Case Based Discussion

Konsiderasi Anestesia pada

Timpanomastoidektomi
Pembimbing
dr. Susilo Chandra, SpAn-KAO, FRCA
dr. Aino Nindya Auerkari, Sp.An
Ilustrasi Kasus
Nama : Ny. FL
NRM : 4692075
Usia : 35 tahun
BB / TB : 70 kg / 160 cm
Diagnosis : Otitis media supuratif kronik tipe bahaya telinga kiri
Prosedur : Timpanomastoidektomi dinding runtuh kiri
Anamnesis

Riwayat operasi/bius : disangkal

Riwayat asma/alergi : disangkal

Riwayat DM/HT : disangkal

Komorbid lainnya : disangkal

Obat rutin : disangkal

Demam/batuk/pilek : disangkal
Pemeriksaan Fisis
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
Kesadaran : compos mentis ikterik

Tekanan darah : 120/87 mmHg Jantung : S1 S2 reguler, tidak ada murmur dan
gallop
Frekuensi nadi : 89 kali permenit
Paru : vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing
Frekuensi napas : 20 kali permenit
Abdomen : datar, supel, tidak ada nyeri tekan
SpO2 : 98% room air

Jalan napas : Mallampati 2 Ekstremita : akral hangat, tidak ada edema

s
Laboratorium
Hasil pemeriksaan 4 Desember 2023
SGOT : 15

Hemoglobin : 12 SGPT :9

Hematokrit : 37 Albumin : 4,6

Leukosit : 7.060 Ureum : 10,7

Trombosit : 274.000 Kreatinin : 0,6

Gula darah sewaktu : 112 PT :10,4(11,5) → 0,9x

Natrium :138 APTT : 37,4(33,1) → 1,1x

Kalium : 4,4 Prokalsitonin : 0,02

Klorida : 97,1 CRP : 3,4

Rontgen toraks
4 Desember 2023
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

CT scan brain kontras

22 Juni 2023
Dikorelasikan dengan CT scan mastoid tanpa kontras, saat ini:
- Otomastoiditis kronis bilateral terutama kiri
- Tidak tampak penyangantan patologis, SOL, infark, maupun perdarahan
intrakranial
Status Fisik
ASA 2
- Otitis media supuratif kronik tipe bahaya telinga kiri suspek keterlibatan intrakranial
dengan keluhan vertigo yang hilang timbul,keluar cairan dari telinga kiri, disertai mual,
muntah, leher kaku, tanpa kejang/kelemahan badan/tersedak, GCS E4M6V5, RCL+/+,
RCTL+/+, tidak ada defisit motorik/sensorik, tanpa defisit N. cranialis, CT Scan brain
kontras (22/6/2023): Dikorelasikan dengan CT Scan mastoid tanpa kontras, saat ini:
Otomastoiditis kronis bilateral terutama kiri, Tidak tampak penyangatan patologis, SOL,
infark, maupun perdarahan intrakranial, saat ini tanpa terapi
- Tanpa penyulit jalan napas

Rencana: General anesthesia

Post op: Ruangan
Penilaian Risiko PONV

Jenis kelamin perempuan :1

Tidak merokok :1

Riwayat PONV dan/atau motion sickness :0

Opioid pascaoperasi :0

Total : 2 (40%)
Intraoperatif
Ko-Induksi
Pra-induksi ● Fentanyl 150 mcg
● Lidocaine 80 mg
Kesadaran : compos mentis
● Rocuronium 40 mg
Tekanan darah : 110/64 mmHg
Induksi
Frekuensi nadi : 75 kali permenit
● Propofol 100 mg
Frekuensi napas : 18 kali permenit
● Sevoflurane 2-3 vol%
SpO2 : 100% room air
Rumatan
Suhu : 36,5 derajat Celcius
● Dexmedetomidine 0,5 - 0,8 mcg/kg/jam
● Sevoflurane 2,5 vol%
Obat-obatan
Cefazoline 2 gram IV
Ranitidine 50 mg IV
Metocloperamide 10 mg IV
Dexamethasone 5 mg IV
Paracetamol 1 gram IV
Ketorolac 30 mg IV
Intraoperatif
Tren hemodinamik intraoperatif
Tekanan darah : 96/50 - 110/60 mmHg Lama operasi : 3 jam 30 menit

Frekuensi nadi : 58-62 kali permenit Lama anestesi : 4 jam 30 menit

Frekuensi napas : 16 kali permenit Cairan masuk : 1000 ml

SpO2 : 99-100% Produksi urin : 150 ml

Mode Ventilator : Volume control Perdarahan : 40 ml

400-425 / 14 / 5 / 50%

Pasien kembali ke ruangan pascaoperasi

Tinjauan Pustaka
Anatomi Telinga Tengah
Nervus fasialis
Segmen keempat → segmen timpani,
dimulai saat n. Fasialis berjalan posterior
dari ganglion genikulata
Segmen kelima → segmen mastoid,
dimulai setelah dari segmen timpani,
mengarah kebawah
Vaskularisasi telinga tengah
Suplai arteri dari beberapa arteri yang bercabang dari
arteri karotis eksterna Cabang superior

- Arteri timpanika anterior

- Cabang timpani superior dari arteri meningeal
media Arteri meningeal media
Cabang
- Cabang timpani posterior dari arteri stylomastoid posterior

- Cabang timpani inferior dari arteri faringeal

Arteri
asendens stylomastoid

Arteri timpanika anterior

Cabang inferior

Aliran darah vena melalui pleksus pteryoid dan sinus Arteri faringeal asendens

petrosal superior → vena jugularis eksterna dan Arteri karotis eksterna

interna
Pembedahan Telinga Tengah
● Timpanoplasti (pembedahan rekonstruktif untuk membran timpani)
● Mastoidektomi (membersihkan sel udara yang terinfeksi di dalam tulang
mastoid)
● Miringotomi
● Stapedektomi
● Insersi Grommet
Mastoidektomi
● Simple mastoidectomy → pembersihan infeksi dan jaringan yang terindeksi
● Tympanomastoidectomy → kombinasi mastoidectomy dengan timpanoplasti
→ pembersihan jaringan terinfeksi diikuti dengan repair membran timpani

Sering dilakukan untuk reseksi kolesteatoma

Canal wall-up Canal wall-down

● Radical mastoidectomy → mastoid dan seluruh isi telinga tengah diambil

Konsiderasi Anestesi pada Timpanomastoidektomi

Penilaian
Hemostasis Gas N2O
preoperatif

Identifikasi
PONV
Nervus Fasialis
Evaluasi preoperatif
Komunikasi dengan pasien yang baik → penurunan pendengaran pada pasien

Sistem respirasi : Bila pasien dengan gejala infeksi saluran napas atas akut
(sputum purulen, sekret hidung, demam) → rekomendasi untuk
menunda operasi elektif

Sistem kardiovaskular : tidak ada pertimbangan khusus

Sistem saraf : Pemeriksaan neurologi sederhana pada nervus fasialis dan

evaluasi penurunan pendengaran
Manajemen Anestesia Intraoperatif

● Induksi intravena standar dengan propofol paling sering

Induksi dilakukan
● Pemberian rocuronium dosis tunggal saat intubasi
endotrakeal dapat diberikan

● Hindari penggunaan gas N2O intraoperatif atau dihentikan

sebelum pemasangan implan pada membran timpani
Maintenance ● Sevoflurane lebih baik digunakan dibanding desflurane dan
isoflurane
● Hipotensi terkendali dengan alpha-2 adrenergic agonist, beta
adrenergic antagonis, dan vasodilator
Agen untuk Hipotensi Terkendali
Agen Mekanisme kerja Dosis awal Keuntungan Kerugian

Meningkatkan Vasodilatasi, Konsentrasi end Menurunkan Emergence lama

konsentrasi agen penurunan tidal 0,2-0,3 MAV kebutuhan CBF dan ICP
inhalasi kontraktilitas oksigen otak meningkat pada
miokardium konsentrasi tingi

Remifentanil Analgeia, 1-2 ng/ml Menurunkan dosis Bradikardia

menurunkan CO konsentrasi agen
dengan inhalasi/propofol
menurunkan HR

Dexmedetomidine Alpha Infus 0,5 Menurunkan Mahal

adrenoreceptor mcg/kg/jam PONV,
menurunkan dosis
gas lainnya
Penggunaan Dexmedetomidine secara signifikan menyebabkan
Fromme-Boezaart (F-B) bleeding scale 2,7 kali lebih rendah
dibandingkan dengan agen lain (P<0.00001)
 Skor penilaian kepuasan, baik dari pasien dan operator, menunjukkan bahwa
Dexmedetomidine secara signifikan lebih dipilih dibandingkan agen lainnya dengan RR 1,3.
Manajemen Anestesia Intraoperatif

Microsurgery → perdarahan dapat mengganggu lapangan operasi

Hemostasis ● Head-up position (10-15 derajat)
● Epinefrin inflitrasi atau topikal (1:50.000 - 1:200.000)
● Moderate hypotension

● Deep extubation lebih sering dilakukan untuk mencegah

Emergence batuk saat emergence (terutama saat gerakan leher dan
dressing kepala)
Identifikasi Nervus Fasialis
Nervus fasialis berjalan melalui telinga tengah dan risiko terkena pada hampir
seluruh prosedur otologi

Penggunaan monitor dengan EMG sering dilakukan untuk menilai fungsi saraf
fasialis

Bila menggunakan neuromuscular blocking agent, monitor tidak akan bekerja

Harus komunikasi ke operator bahwa akan memberikan neuromuscular blocking

agent → harus didiskusikan dengan operator
Evaluasi Pascaoperasi
● Vertigo
● PONV → pemberian 5HT3
blocker (Ondansetron 4 mg
IV) atau Dexamethasone (5
mg IV) sebelum periode
emergence
Manajemen pascaoperasi pada kasus
Pengelolaan nyeri
- Paracetamol 3x1000 mg IV
- Ketorolac 3x30 mg IV

Penanganan mual/muntah
- Metocloperamide 10 mg IV
- Dexamethasone 5 mg IV
Analisis terhadap Kasus
● Induksi menggunakan propofol, lidocaine, fentanyl, dan sevoflurane
● Maintenance dengan gas O2 : air 0,8-2 lpm, tanpa N2O
● Hipotensi terkendali dengan menggunakan Dexmedetomidine 0,5-0,8
mcg/kg/jam dilakukan pada pasien
● Penggunaan Ondansetron dalam pencegahan PONV tidak dilakukan (pasien
mendapatkan Metocloperamide dan Dexamethasone)
● Pengelolaan nyeri pascaoperasi dengan Paracetamol dan Ketorolac (NSAID)
dilakukan pada pasien
Referensi
1. Anesthesia for otolaryngology - head & neck surgery. In: Butterworth JF, Mackey
DC. Morgan & Mikhail’s clinical anesthesiology. 7th ed. McGraw Hill; 2022.
2. Otology and neurotology. In: Jaffe RA, Schmiesing C, Golianu B. Anesthesiologist/s
manual of surgical procedures. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
3. Munhall CC, Warner BK, Nguyen SA, Guldan GJ, Meyer TA. Use of
dexmedetomidine for controlled hypotension in middle ear surgery: a systematic
review and meta-analysis. Am J Otol Head Neck Med 2023;44:103917.
4. Madan HK, Kosare S. Anesthesia for middle ear surgeries and cochlear implant.
Otorhinolaryngology Clinics: An International Journal; 2015;7(1):1-0.
5. Pairaudeau C, Mendonca C. Anesthesia for major middle ear surgery. BJA Educ
2019;19(5):136-43.