YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-IKHLASHIYAH SISIK TIMUR

SMP ISLAM AL-IKHLASHIYAH

TERAKREDITASI B
Alamat : Desa Sisik Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah NTB (83562)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SARANA PRASARANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : SMP ISLAM AL IKHLASHIYAH
2. Nama Pimpinan Lembaga : MUHAMAD NAZIM,S.Pd
3. Alamat Lembaga : DS. SISIK KEC. PRINGGARATA KAB. LOMBOK
TENGAH NTB 83562
4. Nama Bantuan : Bantuan Sarana Prasarana

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 17259/A2.1/KU/2017 dan Perjanjian Kerja

Sama Nomor 17259/A2.1/KU/2017, telah menerima Bantuan Rehabilitasi dengan
nilai nominal sebesar Rp.20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan hal tersebut, dengan ini Saya
menyampaikan laporan pertanggung jawaban bantuan sebagai berikut
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah Diterima : Rp.20.000.000 (Dua Puluh Juta
Rupiah);
b. Jumlah total dana yang Dipergunakan : Rp.20.000.000 (Dua Puluh Juta
Rupiah);
c. Jumlah total sisa dana : 0 (Nol rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Rehabilitasi SMP Islam
Al Ikhlashiyah. berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.

Berdasarkan hal tersebut diatas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar
benarnya bahwa:
1. Bukti bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Sarana Prasarana
Rp.20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah); telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaaan
aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan Ke Kas Negara sebesar Rp. 0 (Nol rupiah)
sebagai Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Sarana Prasarana
satuan pendidikan/lembaga/organisasi mengakibatkan kerugian Negara yang
berakibat dengan masalah hukum maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dan menanggung semua akibat yang berurusan dengan aparat
penegak hukum dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Sarana Prasarana ini kami buat

dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Sisik, 10 Mei 2017

SMP ISLAM AL IKHLASHIYAH

Materai 6.000

MUHAMAD NAZIM,S.Pd.
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD NAZIM, SPd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : DS. SISIK KEC. PRINGGARATA KAB. LOMBOK TENGAH
NTB 83562

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,
kolusi, dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan perjanjian kerjasama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan
pekerjaan;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Lombok Tengah, 28 Mei 2017

Kepala Sekolah,

Materai 6000

MUHAMAD NAZIM, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD NAZIM, SPd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : DS. SISIK KEC. PRINGGARATA KAB. LOMBOK TENGAH
NTB 83562

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.

Lombok Tengah, 28 Mei 2017

Kepala Sekolah,

Materai 6000

MUHAMAD NAZIM, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERIKAN IMBALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD NAZIM, SPd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : DS. SISIK KEC. PRINGGARATA KAB. LOMBOK TENGAH
NTB 83562

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah menerima dana bantuan pemerintah dari
Biro Keuangan Setjen Kemdikbud Tahun 2017 sebesar Rp. 20.0000.000 (Dua Puluh
Juta Rupiah) sesuai Surat Keputusan No. 17259/A2.1/KU/2017 Tanggal 10 Mei
2017.

Selanjutnya kami sampaikan bahwa kami tidak memberikan imbalan dalam bentuk
apapun dan kepada siapapun atas penerimaan dana bantuan tersebut. Apabila
dikemudian hari ternyata terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-udangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lombok Tengah, 28 Mei 2017

Kepala Sekolah,

Materai 6000

MUHAMAD NAZIM, S.Pd