RS BHAYANGKARA CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI

TULUNGAGUNG KAMAR OPERASI

NO DOKUMEN
NO. REVISI HALAMAN
1/4

DITETAPKAN
KEPALA RS BHAYANGKARA
STANDAR PROSEDUR TULUNGAGUNG
TANGGAL TERBIT
OPERASIONAL

dr. SUMARSONO, Sp.Rad., M.M

AKBP NRP 72010472

Merupakan proses pengisian data pasien hasil dari

pengkajian yang dilakukan oleh tim bedah/tim anestesi
PENGERTIAN setelah pasien masuk ke kamar operasi, sebelum insisi
dan setelah operasi pada form "Surgical Safety Check
list".

Untuk meningkatkan kualitas dan menurunkan kematian

TUJUAN
dan komplikasi akibat pembedahan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Repuplik Indonesia

Nomor 1691 / Menkes / PER / VIII / 2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit.
KEBIJAKAN
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 585 / Menkes/ PER/ 1989 tentang
persetujuan operasi.

1. Sign In
a. Verifikasi pasien pertama sesaat pasien tiba
diruang terima atau ruang persiapan dengan
PROSEDUR
checklist berisi:
1) Apakah pasien telah dikonfirmasi identitas,
areaoperasi, tindakan dan lembar
RS BHAYANGKARA CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI
TULUNGAGUNG KAMAR OPERASI

NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

2/4

persetujuan tindakan lengkap.

2) Apakah mesin anestesi, monitor tanda vital danobat
emergency diperiksa dan lengkap
3) Apakah punya alergi atau tidak
4) Ada penyulit atau tidak
5) Terdapat atau tidak resiko kehilangan darah > 500 ml
atau 7 cc/kg bb pada anak.
6) Direncanakan tidak pemasangan implant.

b. Setelah checklist dibacakan dan dinyatakan sudah

lengkap semua, verifikator boleh menandatangani dan
menulis nama jelas, verifikator adalah Dokter anestesi
/ penata anestesi dengan membacakan dengan suara
keras dan didengarkan oleh pasien dan tim bedah
lainya Jika checklist belum lengkap tidak boleh pindah
ke tahapan selanjutnya

2. Time Out
a. Verifikasi dilaksanakan ketika pasien sudah
siap diatas meja operasi, sudah dalam keadaan
terbius, dimana tim anestesi dalam keadaan
siaga dan tim bedah telah dalam posisi steril,
dengan checklist berisi:
1) Konfirmasi nama pasien, area operasi dan
jenis tindakan
2) Konfirmasi semua tim operasi
memperkenalkan nama dan tugas masing-
masing.
3) Untuk operator apakah ada tidak untuk
tindakan darurat diluar standart operasi,

RS BHAYANGKARA CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI

TULUNGAGUNG KAMAR OPERASI
 NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
3/4

berapa lama dan antisipasi kehilangan

darah.
4) Untuk anestesi, Apakah ada perhatian
khusus mengenai pembiusan
5) Untuk perawat,
Apakah alat sudah steril tidak dan ada tidak
perhatian khusus pada peralatan
6) Tentang ILO, Apakah antibiotic sudah
masuk 1 jam sebelumnya, pasien dicukur /
desinfektan, pasien diberi penghangat dan
gula darah terkendali tidak

b. Setelah checklist di bacakan dan dinyatakan

sudah lengkap semua, verifikator boleh
menandatangani dan menulis nama jelas,
verifikator adalah perawat sirkuler dengan
membacakan dengan suara keras dan
didengarkan oleh tim bedah dan tim anestesi.
Jika checklist belum lengkap tidak boleh pindah
ketahapan selanjutnya.

3. Sign Out
a. Sesaat setelah selesai operasi, sebelum pasien
dikeluarkan dari ruang operasi, dipastikan
kembali akan beberapa hal yang menyangkut
dengan prosedur yang telah dikerjakan
sebelumnya. Dengan checklist berisi :
1) Jenis tindakan pembedahan benar atau
salah
2) Kecocokan jumlah instrument,kasa, jarum
pre dan post operasi
3) Ada specimen tidak untuk di kirim ke patologi
anatomi

RS BHAYANGKARA CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI

TULUNGAGUNG KAMAR OPERASI
 NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
4/4

4) Ada tidak permasalahan pada alat yang

digunakan

b. Operator, dokter anestesi dan perawat

melakukan review masalah utama yang perlu
diperhatikan.

UNIT TERKAIT Instalasi bedah