PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE
DESA SUSUKAN
JL. H. Kaman Bin Burak Rt 003/05 Desa Susukan Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogor

Nomor : 593 / -pem/ IX / 2018

Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Mutasi Objek / Subjek PBB P2

Yth, Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah Kabupaten Bogor

Di-
Cibinong

Sehubungan dengan terjadinya peralihan hak atas tanah dan / atau bangunan yang menjadi objek pajak, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan mutasi seluruh atas objek pajak :

Nomor Objek Pajak (NOP) :

Nama Wajib Pajak :
Alamat Wajib Pajak :
Letak Objek Pajak :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Luas Bumi (Tanah) / Bangunan : / M2
Menjadi :

1. Nama Wajib Pajak :

Alamat Wajib Pajak :
Luas Bumi (Tanah) / Bangunan : / M2

Berdasarkan Segel / Akta Jual Beli / Sertipikat No : Adalah benar nama tersebut memiliki
sebidang tanah yang terletak di Kp. Rt. Desa Susukan Kecamatan
Bojonggede Kabupaten Bogor. Luas tanah + M2, luas bangunan + M2, Nomor persil
Blok : Kohir Nomor , Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Susukan

Pada Tanggal : 06 September 2018
Mengetahui,
Kepala Desa Susukan

M. IRFAN SYAHRIZAL