Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN

DIARE

Disusun Oleh:

ASTUTI

19. 04. 034

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2020
 Lampiran 7
SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar
90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tgl 13/10/2020 Jam : 10.00

No. Rekam Medik : 8950596
Nama initial : Tn.E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 25-05-1991
Alamat : Jl.Hertasning
Rujukan :  ya  tidak
Diagnosa Diare
 Tidak  Datang sendiri  Diantar oleh keluarga
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.M No. HP/Tlp : 081234567890
Alamat : Jl.Hertasning
Transportasi waktu datang : Ambulans RSWS  Ambulans lain  Kendaraan pribadi

Alasan masuk : Tn.E masuk Rumah Sakit dengan keluhan diare 4-5x dari tadi pagi, konsistensi cair, warna
kekuningan, perut kembung, mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran Composmentis,
keadaan umum lemas, untuk tanda-tanda vital, nadi 100 kali per menit, TD 160/90 mmHg, suhu 36,7 0-c, respirasi
22x/menit.

PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan

1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35 2
 Resusitasi: Tidak dilakukan resusitasi  < 10 1
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan 0 0
2. Masalah Keperawatan : - B. Usaha bernafas
B. Breathing  Normal 1
1. Fungsi pernapasan  Dangkal 0
 Dada simetris : Ya  Tidak
 Sesak nafas :  Ya  Tidak C. Tekanan darah
 Respirasi 22 x / mnt  > 89 mmHg 4
 Krepitasi :  Ya  Tidak  70 – 89 mmHg 3
 Suara nafas : Vesikuler  50 – 69 mmHg 2
 Saturasi O2 : 99%  1 – 49 mmHg 1
  Assesment :- 0 0
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi :- D. Pengisian kapiler
 Masalah Keperawatan : -  < 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
C. Circulation  Tidak ada 0
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 160/90 mmHg
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 Nadi : 100x / mnt
 Suhu Axilla : 36,70c  14 – 15 5
 Temperatur Kulit :  Hangat  11 – 13 4
 8 – 10 3
 Panas Dingin
5–7 2
 Gambaran Kulit :  Normal
3–4 1
 Kering  Lembah/basah
 Pengisian Kapiler : <2 detik
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 16
 Assesment :
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi :- REAKSI PUPIL
2. Masalah Keperawatan : kekurangan
volume cairan Kanan Ukuran (mm) Kiri
D. Disability Ukuran (mm)
1. Penilaian fungsi neurologis  Cepat ………..
Kesadaran Composmentis dengan GCS
……….
15 (E4V6M5)
2. Masalah Keperawatan : -  Konstriksi isokor
E. Exposure isokor
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan  Lambat
suhu, suhu: 36,7oC
 Dilatasi
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -  Tak bereaksi
4. Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya,
Jenis : Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms
Pasien mengalami diare 4-5x dari tadi pagi, konsistensi cair, warna
kekuningan, perut kembung, mual dan muntah
b. A : Allergies
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
c. M : Medications
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya
d. P : Past medical history
Pasien menderita Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
e. L : Last oral intake
Pasien makan seperti biasa , nasi , sayur , dan lauk pauk
Sebelum diare pasien makan makanan yang kecut dan pedas
f. E : Event prior to the illnesss or injury
Awalnya pasien memakan makanan yang pedas dan kecut, lalu
beberapa hari kemudian pasien mulai buang-buang air, mual, dan
muntah.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
P : Provokatif (penyebab)
Q : Quality (kualitas)
R : Radiation (paparan)
S : Severity ( tingkat keparahan)
T : Timing (waktu)
3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 100x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Suhu tubuh : 36,7oc
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada luka , tidak teraba massa, tidak ada nyeri
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, bentuk simetris
Telinga : Tidak ada nyeri tekan, bentuk simestris, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip
Mulut dan gigi : Bentuk simetris, mukosa kering, bibir pecah-pecah
Wajah : wajah tampak pucat, turgor kulit lambat
b. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Tidak dikaji
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada benjolan, perkembangan
dada normal
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : Bunyi napas normal
Jantung : Tidak dikaji
 d. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, adanya pembesaran pada perut kanan
bawah
Auskultasi : Bising usus >30x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri
Perkusi :-
e. Pelvis : Tidak dikaji
f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
g. Genitalia : Tampak ada kemerahan dan luka lecet di bagian
perineal
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Akral dingin
i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Tidak terganggu
5. HASIL LABORATORIUM
RM : 250596
Nama : Tn. E
Tgl Lahir : 25-05-1991
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan
HGB 12 13,5-17,5 g/l
WBC 8,5 4,10-10,9K/ul
RBC 3,69 4-5,2
HCT 34,9 36-46
PLT 342 140-440
GDS 168 70-140 mg/dl
Na+ 133 135-145 gr/mmol
K+ 2,4 3,5-4,5 gr/mmol
 Feces lengkap :

Leucosit Negative Negative

Ery Negative Negative
Amoeba Negative Negative
Cist cell Positive Negative

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-
7. PENGOBATAN
1. Infus : NaCl 0,9% loading 500 cc dilanjutkan dengan 20 tts/mnt.
2. Metronidazole 3 x 500 mg drip
3. Cefotaxim 3 x 1gr IV
 ANALISA DATA :
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Kekurangan volume cairan
- klien mengatakan diare 4-5x dari tadi pagi
konsistensi cair, warna kekuningan, perut
kembung, mual dan muntah
DO :
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit lambat
- BAB 4-5 kali, cair
- Natrium : 133 gr/mmol, Kalium 2,4 gr/mmol,
Hct 34,9
2. DS : Ketidakseimbangan nutrisi
- Pasien mengatakan mual tubuh : kurang dari
- Pasien mengatakan muntah kebutuhan tubuh
DO :
- Wajah tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Pasien buang air 4-5x sehari
- Bising usus >30x / menit
3. DS: Gangguan integritas kulit
- Pasien mengatakan bab 4-5x sejak tadi pagi
- Pasien mengatakan bagian bokong klien lecet
DO:
- Turgor kulit lambat
- Didaerah perineal pasien kemerahan dan lecet

DIAGNOSA
1. Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan volume cairan secara aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh b/d
faktor biologis
3. Gangguan integritas kulit b/d seringnya defekasi
 PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
1 Kekurangan volume Setelah dilakukan  Monitor status Jam 11.10 wita
cairan berhubungan tindakan keperawatan hidrasi  Memonitor status hidrasi
dengan Kehilangan selama 6 jam  Monitor hasil Hasil : Mukosa pasien
volume cairan secara kekurangan volume lab yang sesuai tampak kering
aktif cairan teratasi dengan dengan retensi  Memonitor hasil lab yang
kriteria hasil: cairan sesuai dengan retensi cairan
- Tidak ada tanda  Monitor vital Hasil : Natrium : 133
tanda dehidrasi, sign setiap gr/mmol, Kalium 2,4
Elastisitas turgor 15menit – 1 jam gr/mmol, Hct 34,9
kulit baik,  Berikan cairan  Memonitor vital sign setiap
membran mukosa oral 15menit – 1 jam
lembab, tidak ada  Monitor intake Hasil :
rasa haus yang dan urin output TD : 140/80 mmHg, N :
berlebihan setiap 8 jam 90x/m
- Elektrolit, Hb, Hmt S : 36,70c , P : 22x/m
dalam batas
 normal  Memberikan cairan oral
Hasil : Menganjurkan pasien
minum air sering-sering
 Memonitor intake dan urin
output setiap 8 jam
Hasil : pasien mengatakan
minum air putih habis 4 gelas
( + 1000 cc ) dan pasien telah
BAB sebanyak 3x
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan  Kaji adanya Jam 11.15 wita
nutrisi tubuh : kurang perawatan selama 6 alergi makanan  Mengkaji adanya alergi
dari kebutuhan tubuh jam pasien dapat  Monitor adanya makanan
b.d faktor biologis mencukupi kebutuhan penurunan BB Hasil : Pasien tidak memiliki
nutrisi dengan kriteria dan gula darah alergi makanan
hasil :  Monitor turgor  Memonitor adanya
- Kebutuhan nutrisi kulit penurunan BB dan gula darah
adekuat  Monitor mual Hasil : BB pasien sebelum
dan muntah sakit 50 Kg, dan selama sakit
 Monitor pucat, 48 Kg
kemerahan, dan  Memonitor turgor kulit
 kekeringan Hasil : Turgor kulit pasien
jaringan lambat
konjungtiva  Memonitor mual dan muntah
Hasil : Pasien tampak mual
dan sudah muntah sebanyak
3x
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Hasil : Pasien tampak pucat,
dan konjungtiva tampak
anemis.
3. Gangguan integritas Setelah dilakukan  Anjurkan pasien Jam 11.20 wita
kulit b/d seringnya perawatan untuk  Menganjurkan pasien untuk
defekasi keperawatan selama 6 menggunakan menggunakan pakaian yang
jam gangguan pakaian yang longgar
integritas kulit pasien longgar Hasil : Pasien memakai
teratasi dengan  Oleskan lotion celana yang longgar dan tidak
kriteria hasil : atau ketat
- Integritas kulit minyak/baby oil  Mengoleskan lotion atau
 yang baik bisa pada derah yang minyak/baby oil pada derah
dipertahankan tertekan yang tertekan
- Tidak ada luka/lesi  Observasi luka : Hasil :Telah di olesi lotion
pada kulit lokasi, dimensi, pada daerah yang lecet
kedalaman luka,  Observasi luka
karakteristik,wa Hasil : Tampak ada luka lecet
rna cairan, pada bagian perineal
granulasi,
jaringan
nekrotik, tanda-
tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
 EVALUASI
NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI
1. Kekurangan volume Jam 14.00 wita
cairan berhubungan S:
dengan Kehilangan - klien mengatakan masih diare 4-5x dengan
volume cairan secara konsistensi cair, warna kekuningan, perut
aktif kembung, mual dan muntah
O:
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit lambat
- BAB 4-5 kali, cair
- Natrium : 134 gr/mmol, Kalium 2,4
gr/mmol, Hct 34,9
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor status hidrasi
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Berikan cairan oral
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
2. Ketidakseimbangan Jam 14: 10 wita
nutrisi tubuh : kurang S :
dari kebutuhan tubuh b.d - Pasien mengatakan mual
faktor biologis - Pasien mengatakan muntah
O:
- Wajah tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Pasien buang air 4-5x sehari
- Bising usus >30x / menit
- Konjungtiva pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
  Monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
3. Gangguan integritas kulit Jam 14.20 wita
b/d seringnya defekasi S:
- Pasien mengatakan bab 4-5x sejak tadi pagi
- Pasien mengatakan bagian bokong klien
lecet
O:
- Turgor kulit lambat
- Didaerah perineal pasien kemerahan dan
lecet
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
 Observasi luka