asuhan keperawatan stroke pada lansia

 asuhan keperawatan stroke pada lansia

Jumat, 09 November 2012

asuhan keperawatan stroke pada lansia

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN NEUROLOGIS

DENGAN KASUS “STROKE” PADA KLIEN LANJUT USIA

DISUSUN OLEH :
DIAN RAHMADANI

DOSEN PEMBIMBING : ABDUL MALIK,S.Kep

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM I / BB PADANG

TAHUN AJARAN 2012 / 2013

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT, yang telah memberikan petunjuk
dan ilmu dalam penulisan makalah ini. Shalawat dan salam tidak lupa penulis kirimkam
kepada junjungan Nabi Muhammad SAW.
          Dalam menyelesaikan makalah ini penulis mendapat bantuan dan bimbingan dari
semua pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing
Bapak Abdul Malik S.kep  yang telah memberikan arahan dan bimbingan sehingga makalah
ini selesai pada waktunya dan penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman – teman
yang telah memberikan kritik dan sarannya dalam menyelesaikan makalah ini.    
Penulis juga tidak luput dari kesalahan dalam penulisan makalah ini, untuk itu bagi
pihak yang membaca, penulis mengharapkan kritik dan sarannya yang membangun untuk
kesempurnaan makalah ini.
          Mudah – mudahan makalah ini bermanfaat bagi kita semua dan dapat menambah
wawasan pembaca makalah ini.

                                                                             Padang, November 2012

                        
                                                         Penulis

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai kemasakan dalam ukuran
dan fungsi dan juga telah menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu. Ada beberapa
pendapat mengenai “usia kemunduran” yaitu ada yang menetapkan 60 tahun, 65 tahun dan 70
tahun. Badan kesehatan dunia (WHO) menetapkan 65 tahun sebagai usia yang menunjukkan
proses menua yang berlangsung secara nyata dan seseorang telah disebut lanjut usia. Dari 19
juta jiwa penduduk Indonesia 8,5% mengalami stroke yaitu lansia.
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-
tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Insiden stroke meningkat
secara eksponensial dengan bertambahnya usia dan 1,25 kali lebih besar pada pria dibanding
wanita.
Kecenderungan pola penyakit neurologi terutama gangguan susunan saraf pusat
tampaknya mengalami peningkatan penyakit akibat gangguan pembuluh darah otak, akibat
kecelakaan serta karena proses degenerative system saraf tampaknya sedang merambah naik
di Indonesia. Walaupun belum didapat data secara konkrit mengenai hal ini.
Faktor penyebab munculnya masalah ini adalah adanya perkembangan ekonomi dan
perubahan gaya hidup terutama msayarakat perkotaan. Kemampuan masyarakat untuk
 memenuhi kebutuhan hidup terlihat semakin mudah sehingga meningkatkan hasrat mereka
untuk terus berjuang mencapai tujuan dengan penuh persaingan dalam perjuangan tersebut,
benturan-benturan fisik maupun psikologis tidak pernah dipikirkan efek bagi kesehatan
jangka panjang. Usia harapan hidup di Indonesia kian meningkat sehingga semakin banyak
terdapat lansia. Dengan bertambahnya usia maka permasalahan kesehatan yang terjadi akan
semakin kompleks. Salah satu penyakit yang sering dialami oleh lansia adalah stroke. Usia
merupakan factor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
     Mahasiswa mampu memahami dan membuat Asuhan Keperawatan Lansia dengan
Stroke dan mengetahui konsep dasar medis stroke.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada klien lansia dengan stroke
b. Mahasiswa dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien lansia dengan
stroke
c. Mahasiswa mengetahui intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang
didapat pada klien lansia dengan stroke
d. Mahasiswa dapat melakukan implementasi keperawatan pada klien lansia dengan stroke
e. Mahasiawa mengetahui evaluasi pada pasien lansia dengan stroke

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN GANGGUAN NEUROLOGIS
“STROKE”
A.  PENGERTIAN STROKE
·         Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth, 2002 : hal.
2131 ).
·         Stroke adalah deficit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang
timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang
terkena (WHO, 1989).
·         Stroke atau cedera serebrovaskuler attack ( CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner and Suddarth, 2001).
 Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000)
B.  KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan
menjadi :

1.      Stroke Hemoragik  

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang

disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas,
namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab
yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

Dua jenis stroke hemoragik :

Perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral adalah perdarahan di dalam otak yang

disebabkan oleh trauma (cedera otak) atau kelainan pembuluh darah (aneurisma atau
angioma). Jika tidak disebabkan oleh salah satu kondisi tersebut, paling sering disebabkan
oleh tekanan darah tinggi kronis. Perdarahan intraserebral menyumbang sekitar 10% dari
semua stroke, tetapi memiliki persentase tertinggi penyebab kematian akibat stroke.

Perdarahan subarachnoid. Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan dalam ruang

subarachnoid, ruang di antara lapisan dalam (Pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater)
dari jaringan selaput otak (meninges). Penyebab paling umum adalah pecahnya tonjolan
(aneurisma) dalam arteri. Perdarahan subarachnoid adalah kedaruratan medis serius yang
dapat menyebabkan cacat permanen atau kematian. Stroke ini juga satu-satunya jenis stroke
yang lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.

2.      Stroke Non Hemoragik  

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak, umumnya
terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran
umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Stroke non
hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

·      TIA (Trans Ischemic Attack)  

 Gangguan neurologist yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-
rata 10 menit) atau beberapa jam saja,  dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam.  

·      Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)      

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu
dan maksimal 3 minggu.  

·      Stroke in Volution atau Progresif

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat
dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.  

·      Stroke Complete  

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent, maksimal sejak awal
serangan dan sedikit memperlihatkan parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang.

C.  ETIOLOGI
1)  Trombosis (penyakit trombo – oklusif)

Merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan
sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang merupakan penyebab
umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan
yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan
beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-
tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat
mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.

Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah
akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan
intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut, sedangkan
sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen
pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada
percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat –
tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan
yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan
basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit
menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah
menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali
mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau
dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan
sempurna.

2)  Embolisme serebral

Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endocarditis infektif, penyakit
jantung reumatik, dan infark miokard, serta infeksi pulmonal, adalah tempat-tempat asal
emboli. Embolus biasanya menyumbat arteriserebral tengah, atau cabang-cabangnya yang
merusak sirkulasi serebral.

Embolisme sereberal termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita
embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli
sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi
sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus
juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap
bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat
bagian – bagian yang sempit. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah
arteria sereberi media, terutama bagian atas.

3)  Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi atheroma pada
arteri yang menyuplai darah ke otak.

4)  Perdarahan serebral.

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO
(Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit
ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi
darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di
dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga
mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke
seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai
merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak
di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim–
enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa
 bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler–kapiler baru sehingga
terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut–serabut astroglia
yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu
aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan
perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.

Perdarahan serebral termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan
pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi
ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragik subdural), diruang subarachnoid
(hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).

1.      Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan
perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan
arteri meningea lain.

2.      Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan
hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek.
Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan
menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural
kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.

3.      Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab
paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-
vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.

4.      Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis
serebral, karena perubahan degeneratif penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh
darah. Pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya
disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh
tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral,
amfetamin dan berbagai obat aditif).

Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-
tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang
terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan
perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda
vital.

D.  PATOFISIOLOGI
 1.    Stroke Non Hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus
atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding
pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi
berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi
infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri
serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia
yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak
dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2.    Stroke Hemoragik.

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau
ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya
konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh
akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada
daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis
jaringan otak.

E.   FAKTOR RESIKO

Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1.      Hipertensi,
dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan
pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah
cerebral.
2.      Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh
penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.
3.      Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan
kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak.
 Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan
pembuluh darah.
4.      Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan
viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya
kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada
pembuluh darah serebral.
5.      Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6.      Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga
perfusi otak menurun.
7.      Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus
dari lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

F.   MANIFESTASI KLINIS

1.      Hemiplegia : akibat kerusakan pada area motorik pada bagian konteks atau pada traktus
piramidal. Perdarahan atau bekuan darah pada otak kanan akan meyebabkan tubuh pada sisi
kiri akan mengalami hemiplegia. Hal ini disebabkan oleh karena serabut saraf bersilang pada
traktus piramidal dari otak menuju ke sumsum tulang belakang, demikian juga pada area
kortikal yang lain yang dapat menyebabkan menianesthesia, apraxia, agnosia, aphasia.Otot-
otot thoraks dan abdomen biasanya tidak mengalami paralisis sebab dihubungkan kedua
hemisper otak. Apabila otot voluntary mengalami gangguan maka tidak terjadi keseimbangan
 antara otot rangka fleksi dan ekstensi sehingga menyebabkan terjadinya deformitas yang
serius.
2.      Aphasia ; kerusakan dalam mempergunakan atau menginterpretasikan simbol-simbol dasn
bahasa. Hal ini disebabkan oleh adanya gangguan pada korteks serebral. Gangguan pada
semua aspek berbahasa seperti bercakap, membaca, menulis dan memahami bahasa
yangdiucapkan. Dikenal dua macam aphasia , yaitu aphasia sensorik yang berhubungan
dengan pemahaman bahasa, dan aphasia motorik yang berhubungan dengan produk
bercakap-cakap. Aphasia sensorik termasuk kehilangan kemampuan pemahaman menulis,
menciptakan atau mengucapkan kata-kata, misalnya klien tidak dapat memahami apa yang
dibicarakan. Mendengar bunyi, tetapi tidak mengetahui komunikasi simbolik yang
berhubungan dengan suara. Aphasia motorik, dimana klien dapat memahami kata-kata, tetapi
tidak dapat menguraikan dengan kata-kata.Aphasia disebabkan oleh adanya lesi patologis
yang berhubungan dengan lokasi tertentu pada korteks. Penyebab utamanya adalah gangguan
suplai darah ke otak terutama yang berhubungan dengan pembuluh darah. Middle cerebral
artery.
3.      Apraxia : Kondisi dimana klien dapat bergerak pada bagian tubuh yang mengalami
gangguan tetapi tidak berfungsi dengan baik, misalnya berjalan, berbicara, berpakaian,
dimana bagian yang mengalami paralisis tidak dapat dikoordinasikan.

Visual Change : Adanya lesi pada lobus parietal dan temporal sebagai akibat perdarahan
intraserebral karena terjadinya ruptur dari arterisclerosis atau hipertsnsi pembuluh darah. Lesi
pada bagian otak akan meyebabkan kerusakan bagian yang berlawanan pada penglihatan.
Penurunan kemampuan penglihatan sering berhubungan dengan hemiplegia.

Agnosia : Gangguan menginterpretasikan objek, misalnya penglihatan, taktil, atau informasi

sensorik lainnya. Klien tidak dapat mengenal objek. Agnosia bisa visual, pendengaran, atau
taktil tetapi tidak sama dengan kebutaan, tuli atau kehilangan rasa. Kehilangan sensasi
misalnya tidak sadar pada posisi lengan, tidak merasakan adanya bagian tubuh tertentu. Klien
dengan agnosia penglihatan, dia melihat objek tetapi tidak mengenal atau atau tidak dapat
memberi arti pada objek.

4.      Dysarthria : Artikulasi yang tidak sempurna yang menyebabkan kesulitan berbicara. Klien
mengenal bahasa tetapi kesulitan mengucapkan kata-kata. Tidak ada gangguan dalam tata
bahasa atau ungkapan atau konstruksi kata. Klien dapat berkomunikasi secara verbal
walaupun mengalami angguan, membaca atau menulis. Kondisi ini disebabkan akibat
 disfungsi saraf kranial menyebabkan kelemahan atau paralisis otot sekitar bibir, lidah dan
larynx.
5.      Kinesthesia : gangguan sensasi yang terjadi pada satu sisi tubuh, berupa :

1.     Hemianesthesia : Kehilangan asensasi.

2.     Paresthesia: Kehilangan sensasi pada otot sendi.

3.     Inkontinen : Inkontinen urin dan defekasi dapat terjadi, sebagai akibat :

1.      kurangnya perhatian.

2.     kehilangan memori

3.     faktor emosi.

4.     tidak mampu berkomunikasi.

4.    Nyeri pada bahu : Terjadi sebagai akibat hambatan mobilitas serta  overstreching otot bahu,
serta gerakan yang tidak tepat serta kehilangan ROM (range of motion).

5.    Horner’s Syndrome : paralisis saraf simpatis pada bagian mata menyebabkan tenggelamnya
bola mata sebagai akibat ptosis kelopak mata atas dan peningkatan kelopak mata bawah,
konstriksi pupil, dan berkurangnya air mata.

6.    Gangguan emosional ; setelah menderita stroke mengakibatkan emosi klien labil,
kebingungan, gangguan memori dan frustrasi : social withdrawal terutama aphasia, gangguan
perilaku seksual, regresi, dan marah.

Secara umum manifestasi klinik dapat dijelaskan sebagai

1)    Gangguan fungsi neuromotorik : Penurunan fungsi motorik sangat sering dijumpai pada
pasien stroke. Masalah yang berhubungan dengan fungsi neruromotorik yaitu mobilitas,
fungsi pernafasan, fungsi menelan dan bicara, refleks muntah dan kemampuan rawat diri.
Terjadinya hal tersebut sebagai akibat adanya kerusakan saraf motorik pada  jalur pramidal
( serabut saraf dari otak dan melalui sumsum tulang belakang menuju ke sel motorik).
Karakteristik penurunan motorik termasuk kehilangan kemampuan gerakan voluntary
(akinesia), hambatan integrasi gerakan, gangguan tonus otot, dan gangguan refleks.Oleh
karena jalur paramidal bersilang pada tingkat medulla, sehingga bioa lesi terjadi pada salah
satu sisi pada otak akan mempengaruhi fungsi motorik pada sisi berlawanan (contralateral).
Lengan dan tungkai akan mengalami kelemahan. Apabila gangguan pada  middle cerebral
artery, maka kelemahan pada ekstremitas atas lebih  keras daripada ekstremitas bawah.
2)   Gangguan komunikasi : Hemisfer kiri lebih dominan untuk keterampilan berbahasa.
Gangguan berbahasa termasuk kemampuan mengekspresikan dan pemahaman tulisan dan
mengucapkan kata-kata. Pasien dapat mengalami aphasia (kehilangan secara total
kemampuan pemahaman dan penggunaan berbahasa). Dysphasia diartikanadanya disfungsi
sehubungan dengan  kemampuan pemahaman dan penggunaan bahasa. Dysphasia dapat
diklasifikasikan berupa Nonfluent ( berkurangnya aktifitas berbicara dengan bicara yang
lambat) atau fluent (bisa berbicara, tetapi hanya mengadung sedikit makna komunikasi). Pada
stroke yang hebat akan menyebabkan  terjadinya global aphasia, dimana  semua fungsi
komunikasi dan penerimaan menjadi hilang. Stroke pada area Wernicke pada otak akan
menunjukkan gejala aphasia receptive dimana tidak terdengar suara atau sukar dimengerti.
Kerusakan area wernicke akan menyebabkan hambatan pemahaman baik dalam berbicara
maupun bahasa tulisan. Stroke yang berhubungan dengan area Broca pada otak akan
menyebabkan expressive phasia (kesulitan dalam berbicara dan menulis). Banyak juga stroke
menyebabkan dyssarthria yaitu gangguan/hambatan pada otot bicara. Pasien mengalami
hambatan dalam mengucapan, artikulasi, dan bunyi suara. Kadang-kadang ada pasien
mengalami keduanya yaitu aphasia dan dysarthria.

3)    Emosi/perasaan : Pasien yang mengalami stroke mungkin tidak dapat mengontrol

perasaannya.  Hal ini mungkin terjadi sebagai akibat adanya perubahan dalam citra tubuh dan
kehilangan fungsi motorik. Pasien akan mengalami depresi dan frustrasi sehubungan dengan 
masalah mobilitas dan  dan komunikasi. Misalnya pada saat waktu makan pasien menangis
karena mengalami kesulitan memasukkan makanan kedalam mulutnya, kehilangan
kemampuan mengunyah dan menelan.

4)    Gangguan fungsi intelektual : Daya ingat dan kemampuan pengambilan keputusan dapat
mengalami gangguan sebagai akibat stroke. Stroke pada otak kiri  menyebabkan masalah
gangguan ingatan sehubungan dengan berbahasa. Pasien dengan stroke pada otak kanan
sangat sulit dalam daya ingat dan kemampuan pengambilan keputusan., milsanya pada saat
pasien berdiri dari kursi roda tanpa mengunci kursi rodanya sehingga dapat berbahaya bagi
dirinya.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC

Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :

1.      Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila
perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2.      Sinar X tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar korpengpineal daerah yang
berlawanan dari masa yang luas.

3.      Ultrasonografi doppler untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis aliran darah dan atau muncul plak) atau arteriosklerotik.

4.      EEG (Electroencephalography) untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan darah lesi yang spesifik.

5.      CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark.

6.      MRI (Magnetic Resonance Imaging) untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom
dan bergesernya struktur otak

7.      Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh
darah yang terganggu secara spesifik.

H.  PENCEGAHAN

Pencegahan utama untuk menghindari risiko adalah pendidikan kesehatan

masyarakat. Mempertahankan berat badan dan kolesterol dalam batas normal, dan
menghindari merokok atau tidak menggunakan oral kontrasepsi. Pengobatan/mengontrol
diabetes, hipertensi dan penyakit jantung. Memberikan informasi kepada klien sehubungan
dengan penyakit yang diderita dengan stroke. Apabila sudah terserang stroke, dalam situasi
ini tujuan adalah mencegah terjadinya komplikasi sehubungan dengan stroke dan infark yang
lebih luas pada masa yang akan datang. Apabila terjadi immobilitas akan meningkatkan
risiko injury sehubungan dengan paralisis dan aspirasi pada jalan nafas. Pencegahan lebih
lanjut yaitu memonitoring faktor risiko yang dapat diidentifikasi.

I.     KOMPLIKASI

Menurut Smeltzer (2001), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke yaitu :
1)    Hipoksia serebral
Diminimalakan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
tergantung pada ketersediaan O2 yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian O2 suplemen dan
mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu
dalam mempertahankan hemoglobin dan hematrokit pada tingkat dapat diterima akan
membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan adekuat.
 2)    Aliran darah serebral  
Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan intregitas pembuluh darah serebral.
Hidrasi adekuat ( cairan intravena) harus menjamin penurunan vikosis darah dan
memperbaiki aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3)    Embolisme serebral  
Dapat terjadi setelah infark miokard / fibrilasi atrium / dapat berasal dari katup jantung
protestik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan
aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibtakan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian trombul lokal. Selain itu disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan
harus diperbaiki.
J.     PENATALAKSANAAN
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :

1.      Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2.      Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen
sesuai kebutuhan

3.      Tanda-tanda vital diusahakan stabil

4.      Bed rest

5.      Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

6.      Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

7.      Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

8.      Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa
murni atau cairan hipotonik

9.      Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan
TIK

10.  Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada
gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

Perawatan umum stroke

Mengenai penatalaksanaan umum stroke, konsensus nasional pengelolaan stroke di

Indonesia, mengemukakan hal-hal berikut:
Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan oksigen 0-2 L/menit
sampai ada hasil gas darah.

Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten.

Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus. Tekanan darah dapat berkurang bila
penderita dipindahkan ke tempat yang tenang, kandung kemih dikosongkan, rasa nyeri
dihilangkan, dan bila penderita dibiarkan beristirahat.

Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi. Keadaan hiperglikemia dapat dijumpai

pada fase akut stroke, disebabkan oleh stres dan peningkatan kadar katekholamin di dalam
serum. Dari percobaan pada hewan dan pengalaman klinik diketahui bahwa kadar glukosa
darah yang meningkat memperbesar ukuran infark. Oleh karena itu, kadar glukosa yang
melebihi 200 mg/ dl harus diturunkan dengan pemberian suntikan subkutan insulin.
Konsensus nasional pengelolaan stroke di Indonesia mengemukakan bahwa hiperglikemia
( >250 mg% ) harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu sekitar 150 mg% dengan
insulin intravena secara drips kontinyu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia harus diatasi
segera dengan memberikan dekstrose 40% intravena sampai normal dan diobati
penyebabnya.

Suhu tubuh harus dipertahankan normal. Suhu yang meningkat harus dicegah, misalnya
dengan obat antipiretik atau kompres. Pada penderita iskemik otak, penurunan suhu sedikit
saja, misalnya 2-3 derajat celsius, sampai tingkat 33ºC atau 34 °C memberi perlindungan
pada otak. Selain itu, pembentukan oxygen free radicals dapat meningkat pada keadaan
hipertermia. Hipotermia ringan sampai sedang mempunyai efek baik, selama kurun waktu 2-
3 jam sejak stroke terjadi, dengan memperlebar jendela kesempatan untuk pemberian obat
terapeutik.

Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik, bila terdapat
gangguan menelan atau penderita dengan kesadaran menurun, dianjurkan melalui pipa
nasogastrik.

Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan. Pemberian cairan intravena berupa cairan
kristaloid atau koloid, hindari yang mengandung glukosa murni atau hipotonik.

Bila ada dugaan trombosis vena dalam, diberikan heparin dosis rendah subkutan, bila tidak
ada kontra indikasi.

Terapi farmakologi yang dapat diberikan pada pasien stroke :

 1)  Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragic, diberikan dalam 24 jam sejak
serangan gejala-gejala dan diberikan secara intravena.

2)  Obat antipletelet, obat ini untuk mengurangi pelekatan platelet. Obat ini kontraindikasi pada
stroke haemorhagic.

3)  Bloker kalsium untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini merilekskan otot polos
pembuluh darah.

4)  Trental dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah kapiler mikrosirkulasi, sehingga
meningkatkan perfusi dan oksigenasi ke jaringan otak yang mengalami iskemik.

Terapi Khusus

Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan
neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA.

1)   Pentoxifilin

Mempunyai 3 cara kerja :

·         Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus

·          Meningkatkan deformalitas eritrosit
·          Memperbaiki sirkulasi intraselebral
·         Neuroprotektan

1.      Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropi

Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen

2.      Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup.
Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan
otak

3.      Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin

Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan
biosintesa lesitin.

4.      Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan.

Perawatan Pasca Stroke

1) Rehabilitasi Stroke

Rehabilitasi stroke termasuk seluruh tujuan dari rehabilitasi lansia. Pencegahan

komplikasi dan keterbatasan sekunder adalah hasil utama yang diharapkan. Peningkatan
kualitas dan arti dalam hidup dengan keterbatasan dan deficit klien lansia juga merupakan hal
yang penting bagi keberhasilan program rehabilitasi stroke.

Selain memposisikan klien dan latihan rentang gerak , suatu program rehabilitasi
stroke memfokuskan pada AKS. Aktivitas kehidupan sehari-hari termasuk makan, berdandan,
hygiene, mandi, dan yang sejenisnya. Dengan melibatkan ahli terapi fisik dan okupasi dapat
meningkatkan kemampuan perawat untuk merencanakan perawatan.

Evaluasi tingkat sensorik motorik , pengukuran rentang gerak sendi , dan kekuatan
otot adalah tujuan spesifik bagi ahli terapi dan perawat. Pemeriksaan genggaman , kekuatan
trisep, dan keseimbangan memberikan data yang berharga untuk perencanaan strategi
kompensasi untuk menyelesaikan tugas tugas perawatan diri. Propriosepsi, sensasi,dan tonus
otot dievaluasi. Suatu pengkajian yang seksama juga termasuk tingkat deficit neurologis yang
mungkin telah di alami oleh klien akibat stroke. Data tersebut termasuk kemampuan klien
untuk mandi, berpakaian, makan, ke toilet, dan berpindah. Selain itu, status fungsi usus dan
kandung kemih klien adalah informasi yang sangat penting untuk perencanaan perawatan.
Fungsi penglihatan dan pendengaran dikaji dan setiap penyimpangan dimasukkan dalam
pendekatan tim.

Tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan kemandirian klien dengan terus

memberikan peluang untuk melakukan tugas yang mampu ia lakukan. Perawat adalah kunci
pemberi perawatan dalam proses rehabilitasi, mengkoordinasikan asuhan perawatan dan
terapi rehabilitative. Dengan memperhatikan tujuan ini, perawat dapat memaksimalkan
potensi klien tersebut.

2)  Kognisi dan komunikasi

Konfusi, disorientasi, dan masalah komunikasi adalah akibat yang sering dari stroke.
Masalah komunikasi dapat diakibatkan oleh afasia dan disartria, perawat perlu menyertakan
teknik komunikasi yang memfasilitasi kemampuan klien untuk memahami kata-kata. Teknik
komunikasi tersebut meliputi berbicara secara perlan-lahan, memberikan petunjuk
sederhana(satu pada satu waktu), membatasi distraksi, dan mendengar secara aktif.Selain itu,
menghubungkan kata-kata dengan objek,menggunakan pengulangan dan kata-kata yang
banyak, dan mendorong keluarga untuk membawa objek kecil yang dikenal oleh klien dan
untuk menyebutkan nama objek-objek tersebut dapat meningkatkan pola komunikasi.Dapat
juga digunakan papan abjad,mesin tik,dan program computer untuk membantu pemahaman
klien tentang lingkungannya. Mengevaluasi penglihatan dan pendengaran dapat juga
membantu mengatasi masalah yang,sekali dapat diperbaiki, secara drastic akan meningkatkan
komunikasi.

3)  Dukungan psikologis

Klien lanjut usia mengalami berbagai kehilangan berdasar dengan terjadinya stroke,
mencakup perubahan citra tubuh, fungsi tubuh, dan perubahan peran. Dukungan psikologis
diarahkan agar dalam menghadapi kehilangan ini dapat mendorong keberhasilan adaptasi dan
penyesuaian. Tujuan yang realistis dapat ditetapkan hanya setelah perawat mengkaji gaya
hidup klien sebelumnya, tipe kepribadian, perilaku koping, dan aktivitas pekerjaan. Dengan
menyediakan situasi untuk penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan, perawat
member klien suatu kesempatan untuk memperoleh kendali atas lingkungannya. Keadaan
seperti itu dapat sederhana seperti membiarkan klien untuk memilih di antara dua aktivitas,
untuk memutuskan waktu terapi, untuk memilih pakaian, dan untuk membuat pilihan
makanan. Memfokuskan pada kekuatan dan kemampuan klien daripada terhadap deficit dapat
mendorong harapan klien tersebut.

Depresi sering terjadi dengan terjadinya kehilangan fungsi tubuh dan perubahan
peran dan citra tubuh. Konsultasikan kepada seorang perawat kesehatan mental untuk
membantu mengatasi masalah ini. Klienn lansia mungkin mengalami suatu perasaan isolasi
dan pengasingan. Keluarga mungkin memerlukan dukungan emosional dan psikologis ketika
berusaha untuk memahami apa arti kehilangan bagi klien. Jika kebutuhan untuk mendapatkan
dukungan keluarga ini tidak diperhatikan, klien mungkin mempertimbangkan untuk bunuh
diri.Ajarkan anggota keluarga tentang depresi dan peringatkan mereka terhadap tanda dan
gejala yang penting dalam memberikan dukungan psikososial.

Kelabilan emosional dan ledakan-ledakan mungkin terjadi setelah stroke. anggota

keluarga yang telah diajarkan tentang strategi komunikasi dan bagaimana cara bermain peran
dalam situasi yang potensial akan menjadi lebih percaya diri.dalam merawat klien. merujuk
keluarga dan klien pada pelayanan pendukung seperti pelayanan kesehatan di rumah,
Kelompok pendukung, dan respite care dapat mengurangi beban ketergantungan yang
mungkin mengikuti stroke melibatkan manajemen factor-faktor yang pada akhirnya dapat
membuat perbedaan dalam memelihara kemandirian maksimum dan menurunkan komplikasi
sekunder yang dapat berkembang dari penyakit kronis yang melumpuhkan. (Mickey Stanley,
Buku Ajar Keperawatan gerontik edisi 2. 2006)
 Gangguan emosional, terutama ansietas, frustasi dan depresi merupakan masalah
umum yang dijumpai pada penderita pasca stroke. Korban stroke dapat memperlihatkan
masalah-masalah emosional dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum
mengalami stroke. Emosinya dapat labil, misalnya pasien mungkin akan menangis namun
pada saat berikutnya tertawa, tanpa sebab yang jelas. Untuk itu, peran perawat adalah untuk
memberikan pemahaman kepada keluarga tentang perubahan tersebut.

Hal-hal yang bisa dilakukan perawat antara lain memodifikasi perilaku pasien
seperti seperti mengendalikan simulasi di lingkungan, memberikan waktu istirahat sepanjang
siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberikan umpan balik
positif untuk perilaku yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan
pengulangan ketika pasien sedang berusaha untuk belajar kembali satu ketrampilan.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

I. PENGKAJIAN

1.    Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas : kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis
bacterial ) , polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
 - Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
 - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9.Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran
diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
 - Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
- menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskular : kelemahan
2.    Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular,penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan vasospasme serebral.

http://dianrahmadani04.blogspot.com/