EVALUASI KELEBIHAN DAN KELEMAHAN FOTO THORAX

STANDAR PADA KEGAWATDARURATAN PASIEN SESAK

Luciano Cardinale1, Giovanni Volpicelli2, Alessandro Lamorte2, Jessica Martino1,

Andrea veltri1
1
Istitute of Radiology, San Luigi Gonzaga Hospital, 10043 Orbassano (TO), Italy;
2
Department of Emergency Medicine, San Luigi Gonzaga Hospital, 10043
Orbassano (TO), Italy

Abstrak

Sesak didefinisikan sebagai keadaan tidak nyaman saat bernapas, bersama dengan
nyeri dada keduanya adalah dua gejala yang paling sering ditemui pada
kegawatdaruratan dibagian sistem pernapasan. Sesak disebabkan oleh banyak hal
dan tidak hanya melibatkan sistem kardiovaskular dan pernapasan. Dalam
kegawatdaruratan, foto thorax mempunyai peran penting dalam proses diagnosis,
karena pengerjaan yang cepat dan relatif tidak mahal. Meskipun ahli radiologi
bertanggung jawab untuk pembacaan akhir dari foto thorax, sangat sering dokter
khususnya dokter di ruang gawat darurat menghadapi tugas ini. Dalam beberapa
literatur penelitian menunjukkan pentingnya interpretasi langsung yang akurat
oleh dokter tanpa perlu pembacaan langsung oleh ahli radiologi. Selain itu,
sensitivitas foto thorax jauh lebih buruk ketika proses dilakukan dengan posisi
berbaring menggunakan mesin portable, terutama dalam diagnosis beberapa
penyebab penting dari sesak, seperti emboli paru, pneumotoraks, dan edema paru.
Dalam kasus ini, variabilitas antar pengamat tinggi pada foto thorax berbaring
membatasi kegunaan diagnostik metodologi dan mempersulit diagnosis
diferensial. Tujuan dari kajian ini adalah untuk menganalisis tanda-tanda
radiologis dan penggunaan yang benar dari foto thorax dalam kondisi yang
menyebabkan sesak yang diakibatkan oleh jantung dan paru, eksaserbasi akut dari
penyakit paru obstruktif kronik, edema paru akut, tromboemboli paru akut,
pneumotoraks, efusi pleura, dan fokus indikasi dan keterbatasan dari foto thorax
untuk mendiagnosa.

Kata kunci
sesak; foto thorax; edema paru; gagal jantung; efusi pleura

1
Pendahuluan

Sesak dan nyeri dada merupakan gejala yang paling sering ditemui pada

kegawatdaruratan dibagian sistem pernapasan. Dalam kegawatdaruratan, foto

thorax memilki peran penting dalam proses diagnosis. Menurut salah satu studi

prospektif observasional, yang paling umum didiagnosis di antara pasien lansia

yang datang ke UGD dengan keluhan sesak napas atau dyspnea adalah gagal

jantung dekompensasi, pneumonia, penyakit paru obstruktif kronis, emboli paru,

dan asma (1).

Foto thorax sering membantu dalam mengevaluasi pasien dengan sesak.

Gambaran khas sering ditemui pada pasien dengan gagal jantung kongestif,

pneumonia, dan fibrosis paru. Foto thorax juga mungkin abnormal pada pasien

dengan penyakit paru obstruktif, tetapi film pada roentgen memiliki sensitivitas

rendah untuk mendeteksi obstruksi aliran udara atau emboli paru (2).

Sesak didefinisikan sebagai keadaan tidak nyaman pada saat bernafas.

NYHA mengklasifikasikan sesak menjadi 4 kelas berdasarkan penurunan status

kinerja fungsional pasien: pada kelas I sesak muncul setelah aktifitas fisik sedang,

kelas II sesak muncul selama kegiatan normal, pada kelas III sesak muncul pada

aktifitas fisik yang lebih rendah, kelas IV sesak selalu ada (3). Penyebab sesak

bermacam-macam, tetapi yang utama yaitu melibatkan jantung dan sistem

pernapasan. Tujuan dari naskah ini adalah untuk menganalisis penggunaan yang

benar dari foto thorax dalam kondisi penting seperti sesak yang disebabkan oleh

jantung dan paru, dan sesuai dengan indikasi dan keterbatasan alat diagnostik.

2
Gambar 1. Foto thorax posterior-anterior PA pada pasien emfisema. Hal ini
dimungkinkan untuk mengamati broncopneumonia bilateral. Bagian sinus
kostophrenicus kiri semuanya dipenuhi oleh efusi pleura.

Eksaserbasi Akut pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah sindrom yang ditandai

dengan keterbatasan progresif aliran udara, ireversible dan berhubungan dengan

respon inflamasi dari saluran udara dan epitel paru. Dengan definisi ini kita dapat

menemukan bronkitis kronis dan emfisema. Tes patofisiologi dapat menunjukkan

penurunan yang persisten dari FEV1 dan FEV1 / FVC. PPOK ditandai sesak saat

aktivitas, yang dapat memburuk selama eksaserbasi. Selama eksaserbasi penting

untuk mengamati adanya hipoksemia dan hiperkapnia, sementara itu dahak akan

meningkat dan purulen.

3
 Pasien dengan PPOK biasanya memiliki satu atau dua eksaserbasi

pertahun, sering memerlukan rawat inap, dengan angka kematian secara

keseluruhan 3-4%. Kejadian kematian lebih tinggi pada unit perawatan intensif

(24%) (4).

Kebanyakan eksaserbasi disebabkan oleh infeksi saluran udara pernapasan

atas (4). Dalam kasus yang paling parah, penting untuk mengamati adanya co-

morbiditas dengan gagal jantung kongestif, infeksi ekstra paru atau emboli paru.

Peran, Aspek Pokok dan Keterbatasan Foto Thorax

Pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronik, diagnosis selama

eksaserbasi mungkin diperlukan untuk mengevaluasi klinis, gejala dan tanda-

tanda fisik, bahkan pemeriksaan berperan sangat penting untuk konfirmasi dan

penilaian tingkat keparahan. Eksaserbasi PPOK sangat sering melibatkan saluran

pernapasan besar maupun saluran pernapasan kecil dan tidak berhubungan dengan

tanda-tanda radiografi. Foto thorax menunjukkan gambaran normal hanya 16%

dari kasus, terutama terbatas pada tanda-tanda infiltrat inflamasi atau kongesti

pulmonum (5-7) (Gambar 1).

Untuk alasan ini foto thorax tidak rutin dianjurkan, tetapi hanya dalam

kasus dugaan pneumonia, untuk menyingkirkan penyebab lain dari sesak seperti

efusi pleura masif, atelektasis, pneumotoraks, edema paru.

Keterbatasan lain dari foto thorax dalam mendiagnosis eksaserbasi PPOK

adalah tingginya variabilitas, tetapi juga rendahnya tingkat kesepakatan di antara

ahli radiologi mengenai interpretasi dari tanda-tanda pneumonia. Penilaian dan

4
persetujuan untuk diagnosis pneumonia bahkan lebih rendah di antara trainee atau

praktisi non-radiologi (8,9).

Edema Paru Akut

Edema paru akut adalah kondisi meningkatnya cairan di paru-paru

sehingga membuat volume udara berkurang. Edema paru akut diklasifikasikan

menjadi dua kelompok utama, tergantung pada mekanisme: edema paru akut

kardiogenik, karena peningkatan hidrostatik tekanan di kapiler paru pada gagal

jantung kongestif atau kelebihan cairan; atau lesi edema paru akut non

kardiogenik, karena peningkatan permeabilitas kapiler pada Acute Respiratory

Distress Syndrome (ARDS).

Tidak mudah mendiagnosis antara edema paru kardiogenik dan non

kardiogenik, meskipun pernah memiliki riwayat dan temuan klinis pada

pemeriksaan sebelumnya. Perawatan di rumah sakit dan respon selama

pengobatan sangatlah membantu. Namun demikian, diagnosis banding yang benar

tidak bisa selalu diperjelas, terutama pada pasien sakit kritis.

Peran, Temuan Utama dan Keterbatasan Foto Thorax Standar

Foto thorax merupakan pilihan utama pada kegawatdaruratan pasien sesak.

Kemungkinan diagnosis yang benar pada foto thorax berbanding lurus dengan

tingkat keparahan dan durasi kongesti paru. Peran foto thorax bukan hanya untuk

mendiagnosis edema paru akut, tetapi juga bisa untuk membedakan antara

kardiogenik dan penyebab non-kardiogenik (10) dan mentukan pengobatan.

5
 Untuk tujuan ini, tanda-tanda radiologis dan temuan yang akan diteliti

adalah: pola perfusi dan distribusi spasial edema, ukuran pembuluh darah dan

volume jantung. Selain itu, sangat penting beberapa tanda-tanda khusus, seperti

edema paru interstitial, efusi pleura dan air bronchogram.

Tabel 1. Stage Gagal Jantung Kongestif

6
Gambar 2. Foto thorax posterior-anterior (PA) menunjukkan pembesaran atrium
dan ventrikel kiri, dengan redistribusi sirkulasi paru dari basis ke puncak pada
pasien dengan gagal jantung akut dekompensata.

Pada edema paru kardiogenik, foto thorax mungkin menunjukkan

kardiomegali, hipertensi vena pulmonal, dan efusi pleura. Tanda-tanda radiologi

edema paru akut kardiogenik terkait dengan keparahan kondisi, dan dapat dibagi

menjadi 3 stage (Tabel 1) (11, 12). Pada stage I, pemeriksaan tegak menunjukkan

redistribusi aliran darah pada bagian nondependent dari paru-paru dan lobus atas

(Gambar 2). Pada stage II, ada bukti edema interstitial dan cuffing peribronchial,

serta penebalan septum interlobular (Gambar 3). Pada stage III, perihiler dan

lobus bawah terisi udara dengan gambaran yang sangat jelas, dengan gambaran

konsolidasi (misalnya, kekeruhan konfluen, dan ketidakmampuan untuk melihat

pembuluh paru di bidang abnormalitas) (Gambar 4). Udara pada edema cenderung

7
di perifer dan di pertengahan paru bagian atas. Distribusi dari edema alveolar

dapat dipengaruhi oleh :

a. Gravitasi : terlentang atau posisi tegak dan posisi dekubitus kanan atau

dekubitus kiri

b. Penyakit paru obstruktif, kebocoran cairan ke dalam paru pada daerah

yang sakit.

Gambar 3. Foto thorax posterior-anterior (PA) pada pasien dengan gagal jantung
kongestif dan edema paru interstitial. Perhatikan bayangan jantung yang
membesar, penebalan interstitium perihilar paru, efusi pleura minimal dan garis
Kerley B

8
Gambar 4. Foto thorax supine pada pasien dengan edema paru kardiogenik.
Perhatikan struktur vaskular di perihilar tidak dapat dilihat, karena adanya
konsolidasi dengan efusi pleura yang masif, serta adanya kardiomegali .

Tabel 2. Gambaran Radiologis Edema Paru

9
Gambar 5. ARDS dalam virus pneumonia H1N1. Foto thorax supine
menunjukkan, gambaran konsolidasi dengan air bronkogram bilateral, terutama
pada paru perifer. Tidak terdapat efusi pleura .

Dalam kasus non-kardiogenik, biasanya tidak terdapat kardiomegali dan

efusi pleura. Edema mungkin interstitial namun lebih sering konsolidatif.

Redistribusi aliran darah hilang, meskipun mungkin ada pergeseran dari aliran

darah ke daerah yang kurang terkena. Edema difus dan tidak sampai ke perifer,

medial atau paru-paru bagian atas (Tabel 2) (Gambar 5).

Dalam kasus besar, infark miokard akut (IMA) dan infark dari katup

mitral, support apparatus dapat menghasilkan pola atipikal edema paru yang

mungkin menyerupai edema non kardiogenik atau dalam beberapa kasus bahkan

pneumonia. Foto thorax cukup spesifik (spesifisitas 76%, 83%), tetapi sangat

tidak sensitif (67-68%) untuk diagnosis gagal jantung (13). Oleh karena itu, foto

10
thorax tidak memiliki peran langsung dalam jalur untuk diagnosis dari gagal

jantung, di mana kunci pemeriksaan adalah echocardiography. Alasan utama

keterbatasan ini adalah foto thorax idak cukup sensitif untuk menyingkirkan gagal

jantung dari pola radiologis normal atau cukup spesifik untuk menentukan

gambaran pola abnormal. Namun, foto thorax membantu untuk menyingkirkan

kondisi lain yang mungkin masuk diagnosis banding.

Trombo-Emboli Paru Akut

Acute Pulmonary Thrombo-embolism (APT) adalah interupsi sekunder

mendadak atau penurunan yang signifikan dari suplai darah ke paru-paru karena

obstruksi sirkulasi paru, dalam banyak kasus karena embolisasi dari trombus

berasal dari vena, ruang jantung kanan atau jarang dari paru yang sirkulasinya

sama.

Kondisi patologis ini cukup sering dan kadang-kadang merupakan

hemodinamik dan kegawatdaruratan pernapasan, menyebabkan kematian pada

30% kasus yang tidak diobati (14, 15). Saat ini, APT dianggap penyebab utama

ketiga kematian di negara barat dan kondisi patologis yang paling salah

didiagnosis, kondisi dengan diagnosis yang benar hanya 20% kasus (16). Tanda-

tanda fisik serta tes diagnostik rutin tidak cukup akurat untuk mendiagnosis

kelainan ini. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan darah d-dimer

berguna untuk diagnosis sementara APT dalam kegawatdaruratan dan

menentukan probabilitas pre-test sesuai dengan kriteria yang diterbitkan oleh

Wells dan penulis lainnya (17).

11
 Hemodinamik dan klinik konsekuensi dari APT secara langsung terkait

dengan perluasan dan stabilitas oklusi, serta sebagai jumlah obstruksi

penyumbatan delapan belas pembuluh darah diidentifikasi segmen paru bilateral.

Dari titik pandang anatomi, untuk membedakan tiga tingkat keparahan: ringan

(pengurangan rendah 40% dari aliran), berat (40-60%obstruksi aliran) dan massif

(lebih dari 60% obstruksi). Klasifikasi ini tidak selalu bertepatan dengan definisi

klinis besar APT, yang mengandalkan secara eksklusif pada kriteria hemodinamik.

Ketika obstruksi emboli mengenai 80% pembuluh darah superior akan terjadi

disosiasi elektromekanik dan kematian mendadak (16).

Hemodinamik dan pelebaran saluran napas yang bervariasi, tergantung

pada komorbiditas dan status kesehatan. Klinis APT mungkin sangat bervariasi

dari kurang lengkapnya gejala, biasanya bervariasi dari segmen kecil atau sub-

segmen emboli, untuk manifestasi yang lebih berat seperti kegagalan pernafasan

akut, syok hemodinamik dan serangan jantung (18).

12
Gambar 6. Penyakit Tromboemboli Paru. Pada pasien ini kita dapat menemukan
pembesaran arteri pulmonalis untuk sub-segmental atelektasis dan elevasi
hemidiafragma.

Peran, Temuan Utama dan Keterbatasan Foto Thorax

Foto thorax memiliki peran yang terbatas dalam proses diagnosis APT,

terutama terkait dengan mengesampingkan penyebab umum lain dari gagal napas

dan nyeri dada, karena sensivitas dan spesifisitas rendah.

Banyak didapatkan foto thorax normal pada APT. Sebaliknya, spiral

angio-CT (SCT) scan memiliki peran baik yang jelas dan merupakan tes

radiografi pertama ketika mencurigai klinis yang telah ditentukan dan

diklasifikasikan oleh dokter (19, 20). SCT memiliki sensitivitas yang lebih tinggi

(87% vs 33%) dan spesifisitas (95% vs 59%) lebih dari foto thorax, dan

keuntungan yang pasti karena pengerjaannya yang cepat, pandangan yang luas

dan obyektif, serta kemampuannya untuk memperhitungkan diagnosis lainnya

ketika kecurigaan klinis awal tersingkirkan (21).

13
Gambar 7. Penyakit Tromboemboli Paru. Pada pasien ini kita dapat menemukan
satu temuan radiografi dengan spesifisitas tinggi dengan penurunan vaskularisasi
di lobus superior kiri. Tanda ini lebih mudah untuk mengenali tromboemboli
kronis.

Keterbatasan foto thorax yaitu berhubungan dengan kesulitan untuk

mengenali tanda-tanda tertentu. Beberapa temuan radiologis telah diperkuat dalam

bertahun-tahun pengalaman. Mereka telah menunjukan dengan observasi yang

cermat studi foto thorax pada pasien dengan APT, jarang tanda-tanda tersebut

ditemukan bahkan dalam dengan klinis yang jelas (22). Meskipun demikian,

banyak penulis menyarankan bahwa pengamatan yang cermat dari gambaran foto

thorax dapat menunjukkan beberapa kelainan non spesifik setidaknya 90% dari

kasus (23-25). Temuan yang mungkin pada foto thorax standar di APT adalah

berikut (16, 26) :

14
 (I) Infiltrat paru, karena pendarahan atau infiltrasi edema dari lobulus

sekunder, sering mutliple dan terdapat fokus sebagai konsolidasi alveolar atau

perselubungan yang irregular, tanpa susunan segmental, lebih sering berada pada

basis kanan, kadang-kadang dikaitkan dengan tanda-tanda atelektasis atau efusi

pleura.

(II) Atelektasis, sering sub-segmental, muncul sebagai garis melengkung

yang mencapai pleura, kolaps alveolar sekunder (line dari Fleishner) yang

disebabkan oleh obstruksi bronkus karena kongesti mukosa, atau kolaps alveolar

sekunder karena pengurangan surfaktan, atau hipoventilasi karena berkurangnya

ekskursi diafragma (Gambar 6).

(III) Elevasi diafragma sekunder tidak hanya untuk mengurangi volume

paru akibat penurunan surfaktan, tetapi terutama untuk dysventilation karena

mengurangi respirasi gerakan selama nyeri pleura (Gambar 6).

(IV) Efusi pleura, terutama serosa, bilateral, sering berhubungan dengan

atelektasis basal.

(V) Westermark sign, jarang tapi sangat spesifik, sesuai dengan tempat

gangguan vaskularisasi di wilayah paru distal ke tempat emboli (Gambar 7) (27).

Kadang-kadang hal ini terkait dengan penghapusan dan pelebaran cabang paru

yang terkena (lebih sering arteri paru-paru kanan). Untuk interpretasi yang aman

dari tanda ini ketika hadir, film ini harus dibandingkan dengan radiogram lama di

mana itu tidak ada. Keterbatasan lain dari tanda ini terkait dengan sulitnya

visualisasi ketika foto thorax dilakukan pada pasien terlentang.

15
 (VI) Jantung kanan dan pembesaran vena azygos adalah tanda-tanda

hipertensi pulmonal berat dan gagal jantung kanan. Hal ini selalu berkaitan

dengan pembesaran simetris daerah ilar dan tanda-tanda lainnya telah dijelaskan

sebelumnya. Adapun tanda Westermark, visualisasi tanda-tanda ini harus selalu

dibandingkan dengan gambar sebelumnya dan hal ini tidak dapat diandalkan

ketika pemeriksaan dilakukan pada posisi berbaring.

Gambar 8. Inspirasi dan ekspirasi foto thorax dalam kasus hak sisi pneumotoraks
spontan. Perhatikan bahwa perpanjangan pneumotoraks lebih besar selama
ekspirasi dari inspirasi dan perluasan terkena hemi-paru lebih jelas dalam sisi
yang terkena.

(VII) Hampton hump merupakan opacity segitiga dengan menunjuk ke

arah hilus, kadang-kadang dengan margin kabur dan bentuknya tidak beraturan.

Ini adalah tanda gangguan suplai darah dari sirkulasi sistemik di kawasan paru-

paru yang sebelumnya dikeluarkan oleh obstruksi emboli sirkulasi fungsional. Hal

16
ini lebih sering ketika APT tumpang tindih dengan beberapa kondisi yang sudah

ada, seperti hipertensi vena pulmonal, penyakit jantung dengan gagal jantung kiri

dan COPD. Sangat sering tanda ini berhubungan dengan efusi pleura. Seringkali,

diagnosis banding dengan konsolidasi alveolar karena pneumonia.

Meskipun banyak tanda-tanda, temuan radiologis yang paling berguna dan

akurat adalah penampilan foto thorax normal pada pasien dengan nyeri dada.

Pengamatan ini memiliki nilai yang meniadakan kondisi lain yang berpotensi

menyebabkan kegagalan pernafasan akut dan nyeri dada (16).

Pneumothorax

Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara dalam rongga pleura,

dengan kolaps paru sekunder (28). Hal ini biasanya diklasifikasikan ke dalam

spontan, ketika terjadi tanpa peristiwa sebelumnya; traumatis, karena trauma

langsung atau tidak langsung; dan iatrogenik, dikategorikan oleh beberapa peneliti

sebagai subdivisi pneumotoraks traumatik (29). Pneumotoraks spontan adalah

kelompok terbesar dan diklasifikasikan menjadi pneumotoraks spontan primer

(PSP) dan pneumotoraks spontan sekunder (PSS). PSP terjadi pada pasien muda

tanpa penyakit paru jelas yang mendasarinya, dan biasanya disebabkan oleh

pecahnya sub-pleura bleb. PSS terjadi sebagai komplikasi dari penyakit paru-paru

yang mendasari, paling sering COPD atau tuberkulosis paru (29,30).

Pneumotoraks bisa lengkap, dengan paru-paru kolaps total atau sedikit

dengan klinis sedikit atau tidak ada. Penekanan terus menerus udara setelah setiap

napas tanpa pembebasan udara, karena mekanisme katup, menentukan situasi

17
yang mengancam jiwa yang diindikasikan sebagai tension pneumothorax.

Konsekuensi klinis dari pneumothorax berhubungan dengan waktu intervensi dan

kondisi yang sudah ada dari pasien.

Peran, aspek pokok dan keterbatasan foto thorax

Foto thorax standard, diperoleh dalam posisi ortostatik, adalah

pemeriksaan pilihan untuk diagnosis. Tanda yang digunakan adalah terlihat lebih

baik saat gambaran dengan ekspirasi paksa (Gambar 8). Ketika udara

dikumpulkan antara dua lapisan pleura, pleura visceral menjadi terlihat sebagai

garis tipis, tanpa tekstur broncovascular luar. Meskipun sangat spesifik, tanda ini

memiliki sensitivitas yang rendah terutama ketika foto thorax dilakukan dalam

posisi terlentang. Sejumlah besar pneumothorax (mungkin lebih dari 30%) tidak

terdiagnosis dengan foto thorax konvensional, terutama ketika waktu

kedaluwarsanya dan radiogram ortostatik tidak dapat diperoleh karena alasan

klinis. Ketika posisi anterior/posterior diperoleh dari pasien terlentang diagnosis

lebih sulit karena ada kemungkinan untuk salah mendiagnosis bahkan

pneumothorax yang luas sekalipun, karena udara bergerak ke atas dan medial

antara paru-paru dan jantung. Hanya setelah ruang ini di isi, udara bebas dapat

berkumpul di posisi apikal-lateral (4).

18
Gambar 9. Foto thorax dari pasien dipengaruhi oleh fibrosis akibat dari
tuberkolusis. Perhatikan gambaran pneoumothorax terihat di posterior kiri.

Ketika foto thorax tidak diperoleh dalam pandangan posterior anterior

ortostatik, ada beberapa tanda-tanda tidak langsung lainnya yang dapat menjadi

penting untuk mendiagnosis pneumothorax. Ini adalah menekankan radiolusen

dari wilayah paracardiac, yang dalam tanda sulkus (32), penampilan tepi tajam

dari mediastinum, jantung dan jaringan subkutan, atau visibilitas anteriorinferior

tepi paru (33). Bagaimanapun, tanda-tanda ini patognomonik tapi tidak konstan.

Bila mungkin, kasus ini meragukan akuisisi radiogram pada posisi

lateral (posisi Hessen) atau selama ekspirasi paksa, dapat berguna (21,34). Dalam

kasus ini, kadang-kadang mungkin untuk menunjukkan bahkan lapisan lebih kecil

dari pneumothorax.

19
 Udara bebas juga dapat berkumpul dalam celah atau di belakang segitiga

ligamen, atau dapat berdistribusikan di sekitar atelektasis atau lobus yang

terkonsolidasi, kadang-kadang dengan aspek yang tidak biasa terhadap distribusi

gravitasi yang diharapkan. Hal ini disebabkan oleh variasi tekanan intrapleural di

berbagai penyakit paru kronis (Gambar 9).

Dalam kasus ini diagnosis banding antara pneumotoraks, pneumo-

pericardium dan pneumo-mediastinum pada foto thorax dapat sangat sulit.

Diagnosis tension pneumothorax umumnya didasarkan pada evaluasi

klinis pertama karena memberikan tanda-tanda fisik yang biasanya jelas bahwa

mungkin berkembang dengan cepat menjadi shock hemodinamik dan serangan

jantung. Ketika kondisi klinis tidak cepat berkembang, foto thorax mungkin dapat

membantu dokter ugd dalam mendiagnosis dini dan memutuskan penangan

agresif pengobatan dekompresi. Tanda-tanda radiologis utama tension

pneumothorax adalah pergeseran lateral jantung dan mediastinum, penurunan dari

hemi-diafragma, perataan profil jantung, berkurangangya ukuran vena kava

superior dan penonjolan lapisan pleura parietal antara ruang interkostal.

Sonografi dada yang kurang dimanfaatkan telah banyak menunjukkan

untuk menjadi kegunaan besar dalam diagnosis darurat pneumotoraks dan bahkan

dalam deteksi radio-okultisme pneumothorax, yang jauh lebih akurat daripada

foto thorax dan setara dengan CT scan (35). Fakta bahwa dapat dengan mudah

dan cepat dilakukan di samping tempat tidur dengan lebar berbagai operator,

seperti trauma, darurat, dan perawatan kritis dokter (36).

20
Efusi Pleura

Efusi pleura didefinisikan sebagai adanya cairan berlebihan di dalam

rongga pleura. Sebuah cairan tipis secara teratur hadir antara dua lapisan pleura,

sehingga memudahkan pernafasan. Jumlah minimal cairan pleura dapat dideteksi

di 10% dari subyek sehat, dan secara fisiologis meningkat setelah laparotomi atau

post-partum (37-39).

Beberapa kondisi dapat menyebabkan efusi pleura, seperti penyakit

kardiovaskular, hiper-ekspansi cairan tubuh karena gagal ginjal dan hati, infeksi,

gangguan autoimun, kanker dan trauma (40).

Peran, Aspek Pokok dan Keterbatasan Foto Thorax

Foto thorax selalu dianggap baris pertama alat diagnostik untuk

digunakan dalam diagnosis dan kuantifikasi efusi pleura. Standar foto thorax

ortostatik dalam dua pandangan mampu mendeteksi bahkan jumlah minimum

efusi pleura (sekitar 25 ml), yang biasanya divisualisasikan pada tampilan lateral

hanya di posterior sinus kostofrenikus. Ketika beberapa cairan divisualisasikan di

sinus kostofrenikus lateral pada pandangan posterior-anterior, mungkin untuk

menghitung jumlah total sekitar 100 ml. Bagaimanapun, keparahan gangguan,

paru-paru dan dinding dada, kapilaritas dari lapisan pleura dan fitur fisik cairan,

mempengaruhi distribusi spasial dalam rongga pleura (41).

Tanda-tanda radiologis klasik konsisten dengan bergantung pada opacity

dengan miring ke atas lateral meniskus berbentuk kontur. Kontur diafragma

adalah sebagian atau seluruhnya hilang, tergantung pada jumlah cairan yang

21
terkumpul (Tanda siluet) (gambar 10 A, B). Dalam kasus efusi besar, semua

hemithorax dapat terisi dan mediastinum bisa bergeser ke kontra lateral.

Gambar 10. Foto thorax posisi PA (A) dan lateral (B) pada pasien dengan efusi
pleura sinistra massif. Perhatikan garis khas ellis-damoiseau

Gambar 11. Pada posisi Hessen kita dapat melihat adanya sedikit efusi pleura,
tetapi tidakk terlihat pada posisi standar foto thorax (sumber: Prof. Cesare Fava)

22
 Jika foto thorax dilakukan dalam posisi berbaring dalam tampilan anterior-

posterior hal ini menyebabkan efusi pleura sangat mudah untuk diabaikan (15).

Selain itu, dari 10% menjadi 25% bentuk ringan dari efusi dapat sepenuhnya salah

didiagnosis pada foto thorax posisi berbaring (4). Beberapa tanda-tanda radiologis

memungkinkan diagnosis efusi pleura pada foto thorax, bahkan jika visualisasi

klasik opacity basal kurang. Penebalan celah dan garis pleura di apex paru,

gambaran diafragma menjadi tidak jelas dan sudut kostofrenikus terlihat

perselubungan, perselubungan lengkap tapi sedikit dari hemi-thorax dengan

sedikit dari gambaran vaskular pembuluh darah masih terlihat. Pada pasien

terlentang, salah satu bagian yang lebih condong thorax yang apikal zona

posterior, sehingga di tempat ini dapat terakumulasi efusi pleura dalam jumlah

besar karena gravitasi. Tanda-tanda ini hanya berguna bila perbandingan antara

dua hemi-thorax dapat dilakukan, sedangkan dalam kasus efusi masif merata di

kedua sisi, efusi sangat sulit untuk dikenali.

Ketika foto thorax berbaring dikoreksi dengan benar, pembaca dapat

mendeteksi efusi pleura yang banyak 92% waktu pemeriksaan (42).

Dalam beberapa kasus posisi tredelenburg pada posisi 20 0 (proyeksi

Hessen) dapat mengurangi turunnya akurasi (37, 43) (gambar 11A, B, C).

Manuver ini dapat memvisualisasikan efusi yang sedikit biasanya terletak di

daerah intrapulmonary, karena cairan berpindah ke rongga pleura dekat kosta

dada superior, yang cekung lebih ditekankan. Ligamen paru yang pendek

memungkinkan akumulasi efusi pleura dengan jumlah besar (> 500 mL) di bawah

23
paru-paru, sehingga terlihat peningkatan hemi-diafragma (Gambar 12).

Pendekatan ini sekarang diganti dengan USG paru.

Gambar 12. Efusi

pleura kanan

seakan seperti

mengangkat diafragma.

Tentu saja, USG toraks memiliki akurasi yang lebih tinggi dalam

mendeteksi efusi pleura, dan bisa sangat membantu (35). Keterbatasan lain dari

teknik foto thorax adalah ketidakmampuan untuk mengukur pengumpulan cairan

dan untuk mendiagnosa jenis efusi (44). Sebaliknya, USG toraks dapat membantu

untuk tujuan ini.

Kesimpulan

Kesimpulannya, foto thorax memiliki potensi yang besar dalam diagnosis

awal dari banyak gangguan paru-paru menyebabkan sesak akut dan nyeri dada,

berdasarkan pengetahuan dan penafsiran yang benar dari beberapa tanda-tanda.

24
Namun, dokter harus menyadari bahwa sensitivitas foto thorax agak rendah dalam

diagnosis pneumotoraks, efusi pleura dan edema paru, khususnya pada posisi

berbaring.

Hal ini menunjukkan keragaman antar pengamat membaca yang

membatasi kegunaan diagnostik foto thorax berbaring dan mempersulit diagnosis

diferensial. Untuk alasan ini sangat penting bahwa harus ditafsirkan oleh seorang

ahli radiologi yang berpengalaman dalam radiologi dada. Namun demikian

pencitraan oleh foto thorax memegang peran penting dalam proses diagnostik di

IGD, karena memberikan gambaran, yang pada saat yang sama aman dan murah

dan relatif hemat waktu.

Pengakuan

Pengungkapan: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

25