ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

PADA LANSIA

DISUSUN OLEH :

ASTUTI (19.04.034)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PANAKKUKANG MAKASSAR
2020
 PENGKAJIAN INDIVIDU (LANSIA)

Nama Panti : Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Gau Mabaji

Gowa/Asrama X
Alamat Panti : Jl. Poros Malino kabupaten gowa
Tanggal masuk : Juni 2020
No. Register :-

A. IDENTITAS :
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 68 Tahun
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
7. Pekerjaan (sebelum tinggal di PSTW) : IRT
8. Alamat Rumah / Keluarga : Jl. Todopuli Raya
B. ALASAN MASUK PANTI :
Klien masuk di Balai Reahbilitasi Social Lanjut Usia Tresna Werda Makassar di jemput
oleh Petugas Sosial karena keluarganya tidak mampu mengurusnya
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami :
Klien mengatakan masalah kesehatan yang pernah di alami yaitu hipertensi
2. Masalah kesehatan yang dialami / dirasakan saat ini :
Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini oleh klien adalah Klien mengatakan sulit
untuk menggerakan tangan sebelah kanan dan klien mengatakan tidak dapat berjalan
lama.
3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan : Ibu klien pernah mengalami
masalah yang sama yaitu hipertensi dan stroke

D. PEMERIKSAAN FISIK :
 1. TTV :
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis ( E=4, V=5, M=6)
c. Suhu : 36,0o c
d. Nadi : 85 x/menit
e. Pernapasan : 20x/menit
f. TD : 150/70 mmHg
g. TB : 150 cm
h. BB : 40 kg
2. Kebersihan Perorangan
a. Rambut : Rambut tampak bersih, berwarna putih campur hitam, mudah
rontok, dan tidak ada lesi/luka.
b. Mata : Mata tampak simestris kiri dan kanan, konjugtiva merah muda,
Tidak ada kotoran pada mata, sclera berwarna putih
c. Hidung : Hidung tampak simetris, tidak terdapat luka/lesi
d. Mulut : Mulut tampak bersih, gigi sudah ompong sebagian, klien jarang
menggosok gigi
e. Telinga : Telinga tampak simetris, tidak terdapat luka atau lesi, telinga
tampak bersih, tidak terdapat serumen
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada : Dada tampak simetris, klien mengatakan tidak ada nyeri pada
dada
h. Kebersihan lingkungan : Kamar klien tampak bersih, pakaian tersusun rapi di
dalam lemari, tidak ada barang yang berserakan dimana-mana

E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH

1. Fungsi Biologis :
a. Pola makan : Klien mengatakan makan 2x sehari dengan porsi
dihabiskan. Jenis makanan yang dimakan nasi, sayur, lauk pauk.
b. Pola Minum : Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas sehari
 c. Pola Tidur : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya,
pola tidur di malam hari 6 jam
d. Pola Eliminas (BAB/BAK) : Klien mengatakan BAK 4-5x/sehari, BAB
1x/sehari
e. ADL : Klien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-hari,
di lakukan sendiri baik mandi, makan, dan ke kamar mandi selama klien bisa
melakukan sendiri dia tidak mau merepotkan orang lain
f. Reakreasi : Klien mengatakan sudah lama tidak pergi rekreasi selama
berada di rumah maupun selama di Balai Rehabilitasi Lanjut Usia Tresna Werda
Makasssar
g. Tingkat Kemandirian :
1) Mandi (spon, pancuran, atau bak)
Mandiri : Klien mandi sendiri, dapat menjangkau sabun dan bak tanpa
bantuan orang lain
2) Berpakaian
Mandiri : Klien mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian, melepaskan
pakaian dan mamakai jilbab sendiri
3) Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan
baju, membersihkan organ-organ ekskresi, tanpa menggunakan alat bantu.
4) Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (tidak
menggunakan alat bantu)
5) Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
6) Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut
2. Fungsi Psikososial :
a. Skala Depresi (Yesavage) :
b. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) Ya
c. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) Tidak
 d. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) Ya
e. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) Tidak
f. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) Tidak
g. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya) Ya
h. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) Ya
i. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) Ya
j. Apakah anda lebih suka tinggaldirumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru ? (ya) Tidak
k. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
dibanding dengan orang lain ? (ya) Tidak
l. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) Ya
m. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) Tidak
n. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) Tidak
o. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya) Tidak
p. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
(ya) Ya

Keterangan
 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK
setelah pertanyaan.
 Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.
q. Fungsi Intelektual (Isaac Walkey) :
1) Apa nama tempat ini? (Benar/Panti Werda Mabaji Gau)
2) Ini hari apa? (Benar, Hari Selasa)
3) Ini bulan apa? (Benar, Juni)
4) Tahun berapa sekarang? (Benar, Tahun 2020)
5) Berapa umur klien? ( Benar/ 80 tahun)
6) Tahun berapa klien lahir? Lupa
7) Bulan berapa klien lahir? Lupa
8) Tanggal berapa klien lahir? Lupa
9) Berapa lama klien tinggal di rumah ini? (Benar/Tahun lalu)
 Keterangan :
a. Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
b. Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan
c. Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Dari 9 pertanyaan klien dapat menjawab pertanyaan secara benar 6 nomor, 3
pertanyaan klien sudah lupa jadi klien masuk kategori kerusakan intelektual
ringan.
3. Fungsi Sosial :
a. Dukungan keluarga :
Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarganya dalam mengambil
keputusan dan melakukan hal yang positif.
b. Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, namun sudah lama tidak di
jenguk dengan keluarganya
c. Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dengan teman asrama baik, klien mengatakan tidak
ada musuh dalam satu asrama
4. Fungsi Spiritual / Kultural :
a. Pelaksanaan ibadah : Klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu
b. Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengaku fisiknya tidak sekuat dulu karena
ia sudah tua
5. Fungsi Fisik :
a. Fungsi pendengaran :
Klien megatakan masih bisa mendengar dengan baik, telinga kanan dan kiri masih
berfungsi.
b. Fungsi penglihatan :
Klien mengatakan penglihatannya sudah kabur tapi bisa melihat jarak dekat
c. Fungsi Digestif dan Nutrisi :
Klien mengatakan BAB 1x/hari, sedangkan mengenai nutrisi klien mengatakan
tidak ada gangguan dalam menu makanannya, klien memakan semua makanan
yang di berikan.
 d. Fungsi urinaria :
Klien mengatakan dalam BAK lancar, dan tidak ada nyeri atau tekanan pada saat
BAK
e. Fungsi Kardiovaskular :
Klien mengatakan tidak pernah sakit dada
f. Fungsi Respirasi :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan dan hasil observasi
Pengukuran TTV di dapatkan hasil respirasi 20x/menit.
g. Fungsi mobilisasi dan keamanan :
Klien mengatakan sulit untuk menggerakan tangan sebelah kanan, dan klien
mengalami penurunan saat berjalan dan harus menggunakan alat bantu seperti
tongkat pada saat berjalan
h. Fungsi Integumen :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah di bagian kulitnya, kulitnya tampak
bersih, kulit keriput, tidak ada luka/lesi
i. Istirahat dan tidur :
Klien mengatakan istrahat dan tidurnya cukup baik dan tidak mengalami masalah.
j. Termoregulasi :
Klien mengatakan suhu badannya naik turun tergantung dari cuaca di lingkungan,
dan dari hasil observasi TTV suhu 36,0o c.
k. Fungsi seksual :
Klien sudah mengalami menopause sehingga terjadi penurunan seksual.
F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis :-
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium : -
3. Terapi Medikasi :-
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
 Klien mengatakan sulit untuk
menggerakan tangan sebelah kanan
 klien mengalami penurunan saat
berjalan dan harus menggunakan Gangguan Mobilitas Fisik
alat bantu seperti tongkat pada saat
berjalan

DO:
 Klien nampak menggunakan tongkat
 Cara jalan klien nampak lambat

Faktor resiko
 Usia > 65 tahun Risiko Jatuh
 Menggunakan tongkat
 Skor risiko jatuh ≥24

DIAGNOSA
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
2. Resiko jatuh

INTERVENSI
 DIAGNOSA HASIL INTERVENSI
Gangguan mobilitas Setelah di lakukan tindakan selama  Kaji kemampuan
fisik berhubungan 1x24 jam diharapkan gangguan dalam mobilisasi
dengan gangguan mobilitas fisik tidak memburuk,  Latih lansia dalam
musculoskeletal dengan kriteria hasil : pemenuhan
 Klien meningkat dalam aktifitas kebutuhan ADL
fisik secara mandiri sesuai
 Memperagakan penggunaan kemampuan
alat bantu untuk mobilisasi  Dampingi dan bantu
lansia saat mobilisai
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
 Latih rentang gerak /
ROM
 Bantu lansia untuk
menggunakan tongkat
atau alat bantu saat
berjalan dan cegah
terhadap cidera.
 Ajarkan lansia atau
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Resiko jatuh Setelah di lakukan tindakan selama  Mengidentifikasi
1x24 jam di harapkan tidak terjadi defisit kognitif atau
jatuh dengan kriteria hasil: Gerakan fisik lansia yang
terkoordinasi : kemampuan otot untuk dapat meningkatkan
 Identifikasi Defisit kognitif atau potensi jatuh dalam
fisik klien yang dapat lingkungan tertentu.
meningkatkan potensi jatuh  Mengidentifikasi
dalam lingkungan tertentu. karakteristik
 Identifikasi perilaku dan factor lingkungan yang
yang mempengaruhi resiko dapat meningkatkan
jatuh. bekerja sama secara potensi untuk jatuh.
volunteer untuk melakukan  Menyediakan
gerakan yang bertujuan. pegangan tangan
o Kejadian jatuh : tidak terlihat dan memgang
ada riwayat jatuh. tiang.
o Pengetahuan:  Mendorong lansia
pemahaman terhadap untuk menggunakan
pencegahan jatuh. tongkat atau alat
o Perilaku pencegahan bantu jalan
jatuh : tindakan individu  Sarankan perubahan
atau pemberi asuhan dalam gaya berjalan
keperwatan untuk  Sarankan alas kaki
meminimalkan faktor yang aman.
resiko yang dapat
memicu jatuh di
lingkungan individu
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1 Gangguan mobilitas fisik Selasa,  Kaji kemampuan dalam mobilisasi
30/06/2020
berhubungan dengan Hasil : Klien dapat mobilisasi dengan
gangguan bantuan benda-benda di sekitar
musculoskeletal  Latih lansia dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
Hasil : Mahasiswa menemani klien
saat melakukan
 Latih rentang gerak / ROM
Hasil : Klien melakukan gerakan
rom
 Bantu lansia untuk menggunakan
tongkat atau alat bantu saat berjalan
dan cegah terhadap cidera.
Hasil : Klien mengatakan
menggunakan alat bantu saat berjalan
2 Resiko jatuh Selasa, 30/06/2020  Mengidentifikasi defisit kognitif atau
fisik lansia yang dapat meningkatkan
Selasa, 30 Juni 2020
S : klien mengatakan sering melatih
tangan kanannya secara mandiri
O: klien dapat menggerakan tangan
kanannya secara mandiri
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Latih klien dalam melakukan
activity daily living
 Latih rentang gerak / ROM
Selasa, 30 Juni 2020
S:-
 potensi jatuh dalam lingkungan O: klien berjalan pelan dan
tertentu. berpegangan dengan benda-benda di
Hasil : Klien berjalan lemah, fisik sekitar
lemah A: masalah teratasi sebagian
 Mengidentifikasi karakteristik P : lanjutkan intervensi
lingkungan yang dapat meningkatkan  Identifikasi perilaku dan factor
potensi untuk jatuh. yang mempengaruhi resiko
Hasil : Lantai di wisma klien tidak jatuh.
licin dan tidak ada tangga terbuka  Identifikasi karakteristik
 Mendorong lansia untuk lingkungan yang dapat
menggunakan tongkat atau alat bantu meningkatkan potensi untuk
jalan jatuh, missal lantai licin dan
Hasil : Klien berjalan dengan tangga terbuka.
berpegangan benda-benda di sekitar.  Anjurkan klien untuk
menggunakan. tongkat atau alat
pembantu berjalan.