Contoh Form RM Rajal & Ranap

RUMAH SAKIT QIM
Jl. Urip Sumoharjo Sambong Batang, Jawa Tengah 51212

Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
Email : rs_qim@yahoo.com Website : www.rsqim.com
RM 14a Rev.1
REKAM MEDIS RAWAT INAP

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
PERAWAT / BIDAN
Tanggal Masuk Rawat Inap: Jam Pegkajian :
Informasi didapat dari : Auto Anamnesa Allo anamnesa, hubungan dengan pasien :................
Kondisi saat masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya :............................
Asal pasien : Poliklinik IGD Kamar Operasi Lainnya :...............................
KEADAAN UMUM
Keluhan Utama :
Alergi : Tidak Ada Ada
Riwayat Penyakit Pasien :
Riwayat Penyakit Keluarga:
Status Emosional : Kooperatif Tenang Depresi Baik
Hubungan Dengan Anggota Keluarga : Baik Tidak
Keinginan Khusus Pasien (Misalnya Tidak ingin dijenguk, Ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin
sama, dll) : ..........................................................................
Budaya, Ekonomi dan Hambatan Sosial dalam penyembuhan penyakit (Misalnya tantangan dan keyakinan yang
dianut budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas,
dll):......................................................................................
Kebutuhal spiritual (Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan) : ........................
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : ....... mmHg Nadi : ...... x/menit Suhu : ....0C Pernafasan : .... x/menit
Pemeriksaan fisik (berikan tanda cek di area yang abnormal)
Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan Normal
Gangguan visus Konjungtivitis Berdengung Gusi Bengkak Sakit Menelan Pembesaran Tiroid
Sklera Anemis Tuli Gigi Karies Epistaksis Lainnya :..........
Pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas) Normal
Asimetris Takipnea Ronki Kiri Kanan Batuk
Barrel Chest Bradipnea Mengi/Wheezing Kiri Kanan Warna Dahak
Sesak Dangkal Menghilang Kiri Kanan Lainnya :...........
Pemeriksaan kardiovaskular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) Normal
Takikardi Iregular Edema Denyut nadi lemah
Bradikardi Mumur Fatique Denyut nadi tidak Lainnya :...........
ada
Pemeriksaan gastrolntestinal Normal
Distensi Bising usus menurun Anoreksia Disfagia Diare
Kaku Bising usus Intoleransi diet Konstipasi BAB terakhir Lainnya :............
meningkat
Pemeriksaan Genitourinaria dan Ginekologi Normal
Folley cateter Hematuria Menopause Sekret abnormal
Urostomi Inkontinensia Nokturia Disuria Menstruasi terakhir Hamil
Ekstremitas Normal
Kejang Tremor Parese Plegi Baal Edema
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 14b rev.1
ELIMINASI
1. Buang Air Besar
Tidak ada keluhan Inkontinensia Konstipasi Feces berdarah
Kolostomi Diare :........Kali/hari Dengan Pencahar Lain-lain :.................
2. Buang Air Kecil
Tidak ada keluhan Oligouria Poliuria Disuria Hematuria
Nokturia Inkontinensi Lain-lain :.....................
MASALAH KEPERAWATAN :
Diare Konstipasi Nyeri Retensi Urine Penambahan pola eliminasi urine
TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Rata-rata tidur sehari : .............................. jam
2. Mengalami sulit tidur : Tidak Ya, diatasi dengan : ....................................
3. Ketergantungan obat : Tidak Ya, nama obat : ..........................................
Gangguan pola tidur Lain-lain : ..................................................................
MOBILITAS DAN AKTIFITAS

Riwayat sebelum
Perlu bantuan : Saat ini
perawatan
a. Saat Makan Ya Tidak Ya Tidak
b. Saat berpakaian / berhias diri Ya Tidak Ya Tidak
c. Saat mandi, BAB / BAK Ya Tidak Ya Tidak
d. Saat mika miki Ya Tidak Ya Tidak
e. Ketidak mampuan berdiri dari posisi duduk secara mandiri Ya Tidak Ya Tidak
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas Lain-lain : ...............................
NEUROSENSORI
1. Tingkat kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Sopor Soporocoma Coma
Keterangan :
 Compos mentis : sadar penuh
 Apatis : perhatian kurang
 Somnolent : mudah tertidur walau diajak bicara
 Sopor : dengan rangsangan kuat masih meberi respon gerakan
 Sopor comatous : hanya tinggal reflek kornea
 Coma : tidak memberi respon sama sekali
2. Disability
Tanda-tanda trauma : Tidak Ada, lokasi : ...............................
Kemampuan pergerakan : Tidak Cukup Kurang
3. Skala Koma Glasgow (GCS)
Motorik Skor Verbal Skor Buka Mata Skor
6 Dapat diperintah 5 Bicara terarah/orientasi 4 Buka mata spontan
5 Dapat menunjuk tempat nyeri 4 Bingung/disorientasi 3 Buka mata terhadap panggilan
4 Fleksi normal terhadap nyeri 3 Kalimat tak dimengerti tapi suara 2 Buka mata dengan rangsangan
jelas nyeri
3 Fleksi abnormal terhadap nyeri 2 Kalimat tak dimengerti dan suara 1 Tak merespon
tak jelas
2 Ekstensi terhadap nyeri 1 Diam
1 Tidak berespon
4. Sensori
Parese :............................ Tremor Kebas Pusing berputar Sakit Kepala TDK
Keler batasan aktivitas Ketidakberdayaan Gangguan mobilitas fisik Kelelahan
Potensial cidera Lain-lain : ................................
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 14c1 Rev 1
KULIT
1. Warna kulit
Normal Kemerahan Pucat Jaundice/Ikterik Lain-lain: ....................
2. Tugor kulit : Elastis Tidak elastis
3. Integritas : Luka / Lecet Rash/Kemerahan Melepuh Memar Petechi
Kering Bersisik TDK
Lokasi gangguan integritas : .........................................................................................................
2. Resiko Dekubitus
Asesmen Risiko Dekubitus
 Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ? Ya Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? Ya Tidak
Gangguan Integritas Kulit Potensial Infeksi Lain-lain : .....................................
SKRINING NYERI
Adakah nyeri : tidak ya
Penyebab nyeri : ..............................................................................

Kualitas nyeri : terbakar/panas Tajam lainnya
Skala :
Lokasi nyeri : ..............................................................................

Frekuensi nyeri : Hilang -Timbul Terus- menerus lainnya
SKRINING GIZI
Berdasarkan Mainutrition Screening Toll (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg1 1
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
 15 Kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Iya 1
Total skor ...........
3. Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisasi/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan......................)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa/ Ahli Gizi)
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 14d Rev.1
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
Tanggal dan Jam Kebutuhan Edukasi

Pengetahuan tentang penyakit
Pengetahuan tentang diet/ nutrisi
Penanganan nyeri
Teknik penyuntikan
Pemberian obat
Kebersihan diri
Perawatan kulit
Perawatan AV Fistula
Perawatan kateter urine
Perawatan stoma
Perawatan luka
Perawatan trakheostomi
Pemberian makanan via sonde
Aktifitas mobilisasi
Home care
Mengatasi kecemasan
Lain-lain
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nama dan Tanda Tangan Perawat
(............................................................)
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 14c2 Rev1
KULIT
1. Warna kulit
Normal Kemerahan Pucat Jaundice/Ikterik Lain-lain: ....................
2. Tugor kulit : Elastis Tidak elastis
3. Integritas : Luka / Lecet Rash/Kemerahan Melepuh Memar Petechi
Kering Bersisik TDK
Lokasi gangguan integritas : .........................................................................................................
4. Resiko Dekubitus
Khusus anak
 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukanlah edukasi pencegahan dekubitus
Gangguan Integritas Kulit Potensial Infeksi Lain-lain : .....................................
SKRINING NYERI
Adakah nyeri : tidak ya
frekuensi : Terus menerus Hilang timbul, terutama saat: .................... Lokasi nyeri : .....................
Tdk Sedikit Sedikit Nyeri Lebih Berat

Nyeri Nyeri lebih sedang sekali sekali
Skala FLACC Untuk Anak < 6 Tahun

Kategori 0 1 2 Skor
Face Nyaman Perubahan ekspresi Stres, mengatup/gemerlap
Legs Rileks Tegang Menendang2/tidak kooperatif
Activity Normal Tidak nyaman/Kaku Kaku
Cry Tidak menangis Merengek Berteriak-teriak
Consol Ability Rileks/Santai Berkurang bila disentuh Grlisah/Sulit untuk nyaman
Total Score
SKRINING GIZI
(Strong - Kids, 0 Bulan -14 Bulan)
No Parameter Nilai Skor
1 Apakah pasien tampak kurus a. Ya (1)
b. Tidak (0)
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 4 tahun terakhir? (berdasarkan a. Ya (1)
penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaiaan subjektif orangtua pasien atau b. Tidak (0)
untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik 3 bulan)
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut? (diare > 5x / hari dan muntah > 3x / a. Ya (1)
hari dalam seminggu atau asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir) b. Tidak (0)
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko a. Ya (1)
mengalami malnutrisi b. Tidak (0)
Total skor skrining : 0 : risiko rendah 1-3 : risiko sedang 4-5 : risiko tinggi
Keterangan : a. Edukasi
b. Konsultasi Gizi
Riayat natal : Persalinan : PV/SC/VE
Riwayat post natal : Prematur/Aterm/Post date
Riwayat imunisasi : Lengkap Tidak lengkap
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM5a Rev.1

ASESMEN MEDIS AWAL RAWAT INAP
DPJP
1. ANAMNESA : Auto Anamnesa
Allo Anamnesa
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
ALERGI OBAT :
2. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran :
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : X
/Menit
 Suhu : O
C
 Pernapasan : X
/Menit
NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Dada & Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 5b Rev1
Hasil Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Ada
Tanggal Keperiksaan Penunjang Kesan/Hasil
Diagnosa Kerja/Diagnosa Banding :
Masalah Medis :
A. Perencanaan :
1. Pemeriksaan Penunjang :
2. Terapi :
3. Tindakan Operatif : Perlu/Tidak Perlu, Bila Perlu :
Kebutuhan Edukasi :
Perencanaan Pulang :
Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Ya Tidak
Jika satu saja terpenuhi,
Hambatan Mobilisasi Ya Tidak
berarti pasien membutuhkan
Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Ya Tidak
perencanaan pulang khusus.
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian Ya Tidak
Transportasi pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien di umah :
Tanggal :
............................................................... Jam :
Tanda Tangan & Nama Dokter
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 2c
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Perawat/Bidan
Tanggal Kunjungan : Jam :
Informasi di dapatkan dari : Auto anamnesa Allo anamnesa,hubungan dengan pasien :
Daftar obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat Daftar ALERGI :
ini : 1.
1. 2.
2. 3.
3.
Kondisi Umum : TD : mmHg RR : /menit

X
Tanda Vital
BB : Kg TB : Cm HR : X
/menit T : C
O
RIWAYAT PSIKOSOSIAL, EKONOMI, SPIRITUAL :

Pasien tinggal di Rumah sendiri Rumah orang tua Kos/kontrak
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ......................... Lain-lain, Sebutkan ............................
Pekerjaan : PNS Swasta Wiraswasta Buruh Lain-lain : .....................
Agama/Spiritual : Kebutuhan sehari-hari yang dilakukan : .....................................................................
STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ......................................................................................
Ketergantungan total
SKRINING GIZI
Berdasarkan Malnutrition Screening Toll (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor ...............
3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak
(DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/Immunitas menurun/lain-lain sebutkan ..........................)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa/ Ahli
Gizi)
SKRINING NYERI
Nyeri : Tidak Ya, bila ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini :
Pencetus nyeri : , Nyeri kronis Nyeri akut
Kualitas nyeri : Terbakar/panas Tajam
Lokasi :
Waktu : hilang timbul Terus Menerus
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Skala :
0 2 4 6 8 10
Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak nyeri Mengganggu Sangat Tak tertahankan
aktivitas mengganggu
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 2d
SKRINING RESIKO JATUH

a. Pasien menggunakan alat bantu (tongkat, walker, kruk, kursi roda, brankar) dikategorikan resiko jatuh
b. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan)? Ya Tidak
c. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Ya
Tidak
Hasil : Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka pasien resiko jatuh dan dilakukan intervensi :
Edukasi tentang resiko jatuh pasien
Pasang pita kuning pada lengan kanan/kiri & terlihat
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/TARGET TERUKUR
Edukasi yang telah

diberikan : ............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Tanggal .............................
Ttd pasien/keluarga Perawat yang melakukan pengkajian
....................................... (.......................................)
Diisi nama lengkap beserta gelar
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 2a

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Dokter
Nama DPJP :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Kondisi Umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Lainnya.............
Hasil pemeriksaan penunjang yang telah ada :
Diagnosa kerja/Diagnosa banding :
Masalah kesehatan pasien :
Rencana asuhan/Pelayanan/Intruksi awal dokter :
Batang,
Tanggal
............................................... Jam : WIB
Tanda Tangan & Nama Dokter
RUMAH SAKIT QIM
Tlp. (0285) 4495 222 (Hunting 3 line)
Fax. (0285) 4495 224
RM 2b
ASESMEN LANJUTAN PASIEN RAWAT JALAN

Alergi tehadap :
SOAP
Tanggal dan Jam Nama Dokter
(Subject, Object, Assesment, Planning)

Contoh Form RM Rajal & Ranap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Form RM Rajal & Ranap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT QIM

Jl. Urip Sumoharjo Sambong Batang, Jawa Tengah 51212

REKAM MEDIS RAWAT INAP

TIDUR DAN ISTIRAHAT

MOBILITAS DAN AKTIFITAS

Penyebab nyeri : ..............................................................................

Lokasi nyeri : ..............................................................................

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

Tanggal dan Jam Kebutuhan Edukasi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nama dan Tanda Tangan Perawat

Tdk Sedikit Sedikit Nyeri Lebih Berat

Skala FLACC Untuk Anak < 6 Tahun

REKAM MEDIS RAWAT INAP

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Diagnosa Kerja/Diagnosa Banding :

3. Tindakan Operatif : Perlu/Tidak Perlu, Bila Perlu :

Kondisi Umum : TD : mmHg RR : /menit

RIWAYAT PSIKOSOSIAL, EKONOMI, SPIRITUAL :

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

SKRINING RESIKO JATUH

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

Edukasi yang telah

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Hasil pemeriksaan penunjang yang telah ada :

Diagnosa kerja/Diagnosa banding :

Masalah kesehatan pasien :

Rencana asuhan/Pelayanan/Intruksi awal dokter :

ASESMEN LANJUTAN PASIEN RAWAT JALAN

Anda mungkin juga menyukai