PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.my.id Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENERIMAAN DANA BANTUAN KEUANGAN PEMBINAAN PENYELENGGARAAN
PEMERINTAHAN DESA DARI GUBERNUR TAHUN 2021
Nomor : 900/ 87 /Desa
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama : ISMAIL SALEH
NIK : 3217150502820007
Alamat : Kp. Kibodas RT.001 RW.008 Desa Wargasaluyu Kec. Gununghalu
No. Tlp : 085860515990
Jabatan : Kepala Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu
Kabupaten Bandung Barat berdasarkan surat Keputusan Bupati Bandung Barat
................................. selaku Penerima Dana Bantuan Keuangan pembinaan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dari Gubernur Tahun 2021.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa, pada APBD Provinsi Jawa Barat, dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya

indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari Bantuan Keuangan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dari
Gubernur Tahun 2O21;

3. Akan menggunakan Bantuan Keuangan pembinaan penyelenggaraan pemerintahan Desa

dari Gubernur Tahun 2021 sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat Nomor Kep.017/PMD.06.03-PPD/2021
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan pembinaan penyelenggaraan Pemerintahan
Desa Tahun Anggaran 2021, serta akan melaksanakannya sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku; dan

4. Objek terperiksa adalah Kepala Desa Penerima/Pengguna atas penggunaan Bantuan

Keuangan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dari Gubernur Tahun 2021.

5. Penggunaan Bantuan Keuangan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dari

Gubernur Tahun 2021 akan melibatkan masyarakat Desa.

6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pertanggung
Jawaban Mutlak (SPTJM) ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang bedaku.

Bandung Barat, 29 April 2021

Kepala Desa Wargasaluyu
Kecamatan Gununghalu

MATERAI
Rp. 10.000,00

ISMAIL SALEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.my.id Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENERIMAAN DANA BANTUAN KEUANGAN PEMBINAAN PENYELENGGARAAN
PEMERINTAHAN DESA DARI GUBERNUR TAHUN 2021
Nomor : 900/ 87 /Desa

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ISMAIL SALEH

NIK : 3217150502820007
Alamat : Kp. Kibodas RT.001 RW.008 Desa Wargasaluyu Kec. Gununghalu
No. Tlp : 085860515990
Jabatan : Kepala Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu
Kabupaten Bandung Barat berdasarkan surat Keputusan Bupati Bandung Barat Nomor
……………………… selaku Penerima Dana Bantuan Keuangan pembinaan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dari Gubernur Tahun 2021.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Bantuan Keuangan
Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dari Gubemur Tahun 2020, telah menggunakan
dana tersebut sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Pembinaan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2020 dan pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjavrrab mutlak terhadap
penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2020
dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam hal penggunaannya

sehingga dapat menimbulkan kerugian bagi negam, maka saya bersedia mengganti semua
kerugian dimaksud serta bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Perafuran
perundangundangan yang berlaku.

Demikian Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat, 29 April 2021

Kepala Desa Wargasaluyu
Kecamatan Gununghalu

MATERAI
Rp. 10.000,00

ISMAIL SALEH