RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RAJA MUSA SUNGAI GUNTUNG

SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/RSRM/I/2023
RSUD RAJA MUSA 0/0 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,

Direktur RSUD Raja Musa
STANDAR
PROSEDUR
02 Januari 2023
OPERASIONAL
dr. Rahmat Susanto
NIP. 19710105 200604 1 008

Pengertian Sign Out adalah fase tim bedah akan meninjau

operasi yang

telah dilakukan. Sign out dilakukan di ruang

pelaksanaan operasi dilakukan oleh perawat sirkuler
sebelum penutupan fasia

Tujuan Untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan

pasien yang

meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian

nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel (Sentinel Event)
pada pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

Kebijakan Peraturan Direktur RSUD Raja Musa Nomor :

/RSRM/I/2023 Tentang Peneingkatan Keselamatan Pasien
Operasi, memastikan benar lokasi, benar pasien dan benar
prosedur pembedahan di RSUD Raja Musa
Prosedur 1. Perawat sirkuler melakukan konfirmasi
secara verbal dengan suara lantang tentang nama
prosedur tindakan yang telah dilakukan

2. Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat

instrument tentang jumlah instrument, kassa, dan
jarum apakah sudah sesuai antara pre OP dan post
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAJA MUSA SUNGAI GUNTUNG
OP. Apabila ada penambahan selama OP maka harus
disebutkan

3. Perawat sirkuler memastikan pemberian label pada

setiap spesimen bedah sudah dilakukan (jika ada)

4. Perawat instrumen memeriksa perlengkapan

setiap alat yang tidak/ kurang berfungsi atau hal-hal
penting lain yang perlu diperhatikan

5. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter

operator dan dokter anestesi tentang rencana
pemulihan post operasi dan rencana pengelolaan
perawatan selanjutnya termasuk rencana
medikasi pas

(Recovery) sebelum memindahkan pasien dari kamar

bedah

6. Perawat sirkuler menanyakan apakah ada kasa atau

tampon yang ditinggal untuk menghentikan
perdarahan

7. Perawat sirkuler menanyakan apakah ada

jaringan atau cairan tubuh, jika ada apakah sudah
diberi identitas

8. Perawat sirkuler me nanyakan apakah

implant sudah dipasang dan berfungsi

9. Perawat sirkuler memastikan checklist telah terisi

tanda √ (centang) pada kolom yang telah tersedia

10. Pendokumentasian fase Sign Out dilakukan di

formulir Surgical Safety Cheklist dan ditanda tangani
oleh dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
instrument.

SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/RSRM/I/2023
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAJA MUSA SUNGAI GUNTUNG
RSUD RAJA MUSA 0/0 2/2

Unit Terkait 1. Ruang OK