BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI23016299/0001336783

Nama : Ny. ABK
Umur : 62 thn
Alamat : Jl Abikusno CS Lr. Putaran
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir: SD
Agama : Islam
Pembayaran : BPJS kelas 3
MRS IGD : 14/06/2023 (Pukul 22.50 WIB)
MRS bangsal : 17/10/2022(Pukul 22.00 WIB)
Kelingi 1.1 Kamar 1 Bed 1.3
 Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan utama : nyeri dada kiri yang semakin
hebat sejak 1 hari SMRS
2 1
4 bulan
minggu hari

Batuk dahak Benjolan di dada kiri Nyeri dada kiri

warna putih seukuran telur ayam makin hebat, sesak
dengan dan benjolan ketiak napas, batuk dahak
bercak kiri sukuran kelereng, putih bercampur
merah. nyeri dada hilang darah makin sering.
timbul.
 PEMERIKSAAN FISIK di IGD RSMH
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 108/60 mmHg
Nadi : 93 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,8 ºC
NRS : 4
TB : 160 cm
BB : 55 kg
IMT : 21,48 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD RSMH
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-),sklera ikterik (-)

Leher : JVP ( 5±2 ) cmH2O, pembesaran KGB (+) regio infraklavikula

diameter 3 cm, batas tegas, licin, dapat digerakan.
Regio axilla sinistra, diameter 1,5 cm, batas tegas, licin, dapat digerakan
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), HR: 98 kali
Pulmo : Vesikuler menurun paru kiri setinggi ICS 3, ronki tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen : datar, lemas, H /L tidak teraba, BU normal
Ekstremitas : Pitting edema pretibial (-), akral dingin (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 22 November 2021

Irama sinus, aksis normal, HR 80 x/menit, gel P normal, PR int 0,16

det, QRS comp 0,06 det, QT interval 0,4 detik, QTc 0,54 detik, R/S di
V1 < 1, S di V1 + R di V5 atau V6 < 35, ST-T change (-), T inverted (-)
Kesan: normal EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX
Tanggal 15 Juni 2023
PEMERIKSAAN PENUNJANG
echocardiography 21/06/23
 Lab 14/06/23

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 10.9 g/dl • Ureum 30 mg/dL

 Ht 32% • Kreatinin0.68 mg/dL
 Eritrosit 2.99juta/mm3 • Albumin 2.8 g/dl
 Trombosit 339.000/µL • SGOT 12 U/L
 Leukosit 20.180/mm3 • SGPT 23 U/L
 MCV 81.0 • Natrium 127
 MCH 28 • Kalium 2.7
 MCHC 34 • Ca/Ca K 7.8/8.8

Kesan: leukositosis, anemia

hipokrom mikrositer Kesan: hipoalbuminemia
 Lab 08/06/23

KIMIA DARAH Faal hemostasis

• APTT (K/P) 30.2/28.1

• PT (K/P) 13.5/16.9
• CEA 0.90 U/L • Fibrinogen (K/P) 307/722
• Cyfra 21-1 6.54 ng/mK • D dimer 6.43
• INR 1.21

Kesan: Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM URINALISIS, 15 Juni 2023

URIN LENGKAP SEDIMEN URIN

• Warna : kuning • Epitel : positif +
• Kejernihan : jernih • Lekosit : negatif
• Berat kenis :1.010 • Eritrosit : 0-1
• pH : 6,0 • Silinder : Negatif
• Protein : negatif • Kristal : Negatif
• Ascorbic acid: negatif • Bakteri : negatif
• Glukosa : negatif • Mukus: Negatif
• Keton : negatif • Jamur : negatif
• Darah : negatif
• Bilirubin : negatif
• Urobiloinogen : 1
• Nitrit : negatif
• Lekosit esterase : negatif
 Lab 20/06/23

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 9.7 g/dl
 Ht 30%
 Eritrosit 3.61juta/mm3 • Natrium
 Trombosit 371.000/µL • Kalium 3.7
 Leukosit 30.590/mm3 • Calsium 8.3
 MCV 82 • Ca Koreksi 9.3
 MCH 27 • Klorida 99
 MCHC 33 • Asam Urat 3.6
 LED 93 • LDH 275
 DC 0/6/82/8/4
Kesan: Normal

Kesan: Anemia Mikrositik

hipokromik , leukositosis
 Lab 20/06/23

Imunoserologi

 Swab PCR Negatif

 Lab 22/06/23

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 10.2 g/dl
 Ht 32% • Ureum 30 mg/dL
 Eritrosit 3.79juta/mm3 • Kreatinin0.53 mg/dL
 Trombosit 402.000/µL • Albumin 2.4g/dl
 Leukosit 34.070/mm3 • SGOT 38 U/L
 MCV 83.4 • SGPT 60 U/L
 MCH 27 • Natrium
 MCHC 32 • Kalium 3.9
 DC 0/5/84/4/5 • Ca/Ca K 9.1/10.4
• Procalcitonin 1.44 ng/mL

Kesan: leukositosis, anemia

hipokrom mikrositer, neutrophil Kesan: hipoalbuminemia
meningkat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM URINALISIS, 21 Juni 2023

URIN LENGKAP SEDIMEN URIN

• Warna : kuning • Epitel : negatif
• Kejernihan : jernih • Lekosit : 0-2
• Berat kenis :1.020 • Eritrosit : 0-1
• pH : 5,0 • Silinder : Negatif
• Protein : negatif • Kristal : Negatif
• Ascorbic acid: negatif • Bakteri : positif+
• Glukosa : negatif • Mukus: Negatif
• Keton : negatif • Jamur : negatif
• Darah : negatif
• Bilirubin : negatif
• Urobiloinogen : 2
• Nitrit : negatif
• Lekosit esterase : negatif
 TATALAKSANA
NON FARMAKOLOGIS

- FU Hasil Cyfra 21 (14/6/2023 cyfra 21-1 6.54)

- R/ Cek TCM Sputum, kultur sputum dan sitologi sputum
- Periksa kalium post koreksi
- R/ Bronkoskopi
- R/ TTB
- R/ Ct Scan Thorax Kontras
- R/ Cek LDH, As. Urat,
- R/ Echo
 TATALAKSANA
FARMAKOLOGIS

- Drip KCL 25meq dalam KAEN 3B 500cc habis dalam 24jam

(selesai)
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV (17/06/23)
- Azitromisin 1x500mg PO (17/06/23)
- N-acetylsistein 3x200mg PO
- Paracetamol 3x500mg PO
- inj. omeprazole 1x40mg IV
- KSR 1x600 mg ( stop tanggal 20/6/2023, K 4.3)
- durogesic patch / 72 jam
- sucralfate 3x15 cc
- antasida 3x10 cc
TERIMA KASIH