FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

JUDUL

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Rekam Medik :
Diagnosa Medis :
Tanggal :
Jam :
Sumber Informasi : Pasien Dirujuk Keluarga Orang lain : ....

PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan saat ini/mekanisme kejadian :

DISABILITY/
AIRWAY BREATHING CIRCULATION
NEUROLOGICAL
Bebas Spont Nadi : Kuat Kesadaran :
Gurgling Tachipneu Lemah Alert
Stridor Dispneu Warna Kulit : Verbal
Wheezing Apneu Perdarahan : Pain
Ronchi Terkontrol Unresponsive
Tidak
terkontrol Pupil :
Isokor
Turgor kulit : Anisokor
Baik Pin Point
Jelek Midriasis
Edema : Reflex : + /-
Tidak ada
 Ada, lokasi :

CRT : ≤ 2 dtk
≥ 2 dtk
PENGKAJIAN SEKUNDER
TANDA-TANDA VITAL
0
TENSI : mmHg NADI : X /Menit RR : X/Menit SUHU : C
SaO2 : %
Antropometri : BB : kg TB : cm

Sumber : doktersehat.com (estimasi luas luka bakar), 2019

1. Nyeri
2. Keterbatasan gerak
3. Deformitas :
4. Abrasi
5. Laserasi
6. Kontusio
7. Luka Bakar
8. Gigitan
9. V. appertum
10. Pitichie
11. Lainnya : …………….
RIWAYAT PASIEN
Skala Nyeri : Tidak Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri sekali
Tingkat risiko : Tinggi Sedang Ringan
Sign/Symptom :
Alergi obat/zat :
Medikasi/ pengobatan terakhir
Past medical history/ riwayat penyakit dahulu :
Last Meal :
Events prior :
Diagnosa medik :
Keluarga : Ada Tidak Teman
Kontak personal : Telp.
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala
Inspeksi :
Kondisi umum :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Suara :
Palpasi :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
Punggung
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstrimitas atas dan bawah
Inspeksi :
Palpasi :

DATA TAMBAHAN/RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/TERAPI

Hari/Tgl : Jam :

Tindakan medikasi :
Keterangan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal : Jam FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GADAR
DAN KRITI
JUDUL
B. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Rekam Medik :
Diagnosa Medis :
Tanggal :
Jam :
Sumber Informasi : Pasien Dirujuk Keluarga Orang lain : ....

PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan saat ini/mekanisme kejadian :

DISABILITY/
AIRWAY BREATHING CIRCULATION
NEUROLOGICAL
Bebas Spont Nadi : Kuat Kesadaran :
Gurgling Tachipneu Lemah Alert
Stridor Dispneu Warna Kulit : Verbal
Wheezing Apneu Perdarahan : Pain
Ronchi Terkontrol Unresponsive
Tidak
terkontrol Pupil :
Isokor
Turgor kulit : Anisokor
Baik Pin Point
Jelek Midriasis
Edema : Reflex : + /-
Tidak ada
Ada, lokasi :
 CRT : ≤ 2 dtk
≥ 2 dtk
PENGKAJIAN SEKUNDER
TANDA-TANDA VITAL
0
TENSI : mmHg NADI : X /Menit RR : X/Menit SUHU : C
SaO2 : %
Antropometri : BB : kg TB : cm

Sumber : doktersehat.com (estimasi luas luka bakar), 2019

12. Nyeri
13. Keterbatasan gerak
14. Deformitas :
15. Abrasi
16. Laserasi
17. Kontusio
18. Luka Bakar
19. Gigitan
20. V. appertum
21. Pitichie
22. Lainnya : …………….
RIWAYAT PASIEN
Skala Nyeri : Tidak Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri sekali
Tingkat risiko : Tinggi Sedang Ringan
Sign/Symptom :
Alergi obat/zat :
Medikasi/ pengobatan terakhir
Past medical history/ riwayat penyakit dahulu :
Last Meal :
Events prior :
Diagnosa medik :
Keluarga : Ada Tidak Teman
Kontak personal : Telp.
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala
Inspeksi :
Kondisi umum :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Suara :
Palpasi :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
Punggung
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstrimitas atas dan bawah
Inspeksi :
Palpasi :

DATA TAMBAHAN/RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/TERAPI

Hari/Tgl : Jam :

Tindakan medikasi :
Keterangan :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal : Jam

Jenis Pemeriksaan :

Hasil :

MASALAH KEPERAWATAN
A 1. Resiko Aspirasi
2. Bersihan jalan nafas (tak efektif)
B 3. Gangguan pertukaran gas
4. Pola nafas tak efektif
C 5. Gangguan perfusi jaringan serebral, renal, perifer
6. Resti/gangguan volume cairan dan elektrolit lebih/kurang
D 7. Resti peningkatan tekanan intracranial
8. Resiko jatuh/cedera
9. Hipertermi atau hipotermia
 10. Resti kerusakan neuromuskuler
11. Gangguan rasa nyaman : nyeri, mual muntah
12. Resti infeksi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
A 1. Atur posis tidur Jaw Trust Chin Lift setengah duduk
2. Keluarkan benda asing, suction
3. Pasang OPA (Oropharingeal Airway), NPA (Nasopharingeal
Airway), LMA (Laringeal Mask Airway), ETT (Endotracheal
Tube)
4. Stabilisasi servical
B 1. Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
2. Tutup bila ada luka terbuka pada dada
3. Perbaiki perfusi jaringan, beri oksigen sesuai kebutuhan
4. Turunkan tekanan pada pneumothoraks
5. Beri terapi pada bronkospasme dan oedem pulmonal
6. Monitoring SaO2, sampel darah AGD
C 1. Hentikan perdarahan
2. Penuhi volume cairan, pasang infus, darah, banyak minum
3. Berikan chest kompresi/RJP, defibrilasi, pengobatan
4. Lakukan perawatan bila ada disritmia
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Monitor EKG
D 1. Monitor kesadaran
2. Pasang pengaman, imobilisasi
3. Atasi nyeri, mual, muntah, dippuasakan, distraksi, relaksasi
4. Pertahankan suhu tubuh, persiapkan fisik pasien, beri KIE
5. Rawat luka
PELAKSANAAN
JAM JENIS KEGIATAN NAMA
 EVALUASI
SUHU Input Output Medikasi Reaksi
JAM Tensi RR HR CVP SPO2 GCS
ºC (cc) (cc) Obat Pupil

Skor GCS :
Buka Mata Verbal Motor Respon
4 = Spontan 5 = Terorientasi 6 = Mengikuti komando
3 = Dengan perintah 4 = Bingung 5 = Nyeri local
2 = Dengan rangsangan 3 = Kata-kata tak jelas 4 = Menolak nyeri
1 = Nol 2 = Hanya suara 3 = Fleksi abnormal
0 = Tidak bisa ditest 1 = Nol 2 = Ekstensi abnormal
0 = Tidak dapat ditest 1 = Nol
0 = Tidak dapat dites

CATATAN : Pulang Dirawat di :

Jenis Pemeriksaan :
Hasil :

MASALAH KEPERAWATAN
A 13. Resiko Aspirasi
14. Bersihan jalan nafas (tak efektif)
B 15. Gangguan pertukaran gas
 16. Pola nafas tak efektif
C 17. Gangguan perfusi jaringan serebral, renal, perifer
18. Resti/gangguan volume cairan dan elektrolit lebih/kurang
D 19. Resti peningkatan tekanan intracranial
20. Resiko jatuh/cedera
21. Hipertermi atau hipotermia
22. Resti kerusakan neuromuskuler
23. Gangguan rasa nyaman : nyeri, mual muntah
24. Resti infeksi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
A 5. Atur posis tidur Jaw Trust Chin Lift setengah duduk
6. Keluarkan benda asing, suction
7. Pasang OPA (Oropharingeal Airway), NPA (Nasopharingeal
Airway), LMA (Laringeal Mask Airway), ETT (Endotracheal
Tube)
8. Stabilisasi servical
B 7. Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
8. Tutup bila ada luka terbuka pada dada
9. Perbaiki perfusi jaringan, beri oksigen sesuai kebutuhan
10. Turunkan tekanan pada pneumothoraks
11. Beri terapi pada bronkospasme dan oedem pulmonal
12. Monitoring SaO2, sampel darah AGD
C 7. Hentikan perdarahan
8. Penuhi volume cairan, pasang infus, darah, banyak minum
9. Berikan chest kompresi/RJP, defibrilasi, pengobatan
10. Lakukan perawatan bila ada disritmia
11. Monitor tanda-tanda vital
12. Monitor EKG
D 6. Monitor kesadaran
7. Pasang pengaman, imobilisasi
8. Atasi nyeri, mual, muntah, dippuasakan, distraksi, relaksasi
 9. Pertahankan suhu tubuh, persiapkan fisik pasien, beri KIE
10. Rawat luka

PELAKSANAAN
JAM JENIS KEGIATAN NAMA

EVALUASI
SUHU Input Output Medikasi Reaksi
JAM Tensi RR HR CVP SPO2 GCS
ºC (cc) (cc) Obat Pupil

Skor GCS :
Buka Mata Verbal Motor Respon
4 = Spontan 5 = Terorientasi 6 = Mengikuti komando
3 = Dengan perintah 4 = Bingung 5 = Nyeri local
2 = Dengan rangsangan 3 = Kata-kata tak jelas 4 = Menolak nyeri
1 = Nol 2 = Hanya suara 3 = Fleksi abnormal
0 = Tidak bisa ditest 1 = Nol 2 = Ekstensi abnormal
0 = Tidak dapat ditest 1 = Nol
0 = Tidak dapat dites

CATATAN : Pulang Dirawat di :