PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS SOSIAL
Jalan Lintas Sumatera Kel. Muara Rupit Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara
E-mail : dinsosmuratara@gmail.com Website : http//www.dinsos.muratara.id Telp/Fax : (0733) 4101048
P

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Dinas Sosial Kab. MusiRawas Utara Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Kepala Bidang Pemberdayaan Sosial Selaku PPTK
Tanggal : 2021
Nomor : 900/ /DINSOS
Perihal : Permohonan Permintaan Pembayaran Belanja Makanan dan Minuman/Belanja
Konsumsi

Sehubungan dengan kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Komunitas Adat

Terpencil (KAT) pada Dinas Sosial Kab. Musi Rawas Utara Tahun 2021,Maka
dengan ini kami mengajukan permintaan Pembayaran Belanja Makanan dan
Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Sosial Mulai tanggal 1 November –
30 Desember 2021 dengan kode rekening : 5.1.02.01.01.0057 sebesar Rp.
44.160.000,- (Empat Puluh Empat Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah.)
Demikian disampaikan, kiranya bapak dapat menyetujui permohonan dan
mohon petunjuk selanjutnya.

Disposisi :……………. Pejabat pelaksana Teknis Kegiatan

PPTK

JUWITA,S.ST
Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19740117 199503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS SOSIAL
Jalan Lintas Sumatera Kel. Muara Rupit Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara
E-mail : dinsosmuratara@gmail.com Website : http//www.dinsos.muratara.id Telp/Fax : (0733) 4101048
P

NOTA DINAS
Kepada : Yth. KepalaDinas Sosial Kab. MusiRawas Utara Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Kepala Seksi Pemberdayaan Sosial Perorangan keluarga dan kelembagaan
Masyarakat Selaku PPTK
Tanggal : Oktober 2021
Nomor : 900/ /DINSOS
Perihal : Permohonan Pengajuan Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan
Urusan Sosial

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Dinas Sosial

Kabupaten Musi Rawas Utara untuk pelaksanaan :
Program : Program Pemberdayaan Sosial
Kegiatan : Fasilitasi Pemberdayaan Sosial Komunitas Adat Terpencil
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman /Belanja Konsumsi (Makan
Pagi, Makan Siang, Makan Malam)
Pagu Anggaran : 88.504.000,-
DPA OPD : 1.06.01.15.06.5.2
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0057
Tahun Anggaran : 2021

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/jasa sebagai berikut :

Uraian dan Spesifikasi Kuantitas Volume

No Satuan
Pekerjaan (Orang)
1 Makan Pagi 16 60 Hari Porsi
2 Makan Siang 16 60 Hari Porsi
3 Makan Malam 16 60 Hari Porsi

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

PPTK

JUWITA,S.ST
Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19740117 199503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS SOSIAL
Jalan Lintas Sumatera Kel. Muara Rupit Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara
E-mail : dinsosmuratara@gmail.com Website : http//www.dinsos.muratara.id Telp/Fax : (0733) 4101048
P

Muara Rupit, Oktober 2021

Nomor : 900/ /Dinsos Kepada

Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 Berkas di
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Muara Rupit
Belanja Makanan dan Minuman /
Belanja Konsumsi Harian

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan nomor
900/ /DINSOS tanggal 2021, perihal sebagaimana tersebut diatas, bersama ini kami
minta saudara segera melaksanakan proses pengadaan barang/jasa tersebut sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :

Program : Program Pemberdayaan Sosial

Kegiatan : Fasilitasi Pemberdayaan Sosial Komunitas Adat Terpencil
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman /Belanja Konsumsi (Makan
Pagi, Makan Siang, Makan Malam)
Pagu Anggaran : 88.504.000,-
DPA OPD : 1.06.01.15.06.5.2
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0057
Tahun Anggaran : 2021

Adapun kebutuhan barang/jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :

Uraian dan Spesifikasi Kuantitas Volume

No Satuan
Pekerjaan (Orang)
1 Makan Pagi 16 60 Hari Porsi
2 Makan Siang 16 60 Hari Porsi
3 Makan Malam 16 60 Hari Porsi

KEPALA DINAS SOSIAL

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H. Zainal Arifin Daud, S.Sos

NIP 19640601 198603 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS SOSIAL
Jalan Lintas Sumatera Kel. Muara Rupit Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara
E-mail : dinsosmuratara@gmail.com Website : http//www.dinsos.muratara.id Telp/Fax : (0733) 4101048
P

Muara Rupit, Oktober 2020

Nomor : 900/ /Dinsos Kepada

Sifat : biasa Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 berkas di
Perihal : Proses Pelaksanaan Muara Rupit
Pengadaan Langsung
Barang/Jasa

Sehubungan dengan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor 900/ /Dinsos, perihal
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, maka dengan ini kami minta Saudara segera
melaksanakan proses Pengadaan Langsung Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku, untuk pelaksanaan :

Program : Program Pemberdayaan Sosial

Kegiatan : Fasilitasi Pemberdayaan Sosial Komunitas Adat Terpencil
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman /Belanja Konsumsi (Makan
Pagi, Makan Siang, Makan Malam)
Pagu Anggaran : 88.504.000,-
DPA OPD : 1.06.01.15.06.5.2
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0057
Tahun Anggaran : 2021

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir spesifikasi teknis.

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

H. Zainal Arifin Daud,S.Sos

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19640601 198603 1 011
 SPESIFIKASI
KEGIATAN : Fasilitasi Pemberdayaan Komunitas Adat Terpencil
PEKERJAAN : Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan
Sosial (Makan Pagi, Siang dan Malam)
TAHUN ANGGARAN : 2021
LOKASI : Dinas Sosial Kabupaten Musi Rawas Utara

No Uraian dan Spesifikasi Kuantitas Volume Harga Jumlah

Pekerjaan (Orang) Satuan Harga (Rp)
1 Makan Pagi 16 60 Hari Rp. 12.000,- Rp. 11.520.000,-
2 Makan Siang 16 60 Hari Rp. 17.000,- Rp. 16.320.000,-
3 Makan Malam 16 60 Hari Rp. 17.000,- Rp. 16.320.000,-
JUMLAH SEBELUM PAJAK Rp. 44.160.000,-
PPh Pasal 23 (2%) Rp. 883.200,-
PAD 10 % Rp. 4.327.680,-
TOTAL Rp. 38.949.120,-

Terbilang :Tiga Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Seratus Dua Puluh
Rupiah

Pejabat Pembuat Komitmen

H. Zainal Arifin Daud,S.Sos

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19640601 198603 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS SOSIAL
Jalan Lintas Sumatera Kel. Muara Rupit Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara
E-mail : dinsosmuratara@gmail.com Website : http//www.dinsos.muratara.id Telp/Fax : (0733) 4101048
P

SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

Nomor :900/ /Dinsos

Sehubungan dengan kegiatan Penyediaan Makanan dan Minuman pekerjaan Belanja

Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Sosial (Makan Pagi,Makan Siang dan
Makan Malam), dengan ini kami mengajukan permintaan pembelian langsung kepada Saudara untuk
dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Uraian dan Spesifikasi Kuantitas Volume Harga Jumlah

Pekerjaan (Orang) Satuan Harga (Rp)
1 Makan Pagi 16 60 Hari Rp. 12.000,- Rp. 11.520.000,-
2 Makan Siang 16 60 Hari Rp. 17.000,- Rp. 16.320.000,-
3 Makan Malam 16 60 Hari Rp. 17.000,- Rp. 16.320.000,-
JUMLAH SEBELUM PAJAK Rp. 44.160.000,-
PPh Pasal 23 (2%) Rp. 883.200,-
PAD 10 % Rp. 4.327.680,-
TOTAL Rp. 38.949.120,-

Dengan ketentuan :
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang telah
disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 38.949.120,-
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA Dinas Sosial Kabupaten Musi Rawas Utara
Tahun Anggaran 2021 Kode Rekening 5.1.02.01.01.0057
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 60 hari, dimulai tanggal 1 November 2021, pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 30 Desember 2021, dikirimkan kealamat Kantor
Dinas Sosial Kabupaten Musi Rawas Utara Jalan Lintas Sumatera Kelurahan Muara Rupit
Kecamatan Rupit Kabupaten Musi Rawas Utara.
5. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai
dengan yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanyakami ucapkan terima kasih.

Muara Rupit, Desember 2021

Pejabat Pengadaan

A’lalia, S.Pd,M.Si
Penata Muda Tk.I (III/b)
NIP. 19890430 201504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS SOSIAL
Jalan Lintas Sumatera Kel. Muara Rupit Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara
E-mail : dinsosmuratara@gmail.com Website : http//www.dinsos.muratara.id Telp/Fax : (0733) 4101048
P

No.

Kwitansi
Sudah Terima dari : Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Utara

Banyaknya Uang : Empat Puluh Empat Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran: Belanja Makanan dan Minuman Fasilitas Urusan Pelayanan Sosial (Makan
Pagi, Siang dan Malam) tanggal 1 November – 30 Desember 2021. SPJ
terlampir.

Muara Rupit, Desember 2021

Terbilang Rp. Rp. 44.160.000,- Yang Terima

Meri Yuni Yana

Pimpinan RM Barokah Cik Ik

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

JUWITA,S.ST Dea Natalia, S.Pd

Penata Tk.I (III/d) NIP. 19801223 201504 2 001
NIP. 19740117 199503 2 002

Pengguna Anggaran

H. ZainalArifinDaud, S.Sos
NIP 19640601 198603 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS SOSIAL
Jalan Lintas Sumatera Kel. Muara Rupit Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara
E-mail : dinsosmuratara@gmail.com Website : http//www.dinsos.muratara.id Telp/Fax : (0733) 4101048
P

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 900/ /BAST/DINSOS
Pada hari iniTanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Zainal Arifin Daud,S.Sos

NIP : 19640601 198603 1 011
Jabatan : PejabatPembuatKomitmen
Alamat Kota Lubuklinggau
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Meri yuna Yana

Jabatan : Pimpinan RM Barokah Cek Ik
Alamat : Kelurahan Muara Rupit
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 900/ /Dinsos tanggal 2021, maka dengan ini
menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan Belanja makanan dan minuman pada
Fasilitas Pelayanan Urusan Sosial (Makan Pagi,Makan Siang dan Makan Malam), tanggal 1
November – 30 Desember 2021 dengan Harga Satuan Rp. 46.000,- dibagi menjadi tiga Kali Makan
oleh RM Barokah Cek Ik sesuai dengan ketentuan dalam Surat Permintaan Pembelian.

Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima: Yang Menyerahkan:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pejabat Pembuat Komitmen RM Barokah Cek Ik

Zainal Arifin Daud,S.Sos Meri Yuna Yana

Pembina Utama Muda Pimp. RM Barokah Cek Ik
NIP. 19640601 198603 1 011
 RM. BAROKAH
(CE-IK) P

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : /BAPP
Pada hari ini, Tanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Satu
Puluh kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Meri Yuna Yana

Jabatan : Pimpinan RM Barokah Cek-Ik
Alamat : Kelurahan Muara Rupit
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Zainal Arifin Daud,S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kota Lubuklinggau
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
1. Surat Permintaan Pembelian Nomor 900/ /Dinsos tanggal 2021
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 900/ /BAST/DINSOS tanggal
2021

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian

pekerjaan Belanja Barang/Jasa berupa Belanja makanan dan minuman pada Fasilitas Pelayanan
Urusan Sosial (Makan Pagi,Makan Siang dan Makan Malam), tanggal 1 November – 30 Desember
2021 dengan Harga Satuan Rp. 46.000,- dibagi menjadi tiga Kali Makan oleh RM Barokah Cek Ik
mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dalam Kontrak
dengan hasil pekerjaan dalam keadaan BAIK.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangan oleh kedua
belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen

Zainal Arifin Daud,S.Sos Mery Yuna Yana

Pembina Utama Muda Pimpinan RM. Barokah Cek-Ik
NIP. 19640601 198603 1 011