DAFTAR PENOMORAN DOKUMEN INTERNAL

FORM
PUSKESMAS TELUKNAGA

SURAT KEPUTUSAN
No Nomor Urut Dokumen Nama Dokumen
1 824/KMP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang Penetapan Visi,Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
2 SK tentang Penetapan Jenis Jenis Pelayanan Puskesmas
3 SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien
4 SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi
5 SK Tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan
6 SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
7 SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas
8 SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
9 SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
10 SK Tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi
11 SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
12 SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai
13 SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai
14 SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian
15 SK tentang penetapan koordinator atau tim K3
16 SK tentang penetapan program K3
17 SK penetapan penanggung jawab MFK
18 SK penetapan program MFK
19 SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesm
20 SK Penetapan Pengelola Keuangan
21 SK Pengelolaan Keuangan
SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
22 dan daerah
23 SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
24 SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
DOKUMEN INTERNAL

M
drg. Husna Meiyanti
NIP. 19660511 199401 2 001

kumen Bagian / Unit BULAN PENGESAHAN

as 1.1.1.a
1.1.1.b
1.1.2.a
1.1.2.b
1.1.2.d
yanan 1.2.1.a January 2023
1.2.1.b February 2023
1.2.1.c March 2022
Jejaring Puskesmas 1.2.3.a February 2022
Pelaporan dan Distribusi Informasi 1.2.4.a February 2023
1.3.2.a
1.3.2.b
1.3.2.d
1.3.4.a
1.3.6.a1
1.3.6.a2
1.4.1.a1 February 2023
1.4.1.a2 February 2023
dan pengunjung di area Puskesm 1.4.5.d February 2023
1.5.1.a1
nan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat 1.5.1.a2
1.6.1.a
1.6.1.b
1.6.3.a
 DAFTAR PENOMORAN DOKUMEN INTERNAL

FORM
drg. Husna Meiyanti
PUSKESMAS TELUKNAGA
NIP. 19660511 199401 2 001

SURAT KEPUTUSAN
No Nomor Urut Dokumen Nama Dokumen Bagian / Unit
1 824/UKM/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 2.1.1.1 a)
2 SK Kapus tentang Indikator Kinerja (lihat bab 1) 2.1.1.3 c)
3 SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat 2.1.2.1 a)
4 SK Kapus tentang Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I) 2.3.1.1 a)
5 SK Kapus tentang Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tu 2.5.1.1 a)
6 SK Kapus tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas 2.6.1.1 a)
7 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 2.6.1.2 b)
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan
8 2.6.2.1 a)
lingkungan sebagai bagian
SK Kepala Puskesmas dariIndikator
tentang indikatordan
kinerja Puskesmas
target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan
9 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan 2.6.3.1 a)
keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
10 dan 2.6.5.1 a)
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasikinerja
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari indikator denganPuskesmas
SK Jenis pelayanan
11 yang telah ditetapkan oleh Puskesmas 2.7.1.1 a)
12 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang 2.7.1.2 b)
SK Indikatordengan
terintegrasi kinerja pelayanan UKM yang
indikator kinerja terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas
13 Puskesmas (lihat di bab I) 2.8.3.1 a)
14 SK pencatatan dan pelaporan 2.8.3.2 b)
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai
15 2.6.4.a
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
16 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 2.6.4.b
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
 drg. Husna Meiyanti
NIP. 19660511 199401 2 001

Bagian / Unit
2.1.1.1 a)
2.1.1.3 c)
2.1.2.1 a)
2.3.1.1 a)
2.5.1.1 a)
2.6.1.1 a)
2.6.1.2 b)
2.6.2.1 a)
2.6.3.1 a)
2.6.5.1 a)
2.7.1.1 a)
2.7.1.2 b)
2.8.3.1 a)
2.8.3.2 b)
2.6.4.a
2.6.4.b
 DAFTAR PENOMORAN DOKUMEN INTERNAL

FORM
drg. Husna Meiyanti
PUSKESMAS TELUKNAGA
NIP. 19660511 199401 2 001

SURAT KEPUTUSAN
No Nomor Urut Dokumen Nama Dokumen Bagian / Unit
1 824/UKP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus 3.1.1 b
2 SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
3.1.1 b
3 SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
4
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
5 SK pelimpahan wewenang 3.2.1 b
3.3.1 a
6 SK tentang pelayanan klinis
7 SK tentang triase 3.3.1 a
8 SK tentang pelayanan rujukan 3.3.1
3.4.1 ba
9 SK tentang pelayanan anastesi
SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat,
10
pasien dengan persalinan dan bayi 3.7.2 a
11 SK tentang rujuk balik 3.8.1 a
12 SK penyelenggaraan rekam medis 3.8.1 a
13 SK tentang akses rekam medis 3.9.1 a
14 SK jenis pelayanan laboratorium 3.9.1 a
15 SK tentang rentang nilai normal laboratorium 3.9.1 a
16 SK tentang nilai kritis laboratorium 3.9.1 d
17 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 3.10.1 a
18 SK tentang pelayanan kefarmasian
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
 drg. Husna Meiyanti
NIP. 19660511 199401 2 001

Bagian
3.1.1/ aUnit
3.1.1 b
3.1.1 b
3.2.1 a

3.2.1 b
3.3.1 a

3.3.1 a
3.3.1
3.4.1 ba
3.6.1 a
3.7.2 a
3.8.1 a
3.8.1 a
3.9.1 a
3.9.1 a
3.9.1 a
3.9.1 d
3.10.1 a
 DAFTAR PENOMORAN DOKUMEN INTERNAL

FORM
drg. Husna Meiyanti
PUSKESMAS TELUKNAGA
NIP. 19660511 199401 2 001

SURAT KEPUTUSAN
No Nomor Urut Dokumen Nama Dokumen Bagian / Unit
1 824/PPN/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting (Lihat BAB
II) 4.1.1.a
2 SK Pembentukan Tim terkait pencegahan dan penurunan stunting 4.1.1.a
3 SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas (Lihat bab 1) 4.1.1.c
4 SK tentang pencatatan dan pelaporan (Lihat bab 1) 4.1.1.e
6 SK Indikator kinerja (lihat bab 1) 4.2.1.a
7 SK Puskesmas Poned 4.2.1.d
8 SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas (Lihat bab 1) 4.2.1.d
9 SK tentang pencatatan dan pelaporan (Lihat bab 1) 4.2.1.g
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
 DAFTAR PENOMORAN DOKUMEN INTERNAL

FORM
drg. Husna Meiyanti
PUSKESMAS TELUKNAGA
NIP. 19660511 199401 2 001

SURAT KEPUTUSAN
No Nomor Urut Dokumen Nama Dokumen Bagian / Unit
1 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang Tim Peningkatan Mutu PMP (5.1.1.a)
2 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang Indikator Nasional Mutu PMP (5.1.2.a)
3 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang Indikator Mutu Prioritas Puskesmas PMP (5.1.2.a)
4 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang Indikator Mutu Prioritas Pelayanan PMP (5.1.2.a)
5 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK tentang Person In Charge (PIC) Petugas Pengumpul Data dan Validator Data Indikat PMP (5.1.3.a)
6 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022 SK MANAJEMEN RISIKO
7 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022
8 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022
9 824/PMP/SK. -Pkm.Tlk/2022
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28 SK Pelaksanaan PPI
29 SOP perencanaan PPI
30 SOP pelaksanaan PPI
31 sop kebersihan tangan
32 sop APD
33 sop etika batuk dan bersin
34 sop penempatan pasien dengan benar
35 sop penyuntikan yang aman
36 sop dekomentasi peralatan perawatan pasien
37 sop pengelolaan dan linen
38 sop pengelolaan limbah
39 sop perlindung petugas terhadap infeksi
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
 drg. Husna Meiyanti
NIP. 19660511 199401 2 001

Bagian / Unit
PMP (5.1.1.a)
PMP (5.1.2.a)
PMP (5.1.2.a)
PMP (5.1.2.a)
PMP (5.1.3.a)