FORMULIR BULANAN

DATA PEMAKAIAN ALAT DAN INFEKSI

RUANG : BULAN :
TGL JML PEMASANGAN KEJADIAN INFEKSI DEKUBITUS
UC IVL CVL ETT ISK PLEB IADP VAP HAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT GIZI
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
Tanggal / Bulan /Tahun…………………………….

NO JENIS MONITORING INDIKATOR

1. Kebersiahn dapur 1. Lantai licin

2. Permukaan Tida Berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penemapatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan ssalu bersih dan bebas dari
peralatan

7. Rak penyimpanan bersih

2. Cara Penyimpanan Makanan
( Sanitasi gudang)
1. Pengaturan Penyimpanan
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan
mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan (first in first out)
c. Ada kartu stok/cek di setiap barang
d. Penyimpanan barang rapi dan sesuai jenisnya

2. Keamanan dan kebersihan gudang:

3 Fasilitas
4 Cara Pengolahan Makanan
a. Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai ±30 cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas
d. dengan langit-langitbarang
Jarak penyimpanan ± 60cmdengan dinding ± 15
e. cm
suhu ruangan 20-24 oC
1. Fasilitas kebersihan tangan
2. APD
3. Poster kebersihan tangan
1. Tempat pengolahan:
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapi
2. Tenaga Pengolah:
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah
makanan

5 Pengangkutan Makanan
6 Penyimpanan Dingin
7 Cara Penyajian Makanan
c. Memakai APD ( tutup kepala,masker, celemek,
sarung tangan,plastik / penjepit) saat
menjamah makanan
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan ditangan
3. Proses pengolahan :
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang diolah sesuai jenis dan
spesifikasi
c. Tempat persiapan meja peracikan bebas semut,
d. kecoa, danpengolahan
Peralatan kucing tidak di campur adukan
cara pengunaannya
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawa dalam kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh,rapi dan tidak sering buka tutup
5. Formulir diisi secara rutin
1. Sesuai dengan bahan makanan
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3.
4. Tehnik
Tehnik pelayanan ramah,
penyajian baik sopan,diwrap
makanan menghormati
T GIZI

YA TIDAK NA

n tertutup bersih
ering buka tutup

A
 FORMULIR MONITORING PEMROSESAN ALAT KESEHATAN BEKAS PAKAI
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Ruangan / Unit : …………………………… Tanggal : …………………

NO JENIS MONITORING INDIKATOR

DIRUANGAN
a. Petugas Pakai Alat Pelindung Diri
(masker,sarung tangan,gaun)
b. Perendaman alat sampai seluruh permukaan
alat
c. Perendaman menggunakan cairan enzymatic
selama 10 - 15 menit
d. Peralatan dibersihkan dengan air mengalir
1. Pencucian dan Pembersihan
setelah direndam dengan enzymatic
e. Alat yang di DTT direndam dalam desinfektan
selama 15 menit
f. Alat yang di DTT disiram dengan air steril dan
dikeringkan
g. Alat yang akan disterilkan di kirim ke CSSD
dengan troli, tertutup/dibungkus plastik
a. Penyimpanan alat yang sudah diproses di
bungkus dan disimpan dalam lemari
2. Pengemasan dan penyimpanan b. Alat steril disimpan dalam lemari tertutup
dengan jarak dari lantai ± 60 cm tidak
tercampur dengan barang lain
INSTALASI CSSD
a. Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
1. Alur b. Lokasi masing masing proses berbeda
(pencucian,pengemasan,pensterilan, dan
penyimpanan)
a. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
b. Tanda indikator di bubuhkan
2. Pengemasan dan Labeling
c. Seal kondisi rapat
d. Petugas menggunakan APD
a. Kondisi bersih
3. Sterilisator b. Alat selalu siap pakai
c. Ada bukti kalibrasi alat
a. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat
steril
b. Temperature ruangan 20 - 24⁰ dan kelembaban
40 - 60%
4. Tempat penyimpanan Alat
4. Tempat penyimpanan Alat c. Ada kartu kontrol temperature dan kelembaban
d. Penyimpanan alat dalam rak/lemari khusus
dengan jarak dari lantai ± 60 cm, dari dinding
± 25 cm
e. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
a. Ada pencatatan/pendokumentasian alat yang
ditrisbusikan
5. Pendistribusian
b. Alat yang ditrisbusikan sesuai dengan alat yang
dikirim dari unit
a. Sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada toilet dalam kondisi bersih
6. Fasilitas lain dan kebersihan d. Ada tempat / almari B3
e. Alat kebersihan disimpan rapi
f. Penataan ruangan baik
g. Ada bukti hasil pemeriksaan air
LAUNDRY
a. Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
1. Alur b. Lokasi masing masing proses berbeda
(penghitungan, dan penimbangan penerimaan
linen bersih dari loundry)
a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tempat/lemari B3
d. Alat kebersihan disimpan rapi
e. Penataan ruangan baik
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air
2. Fasilitas dan Kebersihan
g. Temperature ruang penyimpanan 20-24⁰ dan
kelembaban 40 - 60%
h. Penyimpanan linen tertata rapi di lemari tertutup
i. Ada dokumen pendistribusian
j. Petugas menggunakan APD dalam menangani
linen kotor

Petugas Supervisi / IPCN

………………………………………
AS PAKAI

Tanggal : …………………

Ya Tidak NA
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PELAKSANAAN PPI
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Ruangan / Unit : Tanggal :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
1. Pengendalian Lingkungan a. Tikar tergelar
b. Penunggu tidak lebih 2 orang
a. Mengetahui cara HH
b. Bisa melakukan 6 langkah HH
c. Bisa menyebutkan kapan harus HH
d. Penerapan HH di momen 1
2. Hand Hygiene
e. Penerapan HH di momen 2
f. Penerapan HH di momen 3
g. Penerapan HH di momen 4
h. Penerapan HH di momen 5
a. Bisa menyebutkan macam2 APD
b. Penggunaan topi sesuai indikasi
c. Penggunaan gooogle sesuai indikasi
d. Penggunaan masker sesuai indikasi
3. APD
e. Penggunaan apron/skort sesuai indikasi
f. Penggunaan sarung tangan sesuai
indikasi
g. Penggunaan sepatu sesuai indikasi
a. Tahu macam macam linen kotor
b. Isi tempat linen infeksius sesuai
4. Pengelolaan Linen c. Isi tempat linen non infeksius sesuai
d. Terdapat tanggal pengiriman linen
di tempat penyimpanan linen
a. Tahu macam macam sampah
b. Isi tempat sampah infeksius sesuai
5. Pengelolaan Limbah
c. Isi tempat sampah non infeksius sesuai
d. Isi tempat benda tajam sesuai
NA
 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Ruangan / Unit :………………

NO JENIS MONITORING

1 Kebersihan Secara Umum

2 Fasilitas Hand Hygiene

3 APD

4 Penyimpanan Alat Medis,obat

5 Pengelolaan Limbah
5 Pengelolaan Limbah

6 Toilet / kamar mandi

7 Pengelolaan Limbah benda tajam

8 Pengelolaan Linen diruangan

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Tanggal :…………………

INDIKATOR YA TIDAK NA

a. Kursi,Meja,Lemari,tampak bersih dan kondisi baik

b. Troli tindakan tampak bersih
c. Troli tindakan dibersihkan dengan desinfektan /
deterjen dan air setiap hari dan jika terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ada debu dipermukaan alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan
baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair disetiap wastafel
d. Tersedia tissue towel disetiap wastavel
e. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
f. Tersedia alkohol, handrub disetiap tempat tidur
g. Tersedia alkohil, hand rub di setiap kamar
h. Tersedia alkohil, hand rub di setiap troli
a. Tersedia APD yang sesuai ( masker, sarung tangan,
apron plastic, tutup kepala)
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam
lemari tertutup dan terpisah dari alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa
( lihat tanggal dan kondisi )
c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup
bersih, kering, terbebas dari debu
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat
tidak bercampur dengan benda lain
e. Suhu Lemari es penyimpanan obat dicatat setiap hari
( suhu 2 - 8⁰C )
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat
sampah non infeksius / domestik
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk
sampah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih 3/4 penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum
diangkut ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat
sosialisasi PPI
a. Area kamar mandi / Toilet kondisi baik
b. Kamar mandi dalam kondisi baik
c. Kamar mandi terbebas dari benda benda yang tidak
perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakan di tempat yang
aman
c. Tempat limbah benda tajam di rakit dengan benar
d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ke tempat limbah
benda tajam
g. Jika sudah 3/4 penuh tempat limbah tajam ditutup
rapat dan dimasukan ke tempat limbah infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan
a. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup dengan
jarak dari lantai ± 30 cm, dinding ± 60 cm
b. Linen yang disimpan diluar lemari dalam kondisi di
bungkus plastik
c. Tersedia troli linen yang bersih dan baik
d. Tersedia kantong untuk pengangkutan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan kondisi
baik
g. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Petugas supervisi / IPCN

………………………………………….
 PENCATATAN DATA INFEKS
Per hari Sabtu……………
Ruang……

Ruang/ Lama Hr Jumlah Pasien dg Pemak

TGL.MRS Nama Pasien Reg Tgl Pasang Tgl Lepas
No.Kamar Rawat ETT
ATAN DATA INFEKSI NOSOKOMIAL
Per hari Sabtu……………………
Ruang……

Jumlah Pasien dg Pemakaian Alat Jenis Jumlah Kejadian Infeksi

Antibiotika HAP
CVL IVL UC Kultur VAP IADP ISK UC
KET
 PENCATATAN DATA INFEKSI
Per hari……tanggal……

Ruang/ Lama Hr
Tgl.MRS Nama Pasien Reg Tgl.Pasang Tgl.Lepas
No.Kamar Rawat
NCATATAN DATA INFEKSI NOSOKOMIAL
Per hari……tanggal…………………

Jumlah Pasien dg Pemakaian Alat Jenis Jumlah Kejadian Infeksi

Antibiotik HAP
ETT CVL IVL UC Kultur VAP IADP ISK UC
KET