LAPORAN PERTANGUNG JAWABAN

KepadaYth.

BupatiDonggala
Cq. Kepala Pelaksana BPBD
Kab.Donggala
Di Tempat
Denganhormat,
Saya yang bertandatangan di bawahini,
Nama :BAHARU
NIK :7203 0801 0768 0326
Alamat : SALUSUMPU
Adalah penerima bantuan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Rumah Pasca bencana Gempa
Bumi, danTsunami Di Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi Tengah dari Desa Salusumpu
Kecamatan BANAWA SELATAN untuk kategori Rumah Rusak Ringan sebagaimana telah
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Donggala Nomor :
188.45/0290/BPBD/2020, Tgl. 30Maret 2020.
Dengan ini menyampaikan kepada Bupati Donggala pertanggungjawaban atas dana
bantuan yang telah saya terima untuk membayar biaya Perbaikan Rumah senilai
Rp.10.000.000 dengan bukti-bukti dokumen sebagai berikut :

1. Dokumen Anggaran Kas dan RPD senilai Rp. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah);
2. Bukti-bukti Pengeluaran belanja (Lampiran Nota-nota dan Kwitansi)
3. Foto dokumentasi Rumah yang telah selesai diperbaiki.
Demikian pertanggungjawaban ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Atas bantuan yang
telah diberikan saya ucapkan terimakasih.
DonggalaSENIN.15 FEBRUARI 2021

Diperiksa dan Disetujui oleh : PenerimaBantuan,

TP4 Kabupaten Donggala
Koordinator,

( RIVALDI., S. Sos ) (BAHARU)

Mengetahui :
KEPALA DESA

(AMRUDIN S. MANAHU)
No                  :
Lampiran : 1 berkas
Hal                 : Laporan Penggunaan Dana

KepadaYth
Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD)
Kabupaten Donggala
Di
Tempat

DenganHormat,

    
Sehubungan dengan Kegiatan Rehabilitasi & Rekonstruksi Rumah Rusak
akibat bencana gempa bumi & tsunami tanggal 28 September 2018 di
Kabupaten Donggala, kami selaku masyarakat penerima manfaat, telah
menerima bantuan dari Pemerintah Kabupaten Donggala sebanyak
Rp10.000.000,- (SepuluhJuta Rupiah)

      Terhadap bantuan tersebut, kami telah gunakanuntuk memperbaiki

rumah kami yang rusak dan telah selesai 100 %.Untuk itu, dengan ini kami
sampaikan laporan penggunaan dana perbaikan rumah sesuai dengan
Pekerjaan yang terlaksan. Nota pembelian bahan & foto pelaksanaan
terlampir

       Demikian laporan penggunaan dana perbaikan rumah ini kami

sampaikan dana Atas Segala bantuannya kami ucapkan terima kasih.

SALUSUMPU 30JULI 2020

Hormat Kami
PenerimaBantuan

BAHARU
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :B A H A R U

NIK :7203 0801 0763 0326

PenerimaManfaat :REHABILITASI RUMAH RUSAK RINGANJB

Jumlah Dana yang di terima : RP. 10.000.000 [SEPULUH JUTA RUPIAH]

Alamat :SALUSUMPU

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menyerahkan nota pembelian
bahan/material dan upah tukang tersebut batas akhir pada :

Hari / Tanggal : KAMIS 30.JULI .2020

Jam :09. 45 WITA

Tempat :SALUSUMPU

Atau selambat-lambatnya 5 hari terhitung sejak tanggal penandatanganan surat

pernyataan ini. Apabila saya tidak menyerahkan nota yang dimaksud, maka saya bersedia
untuk di proses sesuai dengan ketentuan dan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Penerima Manfaat,

(B A H A R U)
NOTA BELANJA
NOTA BELANJA
NOTA BELANJA
LAMPIRAN FOTO
1. FOTO 0% (FOTO KONDISI AWAL)

2. FOTO 50% (FOTO KEMAJUAN PEKERJAAN)

3. FOTO 100%(FOTO SELESAI PEMBANGUNAN)