Laporan Pagi

Dr.Jansen,Sp.OG
 Identitas
• Nama : Ny. Alfiana Udju
• JK : Perempuan
• Umur : 46 tahun
• MRS : 23.30 wita
• No MR : 063756
 Anamnesis
• Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir
• Riwayat penyakit : Pasien rujukan dari RS Kota dengan
diagnosis hiperplasia endometrium+ massa Adneksa.
Saat ini pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan
lahir sejak 6 jam SMRS. Pasien juga sempat pingsan 4
jam SMRS. Pasien juga merasakan nyeri perut tetapi
membaik setelah pemberian obat yang dimasukkan
dalam dubur. Sebelumnya pasien mengeluhkan keluar
darah lebih banyak dari biasanya. Haid sebelumnya
lebih lama dari tanggal 29 April – 15 Mei 2018. Tetapi
tidak membuat sampai pasien lemas.
• Riwayat Keluarga : -
• Riwayat penyakit dahulu : -
 Riwayat Kehamilan
• 1. 9 bulan/spontan/bidan/Rumah/??
gram/Perempuan/24 tahun
• 2. 9 bulan/spontan/keluarga/Rumah/??
gram/perempuan/23 tahun
• 3. 9 bulan/spontan/bidan/Klinik/3600
gram/laki-laki/15tahun
 Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TTV : TD : 110/80 mmHg
• N : 78x/m
• RR : 22x/m
• Suhu : 36,4
 Kulit :
Sianosis(-), anemis (-), ikterus(-)
 Kepala
Normochepal,
 Rambut
Rambut hitam, tidak mudah dicabut
 Mata
Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Hidung
rhinore(-), deformitas (-), pernapasan cuping hidung (-)
 Mulut
mukosa mulut kering,
 Leher
Pembesaran KGB (-)
 Thoraks
Pergerakan dada simetris, retraksi (-)
 Jantung
BJ 1, 2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Ves/ves, rhonki (-), wheezing (-)
 Abdomen
Tampak datar, BU (+), kesan normal, Nyeri tekan (+)
 Genitalia
fluxus (-)
 Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2detik, udem (-)

VT: V/V tak ada kelainan, portio berdungkul-

dungkul, nyeri goyang portio (-), adnexa tidak
ada kelainan, cavum douglas tidak menonjol,
fluxus (-)
 Laboratorium
Darah Lengkap (29/5/18)
• Hb 10,5 g/dl
• RBC 6,36x10^6/ul (L)
• Ht 39,0% (L)
• MCV 61,3 fL
• MCH 16,6 pg
• MCHC 27,0
• WBC 17,09 x 10^3/ul
• Trombosit 312x10^3/ul
• PT 10,4 detik
• APTT 28,1 detik
 Diagnosis
• DUB ec Suspek massa adnexa
 Planning diagnosis
• Inj Kalnex 3x500 mg/IV