PERAWATAN LUKA BAKAR DALAM 24 JAM PERTAMA: PETUNJUK

SEDERHANA DENGAN MENJAWAB 10 PERTANYAAN LANGKAH DEMI

LANGKAH

Abstrak
Residen, siswa kedokteran dan staf lainya di sector bedah, emergency room (ER) dan
Intensive Care Unit atau Burn Unit menghadapi banyak pertanyaan mengenai
perawatan luka bakar. Pengobatan luka bakar tidak selalu mudah. Selain itu, Nasional
dan Internasional guidelines membedakannya dari regio satu dengan yang lainya.
Disatu sisi, merupakan hal yang penting untuk memahami patofisiologi, klasifikasi,
tehnik pembedahan dan penelitian terbaru mengenai luka bakar. Di sisi lain, keadaan
klinis untuk pengobatan kasus ini memerlukan petunjuk yang jelas untuk mengcover
setiap aspeknya selama prosedur pengobatanya. Maka dari itu, 10 pertanyaan harus
terorganisir dan didiskusikan langkah demi langkah untuk mencapai pengobatan yang
optimal dalam 24 jam pertama. 10 pertanyaan ini akan mendiskusika dengan jelas
kriteria merujuk ke burn unit, primary dan secondary survey, intervensi rutin, tes
laboratorium, indikasi bronkoskopi dan pertimbangan khusus untuk trauma inhalasi,
konsultasi segera dan rujukan, emergency surgery dan penerimaanya. Memahami dan
menjawab 10 pertanyaa tidah hanya akan mencakup manajemen dalam 24 jam tetapi
juga menampilkan petunjuk untuk tujuan dari edukasi.
Kata Kunci : Perawatan luka bakar, Burn surgery, Burn Unit, Burn resuscitation,
Panduan perawatan luka bakar
Pendahuluan
Selama pemindahan ke emergency room (ER), bagian bedah atau burn unit, residen
harus mengetahui patofisiologi dan klasifikasi luka bakar, pengobatan, dan ilmu
terbaru termasuk prognosis dari luka bakar (1). Mengatasi kasus luka bakar dalam 24
jam mewakli salah satu tantangan terbesar dalan perawatan luka bakar dan
mempengaruhi angka mortalitas dan morbiditas. Karena itu, panduan
penatalaksanaan selama 24 jam bisa sangat membantu. Banyak panduan yang dapat
dipercaya mengenai hal ini seperti American Burn Association Guidelines untuk
kriteria rujukan dan juga Operation Guidelines dalam burn unit. Selain itu, perlu
dicatat bahwa International society for Burn Injury (ISBI) memberikan tujuan yang
baik mengenai edukasi dan menetapkan beberapa panduan Bersama dengan World
Health Organisations dan beberapa organisasi di Eropa termasuk European Burn
Association, German Society for Burn Treatmen dan British Burn Assocciation.
Panduan praktis disusun untuk memudahkan bagi peserta pelatihan, mahasiswa
kedokteran dan petugas kesahatan untuk memahami prinsip dasar dari
penatalaksanaan yang seharusnya dilakukan dalam 24 jam pertama. Semua peserta
pelatihan harus mengerti termasuk tanggung jawabnya terhadap pasien dan harus
mengidentifikasi proses penatalaksanaan secara komprehensif. Hal ini tidak hanya
berararti menangani semua luka pasien tetapi juga mengembalikan keadaan pasien
kembali normal termasuk dalam hal psikologi, social dan aspek fisik pasien.
Objektif
Tujuan utama dari artikel ini adalah untuk edukasi. Kami percaya bahwa informasi
yang baik dan jelas akan meningkatkan kualitas pengobatan bahkan tanpa fasilitas
yang lengkap. Target adalah para ilmuan, ahli bedah, peserta pelatihan, intership,
mahasiswa kedokteran, dan petugas yang bertanggung jawab terhadap pasien luka
bakar, emergency room dan Intensive care unit.
Metode
Panduan yang tepat telah disusun untuk kelompok diatas, dimana termasuk 10
pertanyaan yang seharusnya ditanyakan dan dijawab untuk penatalaksanaan pasien
luka bakar dalam 24 jam pertama. Berikut pertanyaan yang harus diajukan untuk
dipertimbangkan :
1. Apakah dijumpai kriteria luka yang diperlukan untuk merujuk pasien ke Burn
Unit?
2. Bagaimana melakukan primary survey dan secondary survei ?
3. Bagaimana cara menghitung total area permukaan luka bakar (%TBSA) dan
derajat luka bakar?
4. Apakah aspek utama dilakukanya resusitasi?
5. Apakah intervensi rutin yang seharusnya dilakukan pada setiap kasus luka
bakar selama masuk di burn unit?
6. Pemeriksaan laboratorium apa yang harus dilakukan?
7. Apakah pasien mendapatkan trauma saluran nafas dan apakah bronkoskopi
diindikasikan pada semua pasien?
8. Apakah konsultasi yang harus dilakukan dengan segera?
9. Apakah pasien memerlukan tindakan bedah segera atau tidak?
10. Apakah jenis permintaan penerimaan yang harus ditulis?
 Selain itu, artikel ini tidak hanya menjelaskan tentang panduan yang harus diikuti
tetapi juga menjelaskan setiap poinnya dan mengambil pertimbangan yang banyak
rumah sakit diseluruh dunia tidak mempunyai spesialis burn unit dan karena itu
kebanyakan proses pengobatan terjadi di emergency room.
10 pertanyaan sebagai panduan praktis
1. Apakah pada pasien dijumpai kriteria luka yang diperlukan untuk merujuk ke
burn unit?
Jawaban yang tepat harus diberikan saat di pre hospital. Hal ini harus
dilakukan oleh petugas yang merujuk. Hal ini bukan berarti pasien dengan
luka bakar harus segera dipindahkan ke burn unit. Pada kasus ini burn center
tidak akan menerima pasien, karena penanganan awal juga bisa dilakukan di
emergency room. Berikut kriteria utama untuk merujuk pasien ke burn unit :
 Luka bakar derajat 2 dan 3 lebih besar dari 10 % TBSA pada pasien
umur kuran dari 10 tahun dan umur lebih dari 50 tahun.
 Luka bakar derajat 2 dan 3 yang lebih besar dari 20 %.
 Luka bakar derajat 3 yang lebih besar 5%
 Terbakar pada wajah, tangan, kaki, genetalia, perineum dan persendian
besar.
 Eletrical burns
 Chemical burn
 Trauma inhalasi
 Pasien dengan pre existing kondisi
 Keadaan luka bakar derajat 3 sampai ke ekstremitas atau dada.
 Luka bakar dengan resiko morbiditas dan mortalitas yang tinggi
(contoh akibat ledakan)
2. Bagaimana melakukan primary survey dan secondary survei ?
Luka bakar tersebut memiliki aturan kedua pada saat primary survey. Secara
langsung panduan penerimaan Advance Trauma Life Suport (ATLS) harus
dilaksanakan dan poin berikut harus diperhatikan :

Jalan nafas : mengenali lebih dini dari masalah jalan nafas dengan melakukan
intubasi yang cepat dapat menyelamatkan nyawa. Jika ada lender pada mulut
hal itu sebagai pertimbangan dilakukanya intubasi walaupun pasien bernafas
spontan.
Pernafasan : menentikan apakan pada pasien bernafas atau tidak.
 Sirkulasi : mendapatkan akses intravena dan monitor untuk mengontrol
denyut nadi dan tekanan darah.
Disabilitas : menndeteksi apakah ada kelainan lainnya seperti fraktur dan
deformitas, abdominal injury atau deficit neurologis.
Exposure : pasien seharusnya terpapar keseluruhan dan bebas dari pakaian.
Resusitasi cairan : merupakan dukungan utama dalam penatalaksanaan.
Bagian ini akan didiskusikan pada pertanyaan ketiga setelah kalkulasi
%TBSA.
Catatan bahwa anak kecil cenderung hypotemia karea jumlah lemak yang
rendah. Suhu lngkungan harus mencapai 28o sampai 32o C. Suhu tubuh harus
dipertahankan diatas 34oC.
Secondary survey dibuat sebagai survei luka bakar spesifik. Dilakukan selama
dirujuk ke burn unit. Keterangan lengkap harus didapat termasuk :
 Mekanisme injury
 Waktu injury
 Mempertimbangkan kesalahan
 Berat dan tinggi badan
 Kemungkinan intoksikasi karbon monoksida berdasarkan cerita
kejadian.
 Facial burn.
Pemeriksaan pada kornea sama pentingnya seperti pemeriksaan telinga pada
kasus ledakan. Review sistemik harus dibuat pada fase ini termasuk abdomen,
genitalia, ekstremitas atas dan bawah (pikirkan : X ray C-spine, thorax,
pelvis).

3. Bagaimana cara menghitung total area permukaan luka bakar (%TBSA) dan
derajat luka bakar?
Total Body Surface Area (TBSA) merupakan penilaian mengukur kulit yang
terbakar. Seperti pada gambar 1, pada dewasa “rule of nines” digunakan
untuk menentukan total persentase dari area yang terbakar. Namun, aturan ini
tidak bisa digunakan pada pediatric. Grafik Lund Browder adalah salah satu
dari metode yang akurat untuk estimasi tidah hanya ukuran tetapi juga derajar
luka dari setiap bagianya. Kegunaan grafik ini telah menunjukan jalan yang
mudah dan juga gampang dibaca dalam prektek klinis juga dapat digunakan
pada anak. Ini tersedia di beberapa pusat dan juga tersedia online. Estimasi
yang akurat harus dikerjakan untuk estimasi jumlah cairan intravena, indikasi
rujukan ke burn unit, indikasi pembedahan dan prognosis.
Derajat luka bakar dihitung untuk estimasi prognosis dan juga
penatalaksanaan dan tipe pembedahan yang harus dikerjakan. Luka bakar
diklasifikasikan menjadi :
Derajat 1 : warna keerahan yang khas dan rasa sakit pada kulit yang tekena.
Kerusakan epitel minimal terjadi tanpa pembentukan lepuh. Khas terjadi oleh
karena sinar matahari berlebih.
Derajat 2 superficial : kerusakan epitel dan hanya terjadi pada papillary
dermal. Derajat ini tidak meninggalkan kerusakan neurovascular. Jadi, hanya
mnimbulkan nyeri, pendarahan dan lepuh. Perbaikan epitel terjadi dalam 12
hari. Hamper tidak akan meninggalkan skar setelah penyembuhan. Kadang
hanya terjadi perubahan warna.
Dearjar 2 dalam : kerusaka epitel yang lengkap dan rusaknya reticula dermis.
Hal tersebut menyebabkan kersakan neurovascular. Jadi hal tersebut ada tanpa
disertai pendarahan atau nyeri dan tampak putih. Lepuh dapan juda ada tetapi
lebih besar dari derajat 2 superficial. Penyembuhan dapat terjadi tetapi lebih
dari 14 hari.
Derajat 3 : termasuk epidermis, dermis dan jaringan subcutan. Kulit Nampak
kasar dan terdapat pembuluh darah thrombus (gambar 2).
Derajat 4 : merupakan luka bakar derajat 3 dengan melibatkan fascia, otot,
dan bahkan tulang.
4. Apakah aspek utama dilakukanya resusitasi?
Menghitung %TBSA merupakan yang penting dalam bagian ini. Charles
Baxter, MD di Parkland Hospital, Southwestern University Medical Center,
yang didirikan pada tahun 1960, Parkland formula untuk menghitung jumlah
cairan yang diperlukan untuk 24 jam pertama. Meskipun banyak modifikasi
yang telah diusulkan dari formula ini tetapi masih formula ini merupakan
yang paling mudah digunakan untuk menghitung volume cairan untuk pasien
luka bakar.
4 mL x berat badan x TBSA = Volume yang diberikan dalam 24 jam pertama
50 % dari volume diinfus dalam 8 jam pertama, dimulai dari waktu trauma
dan 50% lainya diinfus selama 16 jam berikutnya.
Tipe dari cairan yang diberikan merupakan hal yang masih dipertanyakan.
Ringer laktat merupakan yang umumnya diberikan. Disisi lain beberapa pusat
menyarankan Ringer acetat untuk mencegah peningkatan lactat. Menurut
pengalaman dan pengetahuan kami, menyakini bahwa larutan dengan
elektrolit yang seimbang merupakan solusi yang aman dan karena itu
direkomendasikan di tempat kami. Selanjutnya, biasanya pasien luka bakar
memerlukan volume resusitasi lebih tinggi yaitu 30-40% lebih tinggi
(mendekati 5,7 mL/kg/%TBSA yang telah diprediksi dengan Parkland
formula. Kesimpulanya merupakan penggunaan Parklan formula hanya untuk
menghitung perkiraan yang diperlukan. Secara klinis, cairan dibutuhkan setiap
individu, setelah penggunaan formula yang disarankan harus tetap dimonitor
beberapa hal penting seperti urine output, tekanan darah, dan central venous
pressure. Hal terpenting dan tujuan dari resusitasi cairan adalah output urin
rata rata 0,5 ml/kg/jam pada dewasa dan antara 0,5-1,0 ml/kg/jam pada pasien
dengan berat badan kurang dari 30 kg. oleh karena adanya kebocoran pada
pembuluh kapiler, banyak burn center menyarankan untuk tidak menggunakan
cairan koloid dan produk dara lainya dalam 24 jam pertama. Jika digunakan
pada tahap awal (12 jam pertama) dapat menyebabkan oedem jaringan
berkepanjangan dan komplikasi pada paru paru. Selanjutnya, koloid tidak
berhubungan dengan perbaikan kondisi pasien dan lebih mahal dari kristaloid.
Liberti et al mengatakan bahwa tidak ada bukti bahwa produk darah (albumin)
mengurangi angka mortalitas ketika dibandingkan dengan alternative yang
lebih murah seperti saline. Dosis maintenance setelah 24 jam daapt dihitung
dengan cara :
100 ml/kg : untuk 10 kg pertama
50 ml/kg : untuk 10 kg kedua
 20 ml/kg : untuk kg sisanya

Khusus untuk anak :

Modifikasi formula Parkland digunakan untuk kategori tersebut, sebagai
berikut :

4 mL x berat badan x TBSA x Maintenance fluid = volume yang diberikan

dalam 24 jam pertama

5. Apakah intervensi rutin yang seharusnya dilakukan pada setiap kasus luka
bakar selama masuk di burn unit?
Luka pasien berbeda antara ukuran dan kedalamanya. Kondisi yang sudah ada
memegang peranan penting dalam fase ini. Central venous catheter dan akses
arteri merupakan indikasi jika hemodinamik tidak stabil atau jika analisis gas
darah diperlukan. Nasogastric tube dan urin kateter merupakan indikasi pada
 pasien dengan 20%TBSA atau lebih. Nasogastric tube berfungsi untuk akses
pemberian nutrisi dan mengurangi kemungkinan ileus atau aspirasi. Sebelum
membersihkan pasien, swab untuk pemeriksaan mikrobiologi harus dilakukan
dan sebaknya diambil dari area yang berbeda. Pastikan pasien dibersihkan
dengan air hangat dan evaluasi ulang terkait TBSA. Pada fase ini indikasi
oprasi dibuat seperti escharotomy, debridement dan skin graft. Poin ini akan
didiskusikan pada pertanyaan nomor 9.
6. Pemeriksaan laboratorium apa yang harus dilakukan?
 Hitung darah lengkap dan analisis gas darah
 Prothrombin time / Partial thrombin time dan International
Normalized Ratio (INR)
 Kultur sputum dan sensitifitas
 Creatin Kinase dan C-Reaktif Protein
 Blood glukosa
 Urine drug test
 B-HCG jika pasien wanita
 Albumin test
 Jumlah Thyroid dan myoglobin
7. Apakah pasien mendapatkan trauma saluran nafas dan apakah bronkoskopi
diindikasikan pada semua pasien?
Luka bakar yang terjadi pada area tertutup dan semua luka bakar yang
mengenai kepala merupakan subjek terjadinya trauma inhalasi. Jika diduga
intoksikasi gas CO lakukan Analisa gas darah untuk mendeteksi
carboxyhemoglobin (COHb), berikan suplai O2 100%, foto thorax dan
pertimbangkan terapi hyperbaric oksigen (HBO). Jika COHb lebih tinggi dari
20% atau kasus dengan deficit neurologis merupakan indikasi mutlak
dilakukanya HBO. Intubasi pada pasien luka bakar memberikan akses yang
baik untuk dilakukanya bronkoskopi. Disatu sisi, aturan dari bronkoskopi
merupakan hal yang masih diperdebatkan dalam hal aspek teraupetik sebagai
invasive prosedur.
8. Apakah konsultasi yang harus dilakukan dengan segera?
Tergantung dari secondary survei, beberapa konsultasi mungkin diperlukan.
Dalam kasus luka bakar daerah wajah, kunsultasi :
 Otolaryngology
 Ophtalmology

Untuk panduan dari ATLS dikonsulkan ke :

  Trauma surgery
 Abdominal surgery
 Neurosurgery
9. Apakah pasien memerlukan tindakan bedah segera atau tidak?
Debridement :
Istilah debridement tidak hanya sebuah prosedur pembedahan. Debridement
dapat dilakukan dengan pembedahan, kimia, mekanik atau prosedur autolitik
modalitas pembedahan mencakup nekrotomi dari jaringan yang terbakar.
Dalam keadaan tertentu escharotomy atau bahkan fasciotomy harus
dikerjakan.
Indikasi dari debridement pembedahan :
1. Luka bakar derajat 2 yang dalam
2. Segala tipe luka bakar yang terkontaminasi berat.
3. Luka bakar derajat 3 dengan dugaan compartment syndrome (pikirkan
escharotomy)
4. Luka bakar disekitar pergelangan tangan (pikirkan : pembebasan carpal
tunel)
Keuntungan debridement pembedahan :
1. Mengurangi jumlah nekrosis
2. Untuk tujuan sampel diagnostic
Komplikasi debridement :
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Infeksi
4. Beresiko menghilangkan jaringan yang sehat
Kontraindikasi :
1. Suhu tubuh dibawah 34o C
2. System respirasi dan kardiovaskular tidak stabil.

Pembaca perlu memperhatikan kata kata berikut :

- Tangencial excision : eksisi tangensial bagian superficial dari kulit.
- Epifascial excision : Teknik ini dilakukan untuk luka bakar yang meluas
sampai subkutukular
- Subfacial excision : diindikasikan ketika luka bakar sangat dalam sampai
fascia dan otot. Diperlukan pada kasus tertentu.
 - Escharotomy : diindikasikan untuk luka bakar derajat 3 dan 2 yang dalam.
Teknik ini digunakan untuk mencegah compartment syndrome akibat
pembengkakan oleh panas.
- Fasciotomy : fasciotomy merupakan prosedur limb-saving digunakan
ketika menangani akut compartment syndrome.
Pengganti kulit dapat dilakukan jika area yang terbakar luas. Berikut beberapa
contohnya:
Biobrane : bebat luka biosintetik terbuat dari silicon dengan serat nilon.
Suprathel : pengganti kulit inovatif terbuat dari polylactide untuk penanganan
luka superfisial terutama luka bakar derajat 3.

10. Apakah jenis permintaan penerimaan yang harus ditulis?

 Vital signs :
 Riwayat Alergi
 Diet : Nil per os (NPO) jika luka bakar lebih dari 30% selama 24 jam
pertama.
 Cairan intravena : menggunakan Parkland formula.
 Pencegahan decubitus.
 Konsultasi.
 Multivitamin : Vitamin C, ZnSO4, selenium dan vitamin E.
  Anti-tetanus
 Ulcer prophylaxis.
Analgesik : pilihan tergantung luas luka, kedalaman, umur dan factor trauma
lainya seperti blunt trauma dan fraktur.
 Obat tambahan (inhalation injuri akibat asap) : nebul heparin sulfat
dicampur 3 ml normal saline setiap 4 jam dan 20% N-aetylcysteine
plus 0.5 ml albuterol sulfat setiap 4 jam untuk 7 hari.
Diskusi
Beberapa panduan mengenai manajemen luka bakar telah tersedia. Kis et al telah
mencari literature antara tahun 1990 dan 2008 dan mendapat 546 kutipan, dimana 24
diantaranya digunakan dalam panduan klinis perawatan luka bakar. Semua topik
mengenai luka bakar telah dicover dalam satu panduan,(31]. Sebagai contoh,
Alsbjoern B menyusun pedoman tapi berkonsentrasi pada perawatan luka[32]. satu
pedoman yang paling terkenal dan telah dibentuk oleh International Society for Burn
Injuries (ISBI) dan American Burns Association. IBSI bekerja sama dengan
Organisasi Kesehatan Dunia dan, dengan demikian meningkatkan proses pendidikan
tentang perawatan luka bakar luka di negara berkembang. Pedoman dari Amerika
Burn Association Burn dianggap salah satu pedoman yang paling andal dan bahkan
diikuti dan Dipercaya oleh asosiasi besar lainnya dan masyarakat seperti South
African Burn Society atau Australian dan New Selandia Burn Association.
Kriteria untuk transfer ke pusat luka bakar mungkin berbeda
antara organisasi yang disebutkan di atas. Namun, kriteria penyiapan oleh American
Burn association mewakili yang paling luas sejauh ini dan juga sepenuhnya didukung
oleh American College of Surgeons [33-36]. Di Eropa, kelompok kerja pusat
pembakaran di Jerman berbicara bahwa negara berkembang (DAV) berkembang
sangat mapan pedoman pengobatan serta rujukan ke a unit bakar yang diterima oleh
German Society for Burn Treatment (DGV), serta Austria dan Swiss Burn Societies
[37]. Di sisi lain, ini pedoman tidak membahas semua aspek pengobatan pada fase
akut. Tidak ada keraguan bahwa pedoman dan Faktor lainnya termasuk
perkembangan teknologi dalam perawatan luka bakar meningkatkan kualitas
perawatan untuk pasien luka bakar dalam dekade terakhir. Namun, banyak dari
panduan ini dibuat terutama untuk ahli bedah plastic dan mewakili terlalu banyak
informasi mengenai manajemen luka dan perencanaan bedah jangka Panjang
rekonstruksi.
 Berbeda dengan panduan yang disebutkan di atas, tulisan ini membahas 24
jam pertama pada luka bakar dan tidak termasuk hanya perawatan bedah tapi juga
polytrauma serta rencana perawatan intensif dasar pasien tersebut. Tulisan ini ditulis
tanpa bermaksud untuk menutupi terapi luka bakar listrik dan kimia. Kami percaya
Luka bakar listrik dan kimia memerlukan evaluasi khusus dan perawatan yang
berbeda dengan luka bakar termal. Secara keseluruhan, Luka bakar termal biasa
terjadi jika dibandingkan dengan 2 jenis yang terakhir dan, dengan demikian panduan
ini berkonsentrasi pada thermal luka bakar. Selanjutnya, makalah ini mengambil
pertimbangan bahwa informasinya harus sederhana tapi juga efektif dengan
penjelasan yang bagus hanya untuk mudah dicapai dalam satu waktu sesingkat
mungkin.

Kesimpulan
Memahami dan menjawab 10 pernyataan di atas tidak hanya mencakup proses
manajemendari Burns selama 24 jam pertama tetapi juga panduan cerdas yang jelas
untuk tujuan pendidikan. Kasus luka bakar bisa sangat berbeda dan, jadi peserta
pelatian, siswa medis dan personil di bidang bedah, ruang darurat (ER) dan unit
perawatan intensif (ICU) atau Burn Unit menghadapi banyak pertanyaan mengenai
hal ini. Kami menemukan bahwa metode ini berfungsi baik tujuan dan tidak hanya
meningkatkan kualitas pengobatan, tetapi juga meningkatkan pendidikan. Karena itu
memang alasan bagus dan motivasi positif bagi kita untuk menyusunnya, 10
pertanyaan sebagai panduan jelas yang mencakup pengobatan selama 24 jam.

Rekomendasi
Kursus Advance Burn Life Support (ABLS) oleh American Burn Association
memberikan panduan dalam penilaian dan pengelolaan pasien luka bakar selama 24
jam pertama pasca cedera. Sampai saat ini, kursus ini adalah sangat penting seperti
Advanced Trauma Life Support (ATLS), yang disediakan oleh orang Amerika
College of Surgeons dan banyak pusat di seluruh dunia. Kita harus menyatakan
bahwa tidak ada keuangan atau komersial hubungan antara penulis dan organisasi
yang menyediakan jenis kursus ini.
Rekomendasi sumber pendidikan lebih lanjut

 Abbreviated burn severity index (ABSI) / Belgian outcome in burn injury

(BOBI)
 Lund and Browder chart for calculating the percentage of total body surface
area burnt: http://www.tg.org.au/etg_demo/etg-lung-and-browder.pdf
 Internet-based burns chart: www.burnschart.com
 Harris Benedict Equation / Curreri Formula for calorie needs.