FR - Apl.02. Asesmen Mandiri

FR.APL.02.
ASESMEN MANDIRI
Skema Sertifikasi Judul : AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/2037/00013/2/2021/1
PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri.
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.
Kode Unit : M.71KKK01.001.1

Unit Kompetensi
Judul Unit : Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Merencanakan pengendalian risiko K3 di
tempat kerja Mengidentifikasi faktor
 Kriteria Unjuk Kerja: bahaya dan penanganan
1.1 Hasil identifikasi faktor bahaya dianalisis dengan cara membuat
pada setiap lokasi di tempat kerja.  ☐ lembar JSA yang digunakan
1.2 Faktor bahaya dinilai sesuai metode saat melaksanakan proses
penilaian risiko K3 yang ditentukan. manufaktur percetakan.
2. Elemen: Merancang pengendalian risiko K3 di

tempat kerja sesuai hirarki
 Kriteria Unjuk Kerja: Membuat pengendalian
2.1 Hasil penilaian risiko ditetapkan sesuai resiko menjadi beberapa
tingkat risiko K3.
 ☐ bagian: eliminasi, substitusi,
2.2 Pengendalian risiko K3 dirancang sesuai dan administrasi
skala prioritas dan hirarki pengendalian.
3. Elemen: Meninjau kembali rancangan

pengendalian risiko K3 di tempat kerja
Mengkonfirmasikan hasil
 Kriteria Unjuk Kerja:
rancangan dengan pihak
3.1 Rancangan pengendalian risiko K3
atasan dan rekan kerja,
dikomunikasikan kepada pihak-pihak  ☐ kemudian menyusun
terkait.
kembali berdasarkan
3.2 Dokumen rancangan pengendalian risiko K3
feedback yang diterima.
diperbaiki sesuai hasil komunikasi.
4. Elemen: Melaporkan hasil rancangan pengendalian  ☐ Menyusun hasil perbaikan

risiko K3 rancangan pengendalian
 Kriteria Unjuk Kerja: risiko K3 sesuai format yang
4.1 Hasil perbaikan rancangan pengendalian telah ditetapkan, misalnya
Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 1

risiko K3 disusun sesuai format. menggunakan laporan
4.2 Dokumen hasil rancangan pengendalian kecelakaan atau masalah
risiko K3 dilaporkan pada atasan dan pihak kesehatan yang terjadi di
terkait. tempat kerja.
4.3 Dokumen hasil rancangan pengendalian Menyampaikan hasil
risiko K3 didokumentasikan sesuai prosedur. rancangan pengendalian
risiko K3 kepada karyawan
melalui rapat atau
pemaparan keamanan dan
kesehatan kerja, agar semua
karyawan memahami dan
mematuhi tindakan
pencegahan yang telah
ditetapkan.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Merancang Sistem Tanggap Darurat
1. Elemen: Merencanakan sistem tanggap darurat Menyusun daftar potensi
 Kriteria Unjuk Kerja: situasi dan kondisi darurat
1.1 Potensi situasi dan kondisi darurat di yang mungkin terjadi di
tempat kerja diidentifikasi sesuai aktivitas tempat kerja, sesuai dengan
kerja dan peraturan perundang- undangan aktivitas kerja dan peraturan
yang berlaku. perundang-undangan yang
1.2 Sumber daya berkaitan dengan tanggap berlaku. Menentukan
darurat diidentifikasi berdasarkan sumber daya yang
ketersediaan dan kebutuhan.
 ☐ diperlukan untuk menangani
situasi dan kondisi darurat
yang mungkin terjadi di
tempat kerja. Sumber daya
tersebut dapat berupa
peralatan pelindung diri
(APD), alat pemadam
kebakaran, alat bantu
pertolongan pertama, dan
lainnya.
2. Elemen: Membuat rancangan sistem tanggap  ☐ Menyusun rancangan sistem
darurat di tempat kerja tanggap darurat yang
 Kriteria Unjuk Kerja: mencakup tindakan yang
2.1 Sistem tanggap darurat dibuat sesuai hasil harus dilakukan oleh
identifikasi potensi situasi dan kondisi karyawan, petugas
darurat. keamanan dan kesehatan
2.2 Sumber daya tanggap darurat ditetapkan kerja, dan pihak terkait
pada lokasi sesuai kebutuhan dalam sistem lainnya saat terjadi situasi
tanggap darurat. dan kondisi darurat di
2.3 Tim tanggap darurat ditentukan sesuai tempat kerja. Menetapkan

tanggung jawab dan wewenangnya. lokasi dan jumlah sumber
daya tanggap darurat yang
diperlukan sesuai dengan
kebutuhan dalam rancangan
sistem tanggap darurat.
Sumber daya tersebut dapat
berupa peralatan pelindung
diri (APD), alat pemadam
kebakaran, alat bantu
pertolongan pertama, dan
lainnya.
3. Elemen: Meninjau kembali rancangan sistem Menyampaikan rancangan
tanggap darurat sistem tanggap darurat
 Kriteria Unjuk Kerja: kepada pihak-pihak terkait
3.1 Rancangan sistem tanggap darurat di internal perusahaan,
dikomunikasikan kepada pihak-pihak terkait seperti karyawan, manajer
di internal dan eksternal perusahaan. keamanan dan kesehatan
3.2 Dokumen rancangan sistem tanggap darurat kerja, dan pimpinan
disempurnakan sesuai hasil komunikasi. departemen lainnya.
Rancangan tersebut dapat
disampaikan melalui rapat
atau pemaparan keamanan
 ☐ dan kesehatan kerja.
Menyampaikan rancangan
sistem tanggap darurat
kepada pihak-pihak terkait
di eksternal perusahaan,
seperti pihak pemerintah,
asuransi, dan pihak
keamanan dan kesehatan
kerja di industri lain yang
terkait. Rancangan tersebut
dapat disampaikan melalui
surat atau email.
4. Elemen: Melaporkan hasil rancangan sistem  ☐ Menyusun hasil
tanggap darurat penyempurnaan rancangan
 Kriteria Unjuk Kerja: sistem tanggap darurat
4.1 Hasil penyempurnaan rancangan sistem sesuai format yang telah
tanggap darurat disusun sesuai format. ditetapkan, misalnya
4.2 Dokumen hasil rancangan sistem tanggap menggunakan laporan
darurat dilaporkan pada atasan dan pihak kecelakaan atau masalah
terkait. kesehatan yang terjadi di
4.3 Dokumen hasil rancangan sistem tanggap tempat kerja. Menyimpan
darurat didokumentasikan sesuai prosedur. dokumen hasil rancangan
sistem tanggap darurat
sesuai prosedur yang telah

ditetapkan, misalnya dengan
menyimpannya di folder
dokumen keamanan dan
kesehatan kerja atau dengan
menyimpan salinan
elektronik di sistem
manajemen dokumen.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Komunikasi K3
1. Elemen: Merencanakan proses kegiatan Menyusun daftar
komunikasi K3 permasalahan K3 yang
 Kriteria Unjuk Kerja: terjadi di tempat kerja,
1.1 Permasalahan K3 yang terjadi di tempat berdasarkan masukan dari
kerja diidentifikasi berdasarkan masukan pekerja yang diperoleh
dari pekerja. melalui survei atau rapat
1.2 Permasalahan K3 yang terjadi di luar keamanan dan kesehatan
perusahaan dipertimbangkan sebagai kerja. Meninjau
masukan. permasalahan K3 yang
1.3 Petugas K3 yang menangani komunikasi terjadi di luar perusahaan
ditentukan tugas dan tanggung jawabnya. yang mungkin
1.4 Sumber dan cara akses informasi mempengaruhi keamanan
diidentifikasi sesuai permasalahan K3. dan kesehatan kerja di
perusahaan, misalnya
melalui laporan kejadian
 ☐ kecelakaan kerja di industri
lain atau regulasi
perundang-undangan
terbaru. Menentukan
petugas K3 yang akan
menangani komunikasi
tentang permasalahan K3 di
tempat kerja, serta tugas
dan tanggung jawab petugas
tersebut. Petugas K3 dapat
berupa manajer keamanan
dan kesehatan kerja atau
karyawan yang telah
diberikan pelatihan khusus
dalam bidang keamanan dan
kesehatan kerja.
2. Elemen: Melaksanakan proses komunikasi K3  ☐ Menyampaikan informasi
 Kriteria Unjuk Kerja: tentang efektifitas
2.1 Informasi tentang efektifitas pencegahan pencegahan bahaya di
bahaya di tempat kerja dikomunikasikan tempat kerja kepada tenaga

kepada tenaga kerja sebagai masukan kerja melalui rapat
internal. keamanan dan kesehatan
2.2 Informasi K3 yang membutuhkan kerjasama kerja atau pengumuman di
secara eksternal dikonsultasikan dengan papan pengumuman.
pihak pemangku kepentingan. Informasi tersebut dapat
2.3 Informasi dan masukan secara internal dan berupa hasil evaluasi
eksternal dicatat sebagai bahan keamanan dan kesehatan
penanganan masalah K3 ditempat kerja. kerja, atau tindakan yang
2.4 Informasi dan masukan secara internal dan telah dilakukan untuk
eksternal tentang penanganan masalah K3 mengatasi masalah K3 di
dikonfirmasikan dengan rekan kerja. tempat kerja.
2.5 Bahan komunikasi K3 dibuat sesuai hasil Menyampaikan informasi K3
pembicaraan dengan rekan kerja. yang membutuhkan
2.6 Metode komunikasi K3 dibuat sesuai kerjasama secara eksternal
dengan kebutuhan. kepada pihak pemangku
kepentingan yang terkait,
seperti pihak pemerintah,
asuransi, atau pihak
kerja di industri lain.
Informasi tersebut dapat
disampaikan melalui surat
atau email.
Mencatat informasi dan
masukan yang diperoleh dari
internal dan eksternal
perusahaan tentang
penanganan masalah K3 di
tempat kerja, seperti melalui
laporan kejadian kecelakaan
kerja atau survei kepuasan
karyawan terkait keamanan
dan kesehatan kerja.
Menconfirmasikan informasi
dan masukan yang diperoleh
dari internal dan eksternal
perusahaan tentang
penanganan masalah K3 di
tempat kerja dengan rekan
kerja yang terkait, seperti
melalui rapat atau diskusi di
tim keamanan dan
kesehatan kerja.
Membuat bahan komunikasi
K3 yang sesuai dengan hasil
pembicaraan dengan rekan

kerja, misalnya dengan
menyusun laporan
kerja atau menyusun leaflet
informasi keamanan dan
kesehatan kerja.
Menentukan metode
komunikasi K3 yang sesuai
dengan kebutuhan, misalnya
dengan menggunakan papan
pengumuman, rapat
kerja, atau email.
Menyusun daftar sumber
dan cara akses informasi
yang diperlukan untuk
menangani permasalahan K3
di tempat kerja, seperti
sumber daya internal seperti
buku panduan keamanan
dan kesehatan kerja.
3. Elemen: Memonitor pelaksanaan tindak lanjut hasil  ☐ Menyebarkan bahan
komunikasi K3 komunikasi K3 kepada pihak
 Kriteria Unjuk Kerja: terkait sesuai dengan
3.1 Bahan komunikasi K3 didistribusikan ke pengendalian permasalahan
pihak terkait sesuai pengendalian K3 di tempat kerja, misalnya
permasalahan K3 di tempat kerja. dengan menyebarkan leaflet
3.2 Status penyebaran informasi dan informasi keamanan dan
penerapannya dipastikan sudah dilakukan kesehatan kerja kepada
oleh pihak terkait. seluruh karyawan, atau
dengan mengirimkan email
tentang perubahan prosedur
kerja kepada pihak terkait.
Memastikan bahwa bahan
komunikasi K3 telah
didistribusikan kepada pihak
terkait, dengan cara
mengecek daftar penerima
atau melakukan tanya jawab
dengan pihak terkait tentang
isi bahan komunikasi.
Memastikan bahwa pihak
terkait telah memahami dan
menerapkan informasi yang
diberikan dalam bahan

komunikasi K3, dengan cara
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan tindak
lanjut hasil komunikasi,
misalnya melalui survei
kepuasan karyawan atau
observasi langsung di
tempat kerja.
4. Elemen: Melaporkan kegiatan komunikasi K3 Menyusun laporan hasil
 Kriteria Unjuk Kerja: komunikasi K3 sesuai
4.1 Laporan hasil komunikasi K3 disusun sesuai dengan format yang berlaku
format yang berlaku. di perusahaan, misalnya
4.2 Laporan hasil komunikasi K3 disampaikan ke dengan menyertakan
atasan dan pihak terkait. informasi tentang
4.3 Laporan hasil komunikasi K3 permasalahan K3 yang
didokumentasikan sesuai prosedur. terjadi, tindak lanjut yang
telah dilakukan, dan hasil
evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut.
Menyampaikan laporan hasil

 ☐ komunikasi K3 ke atasan dan
pihak terkait melalui email
atau rapat.
Mendokumentasikan
laporan hasil komunikasi K3
sesuai dengan prosedur
yang berlaku di perusahaan,
misalnya dengan
menyimpan salinan laporan
di folder dokumentasi
kerja atau di sistem
informasi perusahaan.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan izin kerja  ☐ Mengidentifikasi jenis izin
 Kriteria Unjuk Kerja: kerja yang sesuai dengan
1.1 Jenis izin kerja diidentifikasi sesuai dengan aktivitas kerja, yaitu izin
aktivitas kerja. kerja untuk pekerjaan
1.2 Prosedur izin kerja diidentifikasi sesuai pemeliharaan mesin cetak,
ketentuan K3. izin kerja untuk pekerjaan
pemasangan peralatan baru,

atau izin kerja untuk
pekerjaan pemasangan
kabel listrik.
Mencari informasi tentang

prosedur izin kerja yang
berlaku di perusahaan,
misalnya dengan membaca
dokumen standar
operasional prosedur (SOP)
kerja atau dengan bertanya
kepada petugas K3 di
perusahaan.
Mengisi formulir izin kerja

yang telah ditentukan,
misalnya dengan
mencantumkan tanggal,
waktu, lokasi pekerjaan,
nama petugas yang akan
bekerja, dan persyaratan
keamanan yang harus
dipenuhi selama melakukan
pekerjaan.
Menyerahkan formulir izin

kerja kepada petugas K3
untuk diperiksa dan disetujui
sebelum pekerjaan
dilakukan.
2. Elemen: Mengawasi penerapan izin kerja di tempat  ☐ Memantau pelaksanaan
kerja prosedur kerja sesuai
 Kriteria Unjuk Kerja: dengan izin kerja yang telah
2.1 Pelaksanaan prosedur kerja dipantau sesuai diberikan, misalnya dengan
izin kerja. mengecek apakah pekerja
2.2 Penyimpangan terhadap persyaratan izin telah mengenakan peralatan
kerja diidentifikasi sesuai peraturan yang pelindung diri (APD) yang
berlaku. sesuai atau apakah pekerja
telah mematikan mesin
cetak sebelum melakukan
perbaikan.
Mencatat penyimpangan
terhadap persyaratan izin

kerja yang terjadi di tempat
kerja, misalnya jika terdapat
pekerja yang tidak
mengenakan APD atau jika
terdapat pekerja yang tidak
mematikan mesin cetak
sebelum melakukan
perbaikan.
Mengambil tindakan sesuai

dengan peraturan yang
berlaku apabila terdapat
penyimpangan terhadap
persyaratan izin kerja,
misalnya dengan
memberikan peringatan
kepada pekerja yang tidak
mengenakan APD.
3. Elemen: Melaporkan hasil pengawasan izin kerja  ☐ Menyelesaikan formulir izin
 Kriteria Unjuk Kerja: kerja setelah pekerjaan
3.1 Penutupan izin kerja dilaporkan setelah selesai atau sesuai dengan
pekerjaan selesai atau batas waktu yang batas waktu yang telah
ditentukan sesuai dengan prosedur. ditentukan, misalnya dengan
3.2 Laporan didokumentasikan sesuai prosedur. mencantumkan tanggal
selesai pekerjaan, nama
petugas yang terlibat dalam
pekerjaan, dan catatan-
catatan yang diperlukan
sesuai dengan prosedur.
Menyerahkan formulir izin

kerja yang telah selesai
kepada petugas K3 untuk
diperiksa dan ditutup sesuai
dengan prosedur yang
berlaku.
Menyimpan dokumen izin

kerja yang telah ditutup
penyimpanan dokumen yang
berlaku di perusahaan.
Menyiapkan laporan hasil

pengawasan izin kerja sesuai
dengan format yang telah

ditentukan, misalnya dengan
mencantumkan jumlah izin
kerja yang dikeluarkan, jenis
pekerjaan yang dilakukan,
dan hasil pengawasan yang
diperoleh.
Menyerahkan laporan hasil

pengawasan izin kerja
kepada atasan dan pihak
terkait sesuai dengan
prosedur yang berlaku.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan pengukuran faktor  ☐ Mengelompokkan faktor
bahaya di tempat kerja bahaya di tempat kerja
 Kriteria Unjuk Kerja: sesuai dengan hasil
1.1 Faktor bahaya di tempat kerja identifikasi yang telah
dikelompokkan sesuai hasil identifikasi. dilakukan, misalnya dengan
1.2 Formulir disiapkan untuk pengukuran faktor memisahkan faktor bahaya
bahaya di tempat kerja. fisik, kimia, dan biologis.
1.3 Sarana pengukuran disiapkan untuk
mengambil data bahaya di tempat kerja. Menyiapkan formulir
pengukuran faktor bahaya di
tempat kerja sesuai dengan
format yang telah
mencantumkan nama faktor
bahaya, lokasi pengukuran,
dan parameter yang akan
diukur.
Menyiapkan sarana
pengukuran yang sesuai
untuk mengambil data
bahaya di tempat kerja,
misalnya dengan
menyediakan alat ukur suhu,
kelembaban, dan debu di
ruang produksi.
Memastikan bahwa alat

ukur yang akan digunakan
sudah dikalibrasi dan dalam

keadaan baik untuk
menjamin akurasi hasil
pengukuran.
2. Elemen: Melaksanakan pengukuran faktor bahaya Menentukan metode
di tempat kerja pengukuran faktor bahaya di
 Kriteria Unjuk Kerja: tempat kerja sesuai dengan
2.1 Metode pengukuran faktor bahaya di strategi sampling yang telah
tempat kerja ditentukan sesuai strategi ditentukan, misalnya dengan
sampling. menggunakan metode
2.2 Alat Pelindung Diri (APD) digunakan sesuai random atau sistematis.
faktor bahaya di lingkungan kerja.
2.3 Pengukuran faktor bahaya di tempat kerja Menggunakan Alat
dilakukan sesuai standar dan pemetaan titik Pelindung Diri (APD) sesuai
sampling. dengan faktor bahaya yang
2.4 Alat ukur faktor bahaya K3 digunakan sesuai terdapat di lingkungan kerja,
prosedur. seperti masker, kacamata,
2.5 Hasil pengukuran dibandingkan dengan atau pelindung telinga.
peraturan perundang-undangan atau
standar yang berlaku. Melakukan pengukuran
faktor bahaya di tempat
kerja sesuai dengan standar
dan pemetaan titik sampling
yang telah ditentukan,
misalnya dengan mengukur
 ☐ tingkat debu di ruang
produksi menggunakan alat
ukur debu.
Menggunakan alat ukur

faktor bahaya K3 sesuai
dengan prosedur yang telah
memeriksa kondisi alat ukur
sebelum digunakan dan
mencatat hasil pengukuran
dengan tepat.
Membandingkan hasil
pengukuran dengan
peraturan perundang-
undangan atau standar yang
berlaku untuk memastikan
bahwa hasil pengukuran
sesuai dengan batas ambang
yang ditentukan.
3. Elemen: Melaporkan hasil pengukuran faktor  ☐ Menyusun laporan hasil

bahaya di tempat kerja pengukuran faktor bahaya di
 Kriteria Unjuk Kerja: tempat kerja sesuai format
3.1 Laporan hasil pengukuran disusun sesuai yang telah ditentukan.
format yang berlaku. Misalnya, mengisi data-data
3.2 Laporan disampaikan kepada atasan yang diperlukan seperti jenis
langsung. faktor bahaya, lokasi
3.3 Laporan didokumentasikan sesuai prosedur. pengukuran, hasil
pengukuran, dan batas
ambang bahaya yang
berlaku.

tempat kerja kepada atasan
langsung. Misalnya, dengan
menyerahkan hard copy
atau mengirimkan laporan
secara elektronik kepada
atasan yang bertanggung
jawab.
Mendorong laporan hasil

tempat kerja sesuai
prosedur. Misalnya, dengan
tersebut pada tempat yang
telah ditentukan, seperti file
folder atau arsip digital.
Kode Unit
: M.71KKK01.006.1
Unit Kompetensi Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K) di
Judul Unit :
Tempat Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan pengelolaan P3K  ☐ Membuat inventaris fasilitas
 Kriteria Unjuk Kerja: P3K di tempat kerja,
1.1 Fasilitas P3K diidentifikasi sesuai dengan termasuk mencatat jenis dan
peraturan perundang-undangan yang jumlah peralatan P3K yang
berlaku. tersedia.
1.2 Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan Memastikan bahwa alat
tambahan disiapkan sesuai dengan aktivitas Pelindung Diri (APD) yang
kerja. tersedia sesuai dengan
1.3 Jumlah petugas P3K dihitung sesuai dengan kebutuhan aktivitas kerja,
ketentuan peraturan yang berlaku. seperti masker, sarung
tangan, kacamata pelindung,
dan sebagainya

Menghitung jumlah petugas
P3K yang diperlukan dengan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang
berlaku, misalnya dengan
menghitung rasio jumlah
petugas P3K terhadap
jumlah tenaga kerja di
tempat kerja.
2. Elemen: Melaksanakan pengelolaan P3K Saya menyusun daftar
 Kriteria Unjuk Kerja: inventaris peralatan P3K,
2.1 Penempatan peralatan P3K disesuaikan Alat Pelindung Diri (APD),
dengan hasil identifikasi aktivitas kerja. dan peralatan tambahan
2.2 Setiap peralatan P3K dipastikan memiliki yang tersedia di tempat
penanggung jawab yang memenuhi kerja. Daftar tersebut
persyaratan. mencantumkan informasi
2.3 Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan mengenai jenis peralatan,
tambahan dipastikan memiliki penanggung jumlah, tanggung jawab
jawab yang memenuhi persyaratan. penanggung, dan catatan
2.4 Pencatatan penggunaan peralatan P3K, Alat
 ☐ penggunaan. Selain itu,
Pelindung Diri (APD) dan peralatan dapat juga dilakukan
tambahan dipastikan telah dilakukan oleh pemeriksaan rutin terhadap
penanggung jawab. kondisi peralatan P3K, Alat
Pelindung Diri (APD), dan
peralatan tambahan untuk
memastikan bahwa
peralatan tersebut masih
dalam kondisi yang layak
digunakan dan tidak rusak.
3. Elemen: Membuat laporan pengelolaan P3K  ☐ Sebagai operator
 Kriteria Unjuk Kerja: percetakan, saya
3.1 Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K bertanggung jawab untuk
disusun sesuai dengan format yang berlaku. menyiapkan dan mengelola
3.2 Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K fasilitas P3K di tempat kerja.
disampaikan kepada pihak terkait. Saya telah mengecek dan
3.3 Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K mencatat jumlah dan kondisi
didokumentasikan sesuai dengan prosedur. fasilitas P3K sesuai dengan
peraturan yang berlaku,
termasuk menyiapkan alat
Pelindung Diri (APD) dan
peralatan tambahan yang
diperlukan untuk aktivitas
kerja. Saya juga telah
menentukan penanggung
jawab untuk setiap
peralatan P3K, serta

melakukan pencatatan
penggunaan peralatan P3K,
APD, dan peralatan
tambahan. Setelah
melakukan kegiatan
pengelolaan P3K, saya telah
menyusun laporan hasilnya
sesuai dengan format yang
berlaku, laporan tersebut
telah disampaikan kepada
pihak terkait dan
didokumentasikan sesuai
berlaku.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengelola Tindakan Tanggap Darurat
1. Elemen: Merencanakan pelaksanaan tanggap Sebagai operator
darurat di tempat kerja percetakan, salah satu bukti
 Kriteria Unjuk Kerja: nyata yang dapat diberikan
1.1 Program, petugas dan peralatan tanggap adalah dengan melakukan
darurat serta perlengkapannya diperiksa inspeksi rutin terhadap
sesuai persyaratan K3. program, petugas,
1.2 Sistem dan sarana komunikasi untuk peralatan, serta
tanggap darurat dipastikan masih berfungsi perlengkapannya yang
dengan baik. digunakan untuk tanggap
darurat di tempat kerja.
 ☐ Selain itu, juga dapat
memastikan bahwa sistem
dan sarana komunikasi yang
digunakan untuk tanggap
darurat masih berfungsi
dengan baik dengan cara
melakukan tes komunikasi
secara berkala atau
melakukan perawatan
terhadap sistem dan sarana
tersebut.
2. Elemen: Melaksanakan tanggap darurat di tempat  ☐ Sebagai operator
kerja percetakan, saya telah
 Kriteria Unjuk Kerja: melaksanakan tanggap
2.1 Program dan prosedur tanggap darurat darurat di tempat kerja
diterapkan sesuai kondisi darurat yang dengan mengikuti program
terjadi. dan prosedur tanggap
2.2 Tim tanggap darurat dipastikan darurat yang telah

menjalankan peran dan tugasnya. disiapkan. Tim tanggap
2.3 Peralatan tanggap darurat serta darurat telah terpanggil dan
perlengkapannya digunakan sesuai kondisi menjalankan peran dan
darurat yang terjadi. tugasnya dengan baik,
2.4 Sistem dan sarana komunikasi tanggap sesuai dengan kondisi
darurat digunakan sesuai kondisi darurat darurat yang terjadi.
yang terjadi. Peralatan tanggap darurat
serta perlengkapannya juga
telah digunakan sesuai
dengan kondisi darurat yang
terjadi. Selain itu, sistem dan
sarana komunikasi tanggap
darurat juga telah digunakan
dengan efektif sesuai
dengan kebutuhan di
tempat kerja. Sebagai bukti,
saya telah menyusun
laporan tanggap darurat
yang terdokumentasi
dengan baik sesuai dengan
prosedur yang berlaku di
perusahaan.
3. Elemen: Mengevaluasi hasil pelaksanaan tanggap  ☐ Sebagai contoh bukti nyata
darurat di tempat kerja yang relevan, sebagai
 Kriteria Unjuk Kerja: operator percetakan dapat
3.1 Pelaksanaan tanggap darurat dievaluasi diberikan laporan hasil
sesuai dengan prosedur yang berlaku. evaluasi pelaksanaan
3.2 Laporan hasil evaluasi disusun sesuai tanggap darurat di tempat
dengan format yang berlaku. kerja yang telah disusun dan
3.3 Hasil evaluasi dilaporkan kepada pihak didokumentasikan sesuai
terkait di tempat kerja. dengan format yang berlaku.
3.4 Laporan hasil evaluasi didokumentasikan Laporan tersebut berisi
sesuai dengan prosedur. informasi mengenai
pelaksanaan tanggap
darurat yang telah
dilakukan, termasuk peran
dan tugas yang dilakukan
oleh tim tanggap darurat,
penggunaan peralatan
tanggap darurat serta
perlengkapannya, dan
sistem dan sarana
komunikasi yang digunakan.
Selain itu, laporan juga berisi
evaluasi terhadap
keberhasilan pelaksanaan

tanggap darurat, termasuk
identifikasi masalah yang
terjadi selama pelaksanaan
dan saran perbaikan untuk
meningkatkan efektivitas
pelaksanaan tanggap
darurat di tempat kerja di
masa yang akan datang.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan APD yang diperlukan di  ☐ Sebagai bukti nyata,
tempat kerja operator percetakan dapat
 Kriteria Unjuk Kerja: memberikan laporan yang
1.1 Jenis dan spesifikasi APD ditentukan sesuai menunjukkan bahwa jenis
faktor bahaya di tempat kerja. dan spesifikasi APD telah
1.2 Jumlah dan ketersediaan APD diidentifikasi ditentukan sesuai dengan
sesuai kebutuhan di tempat kerja. faktor bahaya di tempat
1.3 Prosedur penyimpanan, penggunaan, kerja, misalnya melalui
pemeriksaan dan pemusnahan dipersiapkan dokumen rencana
sesuai dengan standar yang berlaku. pengendalian bahaya yang
mencantumkan jenis APD
yang dibutuhkan untuk
setiap aktivitas kerja. Selain
itu, operator percetakan
juga dapat menunjukkan
bahwa jumlah dan
ketersediaan APD sudah
diidentifikasi sesuai
kebutuhan di tempat kerja,
misalnya dengan menyajikan
laporan inventaris APD yang
menunjukkan jumlah APD
yang tersedia di tempat
kerja. Operator percetakan
juga dapat menunjukkan
bahwa prosedur
penyimpanan, penggunaan,
pemeriksaan, dan
pemusnahan APD sudah
dipersiapkan sesuai dengan
standar yang berlaku,
misalnya dengan menyajikan
dokumen prosedur terkait
atau laporan pelaksanaan

pemeriksaan dan
pemusnahan APD.
2. Elemen: Memeriksa kondisi APD di tempat kerja Sebagai operator
 Kriteria Unjuk Kerja: percetakan, salah satu bukti
2.1 Kelayakan fisik APD diperiksa sesuai dengan nyata yang relevan untuk
prosedur. memenuhi syarat
2.2 Kelayakan fungsi APD diperiksa sesuai kompetensi di atas adalah
dengan prosedur. melakukan inspeksi rutin
2.3 Kondisi APD yang tidak layak dipastikan terhadap APD yang
tidak digunakan, diganti dan dimusnahkan digunakan di tempat kerja,
sesuai peraturan perundang-undangan atau misalnya dengan memeriksa
standar yang berlaku. kondisi fisik APD seperti
keausan, kerusakan, atau
cacat, serta memeriksa
kelayakan fungsi APD
dengan cara mencoba
menggunakannya sesuai
dengan tujuannya.
 ☐ Selanjutnya, jika terdapat
APD yang tidak layak
digunakan, maka tindakan
yang harus dilakukan adalah
menggantinya dengan APD
yang baru atau
memusnahkannya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan atau
standar yang berlaku.
Sebagai bukti nyata dari
kegiatan ini, dapat dilakukan
pencatatan rutin terkait
kondisi APD yang diperiksa,
serta dokumentasi foto atau
video dari kegiatan inspeksi
yang dilakukan.
3. Elemen: Melaporkan hasil pengelolaan APD  ☐ Sebagai operator
 Kriteria Unjuk Kerja: percetakan, sebagai bukti
3.1 Laporan hasil pengelolaan APD disusun nyata yang relevan untuk
sesuai format yang berlaku. menunjukkan kemampuan
3.2 Laporan hasil pengelolaan APD disampaikan dalam elemen 3
ke pihak terkait. (Melaporkan hasil
3.3 Laporan hasil pengelolaan APD pengelolaan APD) maka
didokumentasikan sesuai prosedur yang dapat dilakukan beberapa
berlaku. tindakan berikut:
Membuat laporan

pengelolaan APD secara
periodik, misalnya setiap
bulan atau setiap tiga bulan.
Laporan tersebut disusun
sesuai dengan format yang
telah ditentukan, misalnya
mencantumkan jenis APD
yang ada, jumlah APD yang
tersedia, dan kondisi APD
(layak atau tidak layak).
Menyampaikan laporan
pengelolaan APD kepada
atasan langsung, misalnya
kepala bagian atau kepala
perusahaan. Laporan
tersebut dapat disampaikan
melalui email atau melalui
rapat koordinasi K3.
Mencatat laporan
pengelolaan APD secara
dokumentasi. Catatan
tersebut dapat disimpan
dalam bentuk file elektronik
atau dicetak dan disimpan
dalam berkas kantor.
Catatan tersebut harus
mudah diakses oleh pihak
terkait jika diperlukan.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan penerapan program  ☐ Sebagai operator percetakan
pelayanan kesehatan kerja dengan menyusun laporan
 Kriteria Unjuk Kerja: hasil identifikasi, penilaian
1.1 Fasilitas, sumber daya manusia, dan risiko K3 dan pengujian
program pelayanan kesehatan kerja lingkungan kerja di tempat
diidentifikasi sesuai dengan kebutuhan dan kerja. Laporan tersebut
mengacu pada peraturan perundang- harus memuat informasi
undangan. tentang fasilitas, sumber
1.2 Data hasil pemeriksaan kesehatan dan daya manusia, dan program
pelayanan kesehatan pekerja dianalisis pelayanan kesehatan kerja
sesuai dengan faktor bahaya. yang tersedia di perusahaan,
1.3 Rekaman hasil identifikasi, penilaian risiko serta hasil pemeriksaan

K3 dan pengujian lingkungan kerja kesehatan dan pelayanan
diidentifikasi berdasarkan risiko penyakit kesehatan pekerja yang
akibat kerja yang dapat ditimbulkan. telah dilakukan. Selain itu,
laporan juga harus mengacu
pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku
dalam bidang K3 dan
memuat analisis tentang
risiko penyakit akibat kerja
yang dapat ditimbulkan di
tempat kerja tersebut.
Laporan ini kemudian dapat
dijadikan sebagai bahan
pertimbangan dalam
menentukan tindakan yang
perlu dilakukan untuk
meningkatkan kesehatan
dan keselamatan kerja di
perusahaan.
2. Elemen: Melaksanakan penerapan program Sebagai operator
pelayanan kesehatan kerja percetakan, salah satu bukti
 Kriteria Unjuk Kerja: nyata yang relevan dapat
2.1 Fasilitas program pelayanan kesehatan kerja diberikan adalah laporan
diperiksa sesuai peraturan perundang- hasil pemeriksaan kesehatan
undangan. pekerja yang telah
2.2 Sumber daya manusia dalam program dilakukan. Dalam laporan
pelayanan kesehatan kerja diperiksa sesuai tersebut harus tercantum
peraturan perundang-undangan. jenis pemeriksaan yang
2.3 Parameter pemeriksaan kesehatan dilakukan, parameter yang
ditentukan sesuai dengan risiko dari  ☐ diukur, dan hasil
penyakit akibat kerja dan penyakit lainnya. pemeriksaan dari setiap
2.4 Pelaksanaan program pelayanan kesehatan pekerja. Selain itu, juga
kerja dipastikan sesuai peraturan harus ada rekaman data
perundang-undangan. hasil identifikasi, penilaian
risiko K3, dan pengujian
lingkungan kerja yang telah
dilakukan di tempat kerja,
sesuai dengan risiko
penyakit akibat kerja yang
dapat ditimbulkan.
3. Elemen: Melaporkan penerapan program Sebagai operator
pelayanan kesehatan kerja percetakan, bukti nyata yang
 Kriteria Unjuk Kerja: relevan berdasarkan syarat
3.1 Hasil penerapan program pelayanan
 ☐ kompetensi tersebut terdiri
kesehatan kerja disusun sesuai format yang dari:
berlaku.

3.2 Laporan disampaikan kepada pihak yang Fotokopi sertifikat pelatihan
terkait di tempat kerja. tentang pelayanan
3.3 Laporan didokumentasikan sesuai prosedur. kesehatan kerja yang telah
diikuti oleh petugas
pelayanan kesehatan kerja
di perusahaan.
Rekaman data hasil

pemeriksaan kesehatan
pekerja yang dilakukan
secara rutin sesuai dengan
undangan yang berlaku.
Laporan hasil penerapan

program pelayanan
kesehatan kerja yang
disusun sesuai dengan
format yang berlaku dan
telah disampaikan kepada
pihak terkait di tempat kerja.
Dokumentasi program
pelayanan kesehatan kerja
yang terdiri dari jadwal
pemeriksaan kesehatan
pekerja, jenis pemeriksaan
yang dilakukan, dan hasil
pemeriksaan yang telah
berlaku.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengelola Sistem Dokumentasi K3
1. Elemen: Mempersiapkan sistem dokumentasi K3  ☐ Sebagai operator
yang dibutuhkan di tempat kerja percetakan, bukti nyata yang
 Kriteria Unjuk Kerja: relevan dapat ditunjukkan
1.1 Sumber dokumentasi K3 diidentifikasi dengan menyusun daftar
berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja. sumber dokumentasi K3
1.2 Pihak yang terkait diidentifikasi sesuai yang dibutuhkan di tempat
kebutuhan aktivitas kerja. kerja, seperti peraturan
1.3 Jenis media dokumentasi K3 diidentifikasi perundang-undangan terkait
sesuai kebutuhan aktivitas kerja. K3, standar industri yang
berlaku, dan dokumen-

dokumen lain yang berkaitan
dengan K3 di perusahaan.
Selain itu, bukti nyata dapat
juga ditunjukkan dengan
mengidentifikasi pihak-pihak
yang terkait dalam sistem
dokumentasi K3, seperti
bagian K3, bagian HSE, dan
pekerja yang terlibat dalam
aktivitas kerja. Selain itu,
bukti nyata dapat juga
ditunjukkan dengan
menentukan jenis media
dokumentasi K3 yang sesuai,
seperti file elektronik, berkas
kertas, atau media lain yang
sesuai dengan kebutuhan
aktivitas kerja di
perusahaan.
2. Elemen: Melakukan pemenuhan sistem Sebagai operator
dokumentasi K3 percetakan, bukti nyata yang
 Kriteria Unjuk Kerja: relevan berdasarkan syarat
2.1 Prosedur pengendalian dokumen K3 dibuat kompetensi di atas bisa
berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja. diwujudkan dengan
2.2 Jenis dan media penyebaran dokumen K3 menyiapkan dokumen-
diklasifikasikan berdasarkan kebutuhan dokumen K3 yang
aktivitas kerja. diperlukan di tempat kerja
2.3 Dokumen K3 didistribusikan kepada pihak seperti dokumen identifikasi
yang terkait. bahaya, penilaian risiko K3,
 ☐ dan program pelatihan K3.
Selain itu, bukti nyata
lainnya adalah dengan
memastikan bahwa
dokumen tersebut disimpan
dengan aman dan terjaga
keabsahannya, serta
didistribusikan kepada pihak
yang terkait sesuai dengan
kebutuhan aktivitas kerja di
percetakan.
3. Elemen: Mengevaluasi sistem dokumentasi K3 Sebagai operator percetakan
 Kriteria Unjuk Kerja: bukti nyata yang relevan
3.1 Ketersediaan dokumen K3 ditinjau berdasarkan syarat
berdasarkan potensi bahaya dan tingkat
 ☐ kompetensi dapat berupa:
risiko.
3.2 Dokumen K3 dipastikan mudah diakses. Dokumen identifikasi

3.3 Dokumen K3 dilakukan pemutakhiran sesuai sumber dokumentasi K3,
peraturan perundang-undangan K3 dan yang berisi daftar sumber
perkembangan yang berlaku. dokumentasi K3 yang
diidentifikasi dan diperlukan
untuk mendukung aktivitas
kerja di percetakan.
Dokumen prosedur
pengendalian dokumen K3,
yang berisi petunjuk tentang
cara mengelola, menyimpan,
dan mengupdate dokumen
K3 di percetakan.
Daftar pihak yang terkait

dalam sistem dokumentasi
K3 di percetakan, yang berisi
nama dan jabatan pihak-
pihak yang terlibat dalam
sistem dokumentasi K3 di
percetakan.
Daftar jenis dan media

penyebaran dokumen K3 di
percetakan, yang berisi
daftar dokumen K3 yang
disebarkan secara teratur
kepada pihak-pihak yang
terkait di percetakan.
Dokumen pemutakhiran
dokumen K3, yang berisi
catatan tentang perubahan
atau pemutakhiran yang
dilakukan pada dokumen K3
di percetakan.
Laporan evaluasi sistem

dokumentasi K3 di
percetakan, yang berisi hasil
tinjauan terhadap
ketersediaan, kemudahan
akses, dan keakuratan
dokumen K3 di percetakan.
4. Elemen: Melaporkan hasil evaluasi sistem Salah satu bukti nyata yang
dokumentasi K3
 ☐ relevan untuk menunjukkan

 Kriteria Unjuk Kerja: kompetensi sebagai
4.1 Laporan hasil evaluasi dokumen K3 operator percetakan dalam
disusun sesuai format yang berlaku. melaporkan hasil evaluasi
4.2 Laporan hasil evaluasi disampaikan kepada sistem dokumentasi K3
pihak terkait. adalah laporan hasil evaluasi
4.3 Laporan didokumentasikan sesuai prosedur. yang telah disusun sesuai
dengan format yang berlaku
dan telah disampaikan
kepada pihak terkait.
Sebagai contoh, laporan
tersebut dapat berisi
informasi tentang
ketersediaan dokumen K3 di
tempat kerja, mudah
tidaknya diakses, serta
pemutakhiran yang telah
dilakukan sesuai dengan
undangan K3 dan
perkembangan yang
berlaku. Selain itu, laporan
tersebut juga harus
berlaku, seperti dengan
tersebut di dalam arsip
dokumentasi K3 di tempat
kerja.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Menerapkan Manajemen Risiko K3
1. Elemen: Mempersiapkan manajemen risiko K3  ☐ Sebagai operator
 Kriteria Unjuk Kerja: percetakan, bukti nyata yang
1.1 Faktor bahaya diidentifikasi sesuai dengan relevan dapat diperoleh
aktivitas kerja. dengan cara:
1.2 Metode penilaian risiko ditentukan sesuai
dengan aktivitas kerja. 1.1 Faktor bahaya
diidentifikasi sesuai dengan
aktivitas kerja:
Melakukan observasi dan

wawancara terhadap
aktivitas kerja yang
dilakukan di percetakan,

seperti mencetak,
memasukkan bahan ke unit
printer, mengoperasikan
mesin offset, dan lain-lain.
Mengidentifikasi bahaya
yang mungkin terjadi dari
setiap aktivitas tersebut,
seperti terjadinya
kebakaran, terbentur mesin
cetak, terhirup debu kertas,
dan lain-lain.
1.2 Metode penilaian risiko
ditentukan sesuai dengan
aktivitas kerja:
Memutuskan metode
penilaian risiko yang akan
digunakan, misalnya dengan
menggunakan alat ukur
kuantitatif seperti hazard
identification and risk
assessment (HIRA) atau
dengan menggunakan alat
ukur kualitatif seperti hazard
and operability study
(HAZOP).
Menentukan skala prioritas
risiko sesuai dengan tingkat
risikonya, misalnya dengan
menggunakan sistem
ranking seperti low-medium-
high atau dengan
menggunakan sistem skor
seperti 1-5.
2. Elemen: Melaksanakan manajemen risiko K3 Sebagai operator
 Kriteria Unjuk Kerja: percetakan, salah satu bukti
2.1 Rekaman faktor bahaya dikelompokkan nyata yang dapat diberikan
berdasarkan lokasi kerja. adalah laporan hasil
2.2 Risiko bahaya tempat kerja dinilai sesuai identifikasi bahaya di tempat
dengan metode penilaian risiko. kerja, yang mencakup daftar
2.3 Tingkat keparahan (severity/consequences)
 ☐ faktor bahaya yang
dinilai berdasarkan berat ringannya sakit teridentifikasi, metode
atau cedera yang ditimbulkan dan jumlah penilaian risiko yang
tenaga kerja yang mungkin terpajan. digunakan, dan tingkat risiko
2.4 Tingkat kemungkinan (probability) dinilai setiap bahaya. Selain itu,
berdasarkan frekuensi pajanan. dapat juga diberikan

2.5 Tingkat risiko bahaya ditentukan sesuai dokumen yang menjelaskan
tingkat keparahan dan tingkat langkah-langkah yang telah
kemungkinan. diambil untuk mengelola
risiko tersebut, seperti
penerapan tindakan
pengendalian dan
pemantauan terhadap risiko
tersebut.
3. Elemen: Mengendalikan risiko bahaya Sebagai operator
 Kriteria Unjuk Kerja: percetakan, bukti nyata yang
3.1 Pengendalian risiko K3 ditentukan relevan dapat dijadikan
berdasarkan skala prioritas tingkat risiko. sebagai berikut:
3.2 Residual risk dilakukan penilaian kembali
dengan mempertimbangkan pengendalian Mempersiapkan manajemen
yang sudah diterapkan sebelumnya. risiko K3:
3.3 Rekomendasi pengendalian risiko K3 Menyusun daftar aktivitas
dilakukan sesuai dengan hirarki kerja di percetakan,
pengendalian. kemudian mengidentifikasi
faktor bahaya yang mungkin
terjadi pada setiap aktivitas
tersebut.
Memutuskan metode
penilaian risiko yang akan
digunakan, misalnya dengan
menggunakan matriks risiko
atau analisis hazard and
operability (HAZOP).
 ☐
Melaksanakan manajemen
risiko K3:
Mencatat semua faktor
bahaya yang teridentifikasi
pada setiap lokasi kerja di
percetakan.
Menilai risiko bahaya
dengan mempertimbangkan
tingkat keparahan dan
tingkat kemungkinan yang
mungkin terjadi.
Menentukan tingkat risiko
bahaya sesuai dengan skala
prioritas yang telah
ditetapkan.
Mengendalikan risiko
bahaya:

Menentukan pengendalian
risiko K3 berdasarkan skala
prioritas tingkat risiko yang
telah ditetapkan.
Melakukan penilaian
kembali terhadap residual
risk setelah menerapkan
pengendalian yang sudah
ada.
Menyusun rekomendasi
pengendalian risiko K3
sesuai dengan hirarki
pengendalian, mulai dari
pengendalian paling efektif
dan efisien hingga yang
paling kurang efektif.
Misalnya, dengan
menghindari bahaya terlebih
dahulu, kemudian
mengurangi risiko bahaya
dengan cara penggunaan
APD, dan terakhir dengan
cara mengurangi eksposur
terhadap bahaya.
4. Elemen: Melaporkan manajemen risiko K3  ☐ Melaporkan manajemen
 Kriteria Unjuk Kerja: risiko K3:
4.1 Hasil manajemen risiko K3 disusun sesuai Menyusun laporan hasil
format yang berlaku. manajemen risiko K3 sesuai
4.2 Hasil manajemen risiko K3 dilaporkan dengan format yang telah
kepada pihak terkait. ditentukan, misalnya dengan
4.3 Laporan hasil manajemen risiko K3 menyajikan daftar faktor
didokumentasikan sesuai dengan prosedur. bahaya yang teridentifikasi,
tingkat risiko setiap bahaya,
dan pengendalian yang telah
diterapkan.
Mengirimkan laporan hasil
manajemen risiko K3 kepada
pihak terkait, seperti kepala
departemen atau kepala
unit kerja.
Mendokumentasikan
laporan hasil manajemen
risiko K3 sesuai dengan
prosedur yang telah
menyimpan laporan

tersebut di dalam arsip atau
di dalam sistem
dokumentasi K3 yang telah
disusun.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan Prosedur K3
1. Elemen: Mempersiapkan persyaratan dan prosedur Mempersiapkan persyaratan
K3 yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan dan prosedur K3 yang
 Kriteria Unjuk Kerja: digunakan dalam
1.1 Persyaratan dan prosedur K3 yang berlaku pelaksanaan pekerjaan:
diidentifikasi sesuai aktivitas kerja. Menyiapkan daftar
1.2 Daftar periksa penerapan persyaratan dan persyaratan dan prosedur K3
prosedur K3 disiapkan sesuai aktivitas kerja. yang berlaku di percetakan,
misalnya peraturan K3 yang
berlaku di industri
percetakan, peraturan
tentang penggunaan APD,
dan prosedur pengendalian
bahaya kebakaran.
 ☐ Menyusun daftar periksa
untuk memastikan bahwa
persyaratan dan prosedur K3
tersebut telah dipahami dan
diikuti oleh semua karyawan
di percetakan. Daftar periksa
tersebut bisa berisi
pertanyaan-pertanyaan
tentang pemahaman
karyawan terhadap
yang berlaku, serta tindakan
yang harus diambil jika
terjadi pelanggaran.
2. Elemen: Memastikan penerapan persyaratan dan  ☐ Mengidentifikasi
prosedur K3 dalam pelaksanaan pekerjaan persyaratan dan prosedur K3
 Kriteria Unjuk Kerja: yang berlaku di percetakan,
2.1 Tugas dan tanggung jawab pekerja seperti peraturan
dipastikan sudah sesuai dengan perundang-undangan K3,
pekerjaannya. standar industri, dan
2.2 Pelaksanaan pekerjaan dipastikan sesuai prosedur perusahaan yang
dengan persyaratan dan prosedur K3 yang berkaitan dengan aktivitas
berlaku. kerja di percetakan.
Menyusun daftar periksa
penerapan persyaratan dan

prosedur K3 yang akan
digunakan untuk
memastikan bahwa setiap
aktivitas kerja di percetakan
yang berlaku.
Memastikan penerapan
dalam pelaksanaan
pekerjaan:
Memastikan bahwa setiap
pekerja di percetakan
memahami dan mengetahui
tugas dan tanggung
jawabnya sesuai dengan
pekerjaannya.
Memastikan bahwa setiap
aktivitas kerja di percetakan
yang berlaku, seperti dengan
menggunakan APD yang
sesuai, memperhatikan tata
letak dan kondisi lingkungan
kerja yang aman, dan
melakukan pemeriksaan dan
perawatan terhadap
peralatan kerja secara
berkala.
3. Elemen: Melaporkan hasil penerapan persyaratan
dan prosedur K3 yang berlaku di perusahaan
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Hasil penerapan persyaratan dan prosedur
K3 yang berlaku di perusahaan disampaikan
ke pihak yang terkait.
 ☐
3.2 Hasil penerapan persyaratan dan prosedur
K3 yang berlaku di perusahaan
didokumentasikan sesuai prosedur.

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan kegiatan investigasi  ☐ Sebagai operator
kecelakaan kerja percetakan, bukti nyata yang

 Kriteria Unjuk Kerja: relevan dapat dijadikan
1.1 Tingkat keparahan dan keseringan sebagai berikut:
diidentifikasi sesuai kejadian.
1.2 Area/lokasi terjadinya kecelakaan Mempersiapkan persyaratan
diidentifikasi sesuai jenis kejadian. dan prosedur K3 yang
1.3 Sarana dan prasarana investigasi digunakan dalam
diinventarisir sesuai jenis kejadian. pelaksanaan pekerjaan:
1.4 Personil dalam tim investigasi ditentukan Menyusun daftar aktivitas
sesuai peran dan tanggung jawab. kerja di percetakan,
1.5 Dokumen yang terkait investigasi disiapkan kemudian mencari tahu
sesuai kebutuhan investigasi. persyaratan dan prosedur K3
yang berlaku untuk setiap
aktivitas tersebut. Misalnya,
untuk penanganan bahan
kimia, penggunaan alat
pelindung diri (APD), dan
pencegahan kebakaran.
Menyusun daftar periksa
prosedur K3 sesuai dengan
aktivitas kerja di percetakan.
Daftar periksa ini bisa
mencakup item-item seperti
penggunaan APD,
pengendalian bahan kimia,
dan prosedur evakuasi
kebakaran.
Memastikan penerapan
dalam pelaksanaan
pekerjaan:
Menyebarkan daftar periksa
prosedur K3 kepada semua
pekerja di percetakan.
Memastikan bahwa semua
pekerja di percetakan sudah
memahami tugas dan
tanggung jawabnya sesuai
dengan pekerjaannya.
Memantau pelaksanaan
pekerjaan di percetakan
untuk memastikan bahwa
semua persyaratan dan
prosedur K3 yang berlaku

sudah diikuti dengan benar.
2. Elemen: Melaksanakan kegiatan investigasi  ☐ Sebagai operator
Kecelakaan kerja percetakan, bukti nyata yang
 Kriteria Unjuk Kerja: relevan dapat dijadikan
2.1 Lokasi kejadian diamankan sesuai dengan sebagai berikut:
prosedur investigasi.
2.2 Kondisi kejadian akibat kecelakaan Melaksanakan kegiatan
didokumentasikan sesuai kebutuhan investigasi kecelakaan kerja:
investigasi. Mengevakuasi korban
2.3 Personil yang terkait kecelakaan ditentukan kecelakaan ke tempat yang
sesuai kejadian. aman dan memberikan
2.4 Pencarian penyebab dan sub penyebab pertolongan pertama sesuai
kecelakaan dilakukan dengan metode 5 W, dengan prosedur.
dan 1 H. Mendokumentasikan kondisi
2.5 Rekomendasi atau tindakan perbaikan kejadian akibat kecelakaan,
dibuat sesuai hasil investigasi. termasuk foto-foto lokasi
kejadian dan kondisi korban.
Menentukan personil yang
terkait kecelakaan, baik yang
terlibat langsung maupun
yang mungkin memiliki
informasi penting terkait
kejadian.
Melakukan pencarian
penyebab dan sub penyebab
kecelakaan dengan metode
5 W (what, when, where,
why, who) dan 1 H (how).
Misalnya, dengan
menanyakan apa yang
terjadi, kapan kejadian
tersebut terjadi, di mana
kejadian tersebut terjadi,
mengapa kejadian tersebut
terjadi, siapa yang terlibat
dan bagaimana kejadian
tersebut terjadi.
atau tindakan perbaikan
sesuai hasil investigasi,
misalnya dengan
mengurangi risiko bahaya
dengan cara mengganti alat
kerja yang rusak atau
memberikan pelatihan
keamanan kerja kepada

pekerja.
3. Elemen: Melaporkan hasil kegiatan investigasi  ☐ Melaksanakan kegiatan
kecelakaan kerja investigasi kecelakaan kerja:
 Kriteria Unjuk Kerja: Mendokumentasikan lokasi
3.1 Laporan hasil investigasi kecelakaan disusun kejadian kecelakaan dengan
sesuai format peraturan perundang- mengambil foto atau video.
undangan yang berlaku. Mendokumentasikan kondisi
3.2 Laporan hasil investigasi disampaikan ke kejadian akibat kecelakaan
pihak yang terkait. dengan mengambil foto atau
3.3 Laporan hasil investigasi didokumentasikan video serta mencatat
sesuai prosedur. informasi seperti kondisi
korban, barang yang terlibat,
dan lokasi kejadian.
Mengidentifikasi personil
yang terkait dengan
kecelakaan, seperti korban,
saksi, dan petugas yang
melakukan pertolongan
pertama.
Melakukan pencarian
penyebab dan sub penyebab
kecelakaan dengan
menggunakan metode
5W1H (What, Why, When,
Where, Who, dan How).
atau tindakan perbaikan
berdasarkan hasil
investigasi, misalnya dengan
menyusun daftar perbaikan
yang harus dilakukan di
lokasi kejadian.
Melaporkan hasil kegiatan

investigasi kecelakaan kerja:
Menyusun laporan hasil
investigasi kecelakaan sesuai
dengan format yang berlaku,
misalnya menggunakan
formulir laporan kecelakaan
kerja yang telah ditetapkan
oleh perusahaan.
investigasi kecelakaan
kepada pihak yang terkait,
seperti manajemen

perusahaan, departemen K3,
dan instansi terkait lainnya.
Mendokumentasikan
laporan hasil investigasi
kecelakaan sesuai dengan
prosedur yang berlaku di
perusahaan, misalnya
dengan menyimpan laporan
dalam folder berkas K3 atau
mencatat laporan
kecelakaan dalam sistem
informasi K3 yang telah
disiapkan.
Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

IQBAL IMAN JAUHARI 22-12-2022
WAHYONO
Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesmen dapat dilanjutkan/

tidak dapat dilanjutkan

FR - Apl.02. Asesmen Mandiri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR - Apl.02. Asesmen Mandiri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR.APL.02.

Skema Sertifikasi Judul : AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Kode Unit : M.71KKK01.001.1

2. Elemen: Merancang pengendalian risiko K3 di

3. Elemen: Meninjau kembali rancangan

4. Elemen: Melaporkan hasil rancangan pengendalian  ☐ Menyusun hasil perbaikan

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 1

Kode Unit : M.71KKK01.002.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 2

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 3

Kode Unit : M.71KKK01.003.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 4

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 5

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 6

Menyampaikan laporan hasil

Kode Unit : M.71KKK01.004.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 7

Mencari informasi tentang

Mengisi formulir izin kerja

Menyerahkan formulir izin

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 8

Mengambil tindakan sesuai

Menyerahkan formulir izin

Menyimpan dokumen izin

Menyiapkan laporan hasil

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 9

Menyerahkan laporan hasil

Kode Unit : M.71KKK01.005.1

Memastikan bahwa alat

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 10

Menggunakan alat ukur

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 11

Menyampaikan laporan hasil

Mendorong laporan hasil

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 12

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 13

Kode Unit : M.71KKK01.007.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 14

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 15

Kode Unit : M.71KKK01.008.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 16

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 17

Kode Unit : M.71KKK01.009.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 18

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 19

Rekaman data hasil

Laporan hasil penerapan

Kode Unit : M.71KKK01.010.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 20

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 21

Daftar pihak yang terkait

Daftar jenis dan media

Laporan evaluasi sistem

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 22

Kode Unit : M.71KKK01.011.1

Melakukan observasi dan

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 23

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 24

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 25

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 26

Kode Unit : M.71KKK01.012.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.02-2022 27