidak ada kelainan. -------------------------------------------- Kiri : : tampak pucat, tidak ada kelainan. --------------------------------------------- Anggota Gerak bawah :----------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------m. Alat kelamin : Laki-laki, sudah disunat, terdapat cairan bening pada ujung alat
kelamin.------------------------------------------------------------------------------------------- Kantong buah pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan.------------------3. Tulang-Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------c. Tulang dada : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------d. Tulang punggung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------e. Tulang panggul : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan luar jenazah tersebut maka saya

simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh lima tahun,
kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Pada pemeriksaan luar tidak didapatkan adanya tandatanda kekerasan. Terdapat tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari
pemeriksaan yang telah dilakukan sesuai permintaan.--------------------------------------------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------

Semarang,26 Agustus 2013

Dokter Pemeriksa,

dr. R. P. Uva Hutomo