FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : JANUARI 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - - 1 - - 1 - - 1 - - - - - 2 - - - - - - - - 1 - - - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :
1. Tanggal 6 Januari 2022 px a/n Susanti (043050), diagnose: Intoksikasi Alkohol membutuhkan terapi Activated Carbon (Norit) 3x1tab
2. Tanggal 9 Januari 2022 px a/n Nasywa Khanza (043321), diagnose: DHF gr 1 h-4 membtuhkan terapi Trombufit 1x1sachet
3. Tanggal 12 Januari 2022 px a/n Adam Syafir (005901), diagnose: DHF gr 2 h-4 mebutuhkan terapi Trombufit 1x1 sachet
4. Tanggal 18 Januari 2022 px a/n Vira Agustin (018061), diagnose: G1AB0 HEG+cholic abdomen membutuhkan Batugin Elixir 3x1C
5. Tanggal 18 Januari 2022 px a/n Lintang Shakeel (043948), diagnose: Bronchopneumonia membutuhkan Myco-Z oint sue
6. Tanggal 27 Januari 2022 px a/n Mujayanti (026471), diagnose: Susp. PPCM membutuhkan Cripsa(Bromocriptin) 2x1tab

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : FEBRUARI 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR 1 - 1 1 - - 1 1 - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :
1. Tanggal 1 Februari 2022 px a/n Aura Qonita (026548), diagnose: ISPA (Low Intake) membutuhkan terapi Myco-Z oint sue 2x1
2. Tanggal 3 Februari 2022 px a/n Vira Agustin (018061), diagnose: Hyperemesis Gravidarum membutuhkan Batugin Elixir 2x1C
3. Tanggal 4 Februari 2022 px a/n Aurel Shafira (032306), diagnose: DF h5+ISPA+Diare Akut+Diapper Rash membutuhkan Myco-z oint sue 2x1
4. Tanggal 7 Februari 2022 px a/n M. Mabrury (028218), diagnose: Unspecified Febris/Fever membutuhkan Trombufit 1x1 sachet
5. Tanggal 8 Februari 2022 px a/n Syahwa Diyaul (045424), diagnose: DHF membutuhkan Trombufit 1x1sachet
6. Tanggal 13 Februari 2022 px a/n Felicia (046339), diagnose: GEA Dehidrasi Sedang Berat+Obs. Vomiting membutuhkan Hydroxyurea 1x30mg

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : MARET 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :
1. Tanggal 5 Maret 2022 px a/n Miftachudin (048390), diagnose: Hemorrhagic+ISK+BPH membutuhkan terapi Ardium 3x1000mg
2. Tanggal 29 Maret 2022 px a/n Christa Bella (049896) , diagnose: DF membutuhkan Trombufit 2x1sachet

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : APRIL 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

1. Tanggal 19 April 2022 px a/n Adolina (051326), diagnose: Malaria membutuhkan DHP 1x2tab, Primaquin 1x ¾ tab

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : MEI 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

1. Tanggal 31 Mei 2022 px a/n Mukhlas Rowi (053683), diagnose: Melena membutuhkan Somatostatin 1x (extra)

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : JUNI 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - - - - - 1 - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

1. Tanggal 9 Juni 2022 px a/n Rabbatuz Zyta (054043), diagnose: OF H-5 e.c DHF Grade II membutuhkan Trombufit 1x1sachet
2. Tanggal 12 Juni 2022 px a/n Aishwa Nahla (054325), diagnose: Febris/Fever unspecified membutuhkan Cloxacillin 1x50mg
3. Tanggal 13 Juni 2022 px a/n Syamsi Dukha (042153), diagnose: Susp. CVA Infark membutuhkan Primet (Pyrimethamine) loading dose 200mg, lanjut 3x25mg
4. Tanggal 24 Juni 2022 px a/n Tila Diana (052701), diagnose: Malaria+Dm type 2 membutuhkan DHP 1x4tab, Primaquin 1x1
5. Tanggal 27 Juni 2022 px a/n Nuril Ilmiya (052837), diagnose: Anemia+TB Paru off Terapi+B20+Pneumonia membutuhkan Nevirapine 1x1tab

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : JULI 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : AGUSTUS 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1 DILUAR - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

1. Tanggal 9 Agustus 2022 px a/n Abdul Rochim (046853), diagnose: Susp. Multiplesclerosis+General Weakness dt low intake membutuhkan Mestinon 1x1tab
2. Tanggal 29 Agustus 2022 px a/n Aliffiyah Nur Aini (036967), diagnose: AUB-E+Anemia Gravis membutuhkan Microgynon 3x1tab

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : SEPTEMBER 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : OKTOBER 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : NOVEMBER 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

BULAN : DESEMBER 2022

TANGGAL
NO MATERI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERMINTAAN OBAT
1DILUAR
FORMULARIUM
PENJABARAN NAMA OBAT YANG DI LUAR FORMULARIUM :

CATATAN :
TULISKAN JUMLAH TEMUAN PADA TABEL YANG TERSEDIA

MENGETAHUI, SEKRETARIS KFT APOTEKER PELAPOR

KETUA KFT

( ) ( ) ( )

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa LemahbangKec. Sukorejo – Pasuruan

Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com