LAPORAN KASUS

TENSION TYPE HEADACHE

Pembimbing :

dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

dr. Intan Sudarmasi, Sp.S

Disusun Oleh :

Nama : I Putu Adi Palguna

NPM : 16710112

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. MOHAMMAD SALEH PROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA

2017
 S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF
FK UWKS/RSUD DR. MOH. SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda : I Putu Adi Palguna

NPM : 16710112
Dokter Pembimbing ` : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. E No. RM : 202886
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Poli Saraf
Umur : 59 tahun Tgl. Pemeriksaan : 06 Juli 2017
Alamat : Dusun Krajan RT: 10/9 Leces
Suku : Madura
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Pekerja swasta

SUBJEKTIF (S) DATA DASAR

Autoanamnesa
Keluhan Utama : Kepala terasa berat
Riwayat penyakit sekarang :
Kepala terasa berat sudah sejak 8 bulan lalu, keluhan dirasa di bangian belakang
dari kepala. Keluhan dirasakan kumat kumatan, dari awal keluhan sampai sekarang
dirasakan sama. Terasa lebih enak jika sedang bersantai dan dirasa memberat jika
melakukan aktivitas terutama aktivitas yang melelahkan. Dalam sehari biasanya

1
kumat 2-3 kali dengan lama 30 menit 1 jam. Rasa berat paling dirasakan di
belakang kepala dan seperti diikat. Susah untuk menunduk dan menoleh ke kanan
dan ke kiri. Tidak mengeluh mual dan muntah. Tidak ada riwayat jatuh selama
kurun waktu 3 bulan ini. Makan dan minum tidak ada keluhan. BAB dan BAK
normal seperti biasa. Tidur terganggu jika saat tidur terjadi serangan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah MRS, riwayat HT (-), DM (-), alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga, DM (-), HT (-), Vertigo (-).

Riwayat Pengobatan :
Saat ini pasien rutin kontrol ke poli saraf RSUD Moh Saleh Probolinggo, obat yang
dikonsumsi yaitu esperison, neurodex, gabapentin dan meloxicam.

Riwayat Sosial/Ekonomi :
Pasien mengeluh sering banyak pikiran. Bekerja sehari-hari sebagai pekerja swasta
dengan pendidikan terakhir SD.

OBJEKTIF (O)
Status Interna Singkat
BB : 56 kg TB : 158 cm
TD : 130/90 mmHg Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit Suhu : 36,5C

Kepala : A/I/C/D -/-/-/-

Leher : PCH(-), pembesaran KGB(-), pembesaran tiroid(-), neck rigiditas(-)
Thoraks : Bentuk simetris (+), retraksi (-)
Cardio : Suara jantung S1 S2 regular tunggal, murmur (-), irama gallop (-)

2
Pulmo : Vesikuler/vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel (+), bising usus (+) normal, tympani (+)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, CRT < 2 detik di keempat
ekstremitas, Edema (-) di keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Sikap : Pasien terlihat sedikit cemas, kooperatif
Perhatian : Normal
Kemauan : Normal
Emosi dan Afek : Normal
Proses berpikir :
Bentuk : Realistis
Arus : Koheren
Isi : Waham (-)
Kecerdasan : Normal
Psikomotor : Normal
Ingatan : Normal

STATUS NEUROLOGIK
Kesan Umum
- Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitaif : GCS 4 5 6
- Pembicaraan
Disartri :-

3
 Afasia
Motorik : -
Sensorik : -
Anomik : -
- Kepala
Bentuk /besar : Bulat
Asimetris : (-)
Sikap paksa : (-)
Torticollis : (-)
- Muka
Mask : (-)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :
A. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku Kuduk : (-)
- Laseque Test : (-)
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
- Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)

4
B. Saraf Cranial
Nervus I KANAN KIRI
Anosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

Nervus II KANAN KIRI

Visus > 4/60 > 4/60
Yojaya penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata : Tengah Tengah
Pergerakan bola mata :
Ke nasal : Normal Normal
Ke temporal atas : Normal Normal
Ke bawah : Normal Normal
Ke atas : Normal Normal
Ke temporal bawah : Normal Normal
Celah mata (ptosis) (-) (-)

Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3mm 3mm
Letak Sentral Sentral
Perbedaan lebar Isokor Isokor
Refleks cahaya langsung (+) (+)

5
Nervus V KANAN KIRI
Cabang motorik
Otot masseter DBN DBN
Otot temporal DBN DBN
Otot pterygoideus int/ext DBN DBN
Refleks kornea langsung DBN DBN
Refleks kornea konsensuil DBN DBN

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam
Kerutan dahi (+) (+)
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Waktu gerak
Mengerut dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Pengecapan 2/3 depan lidah (+) (+)
Hyperakusis (-) (-)
Sekresi air mata DBN DBN

Nervus VIII KANAN KIRI

Vestibular
Vertigo (-) (-)
Nistagmus ke (-) (-)
Tinnitus aureum (-) (-)

6
Cochlear
Weber : tidak dilakukan
Rinne : tidak dilakukan
Schwabach : tidak dilakukan

Nervus IX , X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara biasa
Menelan : (+)
Kedudukan arcus pharynx : Di tengah (DBN)
Kedudukan uvula : DBN
Pergerakan arcus pharynx / uvula : (+)
Detik jantung : Normal
Bising usus : Normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : (+)
Refleks pallatum molle : DBN

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

NERVUS XII
Atrofi : (-)
Fasikulasi / tremor : (-)
Kekuatan lidah menekan : (-)
Bagian dalam pipi : (-)

7
3. Extremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
kontraktur : (-)
konsistensi : Padat kenyal
Perkusi
normal : (+)
reaksi myotonik : (-)

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %), 3 =
dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%), 1 =
masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).

Lengan KANAN KIRI

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
- M. biceps (flexi lengan bawah) 5 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5
- Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
- Ekstensi pergelangan tangan 5 5
- Membuka jari jari tangan 5 5
- Menutup jari jari tangan 5 5

8
 Tonus otot KANAN KIRI
- Tonus Otot Lengan DBN DBN
- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomen (-) (-)
Refleks fisiologis
- BPR (+2) (+2)
- TPR (+2) (+2)
- KPR (+2) (+2)
- APR (+2) (+2)
Refleks Patologis
- Hoffman (-) (-)
- Tromner (-) (-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptik KANAN KIRI
- Rasa nyeri superficial (+) (+)
- Rasa suhu Tidak dilakukan Tidak dilalakukan
- Rasa raba ringan (+) (+)
Proprioseptik KANAN KIRI
- Rasa getar : (+) (+)
- Rasa tekan : (+) (+)
- Rasa nyeri tekan : (+) (+)
- Rasa gerak dan posisi : DBN DBN
Enteroseptik
Refered pain : (-)
Rasa kombinasi
- Stereognosis : DBN

9
 - Barognosis : DBN
- Grapestesia : DBN
- Sensory extinction : DBN
- Loss of body image : DBN
- Two point tactile discrimination : DBN

B. Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : Padat Kenyal
Perkusi
Normal : normal
Reaksi myotonik : (-)

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %), 3 =
dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%), 1 =
masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).
Tungkai KANAN KIRI
- Flexi artic coxae (tungkai atas) 5 5
- Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5

10
 - Flexi plantar kaki 5 5
- Ekxtensi dorsal kaki 5 5
- Gerakan jari-jari 5 5

Tonus otot tungkai KANAN KIRI

- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis KANAN KIRI

- KPR (+2) (+2)
- APR (+2) (+2)

Refleks patologis KANAN KIRI

Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptik KANAN KIRI
- Rasa nyeri superficial : (+) (+)

11
 - Rasa suhu : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasa raba ringan : (+) (+)
Proprioseptik
- Rasa getar : (+) (+)
- Rasa tekan : (+) (+)
- Rasa nyeri tekan : (+) (+)
- Rasa gerak dan posisi : DBN DBN
Enteroseptik
- Refered pain : (-)

Rasa kombinasi
- Stereognosis : DBN
- Barognosis : DBN
- Grapestesia : DBN
- Sensory extinction : DBN
- Loss of body image : DBN
- Two point tactile discrimination : DBN
C. Badan
Inspeksi : Normal
Palpasi
Otot perut : Dalam Batas Normal
Otot pinggang : Dalam Batas Normal
Kedudukan diafragma: - gerak : Normal
- istirahat : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
Motorik
- Gerak Cervical vertebrae : dbn

12
 Fleksi : dbn
Ekstensi : dbn
Rotasi : dbn
Lateral deviation : dbn
- Gerakan dari tubuh
Membungkuk : dbn
Ekstensi : dbn
Lateral deviation : dbn
- Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen : dbn
Refleks interscapula : dbn
Refleks gluteal : dbn
Refleks cremaster : dbn
D. Kolumna Vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : negatif
Kifose : negatif
Kifoskoliosis : negatif
Gibbus : negatif
Nyeri tekan/ketok lokal : tidak dilakukan
Nyeri tekan sumbu : tidak dilakukan
Nyeri tarik sumbu : tidak dilakukan
Besar otot : dbn

E. Gerakan-gerakan involunter
Tremor
o Waktu istirahat : (-)
o Waktu gerak : (-)
Chorea : (-)

13
 Athetose : (-)
Myokloni : (-)
Ballismus : (-)
Torsion spasme : (-)
Fasikulasi : (-)
Myokymia : (-)

F. Gait dan keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : dbn
Jari tangan-hidung : dbn
Ibu jari kaki-tangan : dbn
Tumit-lutut : dbn
Pronasi-supinasi : dbn
Tapping dgn jari-jari tangan : dbn
Tapping dgn jari-jari kaki : dbn
Gait
Jalan diatas tumit : dbn
Jalan diatas jari kaki : dbn
Tandem walking : dbn
Jalan lurus lalu berputar : dbn
Jalan mundur : dbn
Hoping : dbn
Berdiri dengan satu kaki : dbn
Fungsi luhur
Apraxia : dbn
Alexia : dbn
Agraphia : dbn

14
 Fingeragnosia : dbn
Membedakan kanan dan kiri : dbn
Acalculia : dbn
Refleks-refleks primitif
Grasp reflex : negatif
Snout reflex : negatif
Sucking reflex : negatif
Palmo-mental refleks : negatif

Susunan saraf otonom

Miksi : dbn
Salivasi : dbn
Gangguan Tropik : dbn
Kulit : dbn
Rambut : dbn
Kuku : dbn
Defekasi : dbn
Gangguan vasomotor : dbn
Sekresi keringat : dbn
Ortostatik hipotensi : dbn

G. Koordinasi dan keseimbangan

Jari tangan-jari tangan : normal
Jari tangan-hidung : normal
Stepping test : normal
Romberg test : normal

15
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan : (-)
Pemeriksaan Laboratorium : (-)

KESIMPULAN
ANAMNESIS
Kepala terasa berat sudah sejak 8 bulan lalu, keluhan dirasa di bangian
belakang dari kepala seperti diikat.
Dalam sehari biasanya kumat 2-3 kali dengan lama 30 menit 1 jam.
Susah untuk menunduk dan menoleh ke kanan dan ke kiri.
Tidak mengeluh mual dan muntah.
Tidak ada riwayat jatuh selama kurun waktu 3 bulan ini.
Makan dan minum tidak ada keluhan. BAB dan BAK normal seperti
biasa.
Tidur terganggu jika saat tidur terjadi serangan.
Dari awal keluhan sampai sekarang dirasakan sama.
Terasa lebih enak jika sedang bersantai dan dirasa memberat jika
melakukan aktivitas terutama aktivitas yang melelahkan
Tidak pernah MRS. Riwayat HT (-), DM (-), alergi obat (-).
Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga, DM (-), HT (-), Vertigo (-).
Saat ini pasien rutin kontrol ke poli saraf RSUD Moh Saleh Probolinggo,
obat yang dikonsumsi yaitu esperison, neurodex, gabapentin dan
meloxicam.
Pasien mengeluh sering banyak pikiran. Bekerja sehari-hari sebagai pekerja
swasta
Pendidikan terakhir SD.

STATUS INTERNA SINGKAT :

- Tensi : 130/90 mmhg

16
 - Nadi : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 C
- Gizi : Baik
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-
- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -
- Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus = + (Normal)
- Hepar & Lien: Tidak ada pembesaran
- Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

STATUS NEUROLOGI:
GCS : E4 V5 M6
Meningeal sign : KK:(-) B1-IV : (-), Kernig (-)
Nervus kranialis : N. I XII : DBN
Motorik :
Kekuatan :5 5
5 5
Tonus : n n
n n
Sensorik : DBN

Reflek Fisiologis : BPR +2 / +2 KPR +2 / +2

TPR +2 / +2 APR +2 / +2
Reflek Patologis : (-)

17
Diagnosis Banding :
1. Migrain
2. Cluster Headache
3. Trigeminal Neuralgia

ASSESMENT
DIAGNOSA :
- Diagnosis Klinis : Cephalgia
- Diagnosis Topik : Otot perikranial
- Diagnosis Etiologi : Tension Type Headache kronis

PLANNING
PO :
Tab. Paracetamol 300 mg (3 dd tab 1 pc)
Tab Diazepam 2 mg (1 dd tab 1 pc om)
Tab. Esperison 20 mg (3 dd tab 1 pc)

EDUKASI :
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya dan
kemungkinan penyakit lain yang dapat diderita
- Menjelaskan tentang obat obat yang akan diberikan berupa cara minum dan
efek sampingnya.
- Langkah-langkah berikut ini dapat meringankan atau mencegah gejala TTH
Tidak banyak pikiran
Istirahat cukup
Hindari pekerjaan yang berlebihan
Mengatur pola hidup sehat
Sesekali berlibur bersama keluarga untuk mengurangi beban
pikiran

18
 - Menjelaskan tentang perjalanan penyakit dari pasien
- Kontrol rutin ke dokter spesialis saraf
MONITORING :
Rutin kontrol atau tidak
Gejala berkurang atau tidak

PROGNOSIS :
Baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik, maka > 90% pasien dapat
disembuhkan. Secara umum TTH episodik prognosisnya lebih baik tapi, TTH
kronik prognosisnya kurang baik karena adanya factor komorbid lain seperti
gangguan psikiatrik dan migrain.

19