FORMULIR KREDENSIAL REKAM MEDIS

I. IDENTITAS

Nama (Lengkap & Jelas) SRI ARIATI A.Md.Perkes.,S.ST.,M.MRS

Jabatan KOORDINATOR REKAM MEDIS
Tanggal mulai bekerja 13 JUNI 2022
Unit REKAM MEDIS

II. REGISTRASI

Registrasi Nomer Masa Berlaku

Surat Tanda Registrasi 131052219-2421211 30 SEPTEMBER 2024
(STR)

III. PENDIDIKAN

Pendidika Asal Universitas No.Ijazah/Tanggal VSP

n Kelulusan
DIII POLITEKNIK PIKSI 045-027-10.303.072
√
GANESHA BANDUNG 2010
DIV POLITEKNIK PIKSI 045-027-11.403.006 √
GANESHA BANDUNG 2011
S2 STIMA IMMI JAKARTA 04320046/52-IMMI/2017 √

IV. PENGALAMAN KERJA (Bila ada)

No Tempat bekerja sebelumnya sesuai

Lama Bekerja VSP
. surat referensi
1. Melinda Hospital 2 Bandung 3 TAHUN √
2. Dinas Kesehatan Kota Bandung 3 TAHUN √

1
 3. Rumah Sakit Citra Medika Depok 3 TAHUN √

V. KURSUS/PELATIHAN

No
Pelatihan Tahun VSP
.
1. Akreditasi Rekam Medis di Puskesmas 2017 √
2. Akreditasi Rekam Medis di Rumah Sakit”. 2020 √

VI. SEMINAR

No Seminar Tahun
.
1. Seminar “Peningkatan Kualitan Rekam Medis Berbasis Teknologi
Informasi Dalam Rangka Mewujudkan Rumah Sakit Kelas 2011
Dunia”.”.
2. Seminar “ Kesiapan Unit Rekam Medis dalam Implementasi
2019
Akreditasi SNARS 1.1”.
3. Seminar “ Tantangan Penerapan Rekam Medis Elektronik (RME)
Terintegrasi Dalam Menunjang Kelancaran Pelayanan di Era 2020
Revolusi Industri 4.0 ”.
4. Webinar “ Implementasi PMK 24/2022 Tentang Rekam
2022
Medis Elektronik di Pelayanan Kesehatan “
5. Seminar Nasional Rekam Medis “Membedah Akreditasi
2022
MRMIK & Implementasi PMK Rekam Medis Terbaru

Depok, 9 Januari 2023

( Sri Ariati A.Md.Perkes.,S.ST.,M.MRS)

Dikredensial oleh, Mengetahui,

2
 (………………………………) ( Nugrahaeni Putri,Amd,Rad
)
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Nakes Lain

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama : Profesi : Tanda tangan :
SRI ARIATI REKAM MEDIS

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical previledge) berdasarkan status kesehatan
saya ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Sekolah : Tanggal :

Konsil : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Terlampir -

Surat Tanda Registrasi Majelis Tenaga Kesehatan (MTKI)

Nomor : 131052219-2421211 Berlaku Hingga Tanggal : 30-09-2024

Petunjuk
Kode untuk Radiografer : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervise 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya
di di luar kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
Fasilitias tidak tersedia

Tanggal Mengetahui,
DIREKTUR Rumah Sakit Primaya
Depok

3
 Dr. Hanny Merliana,

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKA DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI
N
Kewenangan Umum
Mampu melaksanakan pendistribusian BRM secara cepat, tepat
1 sesuai alur BRM rajal, UGD dan ranap termasuk tahapan jika
tidak menemukan BRM.
Mampu melaksanakan cara admnistrasi yang baik dan memahami
1
alurnya.
Mampu melayani pasien asuransi dan pengurusan dokumen lain
1 dengan komunikasi efektif, tepat dan prima sesuai regulasi yang
sudah ada.
1 Mampu melakukan komunikasi efektif kepada unit lain.

1 Mampu melakukan penerimaan BRM dengan tepat.

Mampu melakukan asembling sesuai pedoman asembling yang
1
berlaku dengan cepat, tepat sesuai urutan.
Mampu melaksanaan pengontrolan BRM masuk dan keluar dan
1
kerahasiaan BRM.
Mampu melakukan koding diagnosa penyakit dan tindakan rs
1
tepat waktu dan sesuai icd 10 dan icd 9 dengan tepat.
1 Mampu melakukan analisa BRM.
Mampu melakukan pemberkasan berkas rekam medis dengan
1 melengkapi hasil penunjang untuk penagihan bpjs dan dinkes
dengan benar.
Mampu melaksanakan alur pemberkasan casemix, asembling
1
berkas casemix, scan berkas casemix.
1 Mampu melakukan penyimpanan BRM dengan rapi, teliti, dan

4
 tepat sesuai sistem penjajarannya.
1 Melaksanakan penyusutan BRM / retensi sesuai PERMENKES.

1 Mampu Membuat Laporan Internal RS.

1 Mampu Membuat Laporan Eksternal RS.

1 Mampu Melaksanakan Diklat Internal dan Eksternal.

Melaksanakan evaluasi, revisi dan pemutakhiran regulasi jika ada
1
perubahan.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

☒Disetujui £Disetujui dengan £Tidak Disetujui

Catatan
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1.

2.

3.

5
Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

£Disetujui £Disetujui dengan £Tidak Disetujui

Catatan
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Nakes Lain Ketua Sub-Kredensial