FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : COMMERCIAL COOKERY
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 193
Tujuan Asesmen : ☐ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melakukan komunikasi secara efektif
1. I.55HDR00.006.2 SKKNI
melalui telepon
2. I.55HDR00.039.2 Menerima dan menyimpan persediaan SKKNI
Membersihkan lokasi/area dan peralatan
3. I.55HDR00.040.2 SKKNI
dapur
4. I.55HDR00.041.2 Menggunakan metode dasar memasak SKKNI
Melakukan kerja sama dengan kolega dan
5. I.55HDR00.149.2 SKKNI
pelanggan
Melakukan Kerja Dalam Lingkungan Sosial
6. I.55HDR00.150.2 SKKNI
Yang Beragam
Melaksanakan prosedur keselamatan
7. I.55HDR00.053.2 SKKNI
makanan
Mengangkut dan menyimpan makanan
8. I.55HDR00.070.2 SKKNI
dengan cara yang aman
Mengembangkan Pengetahuan tentang
9. I.55HDR00.152.2 SKKNI
Industri Perhotelan
Mengikuti prosedur kebersihan di tempat
10. I.55HDR00.161.2 SKKNI
kerja
11. I.55HDR00.163.2 Menyediakan Pertolongan Pertama SKKNI
12. I.55HDR00.164.2 Melaksanakan prosedur administrasi SKKNI
Menerapkan Proses kesehatan,
13. I.55HDR00.185.2 SKKNI
keselamatan dan keamanan kerja
Membaca instruksi dan diagram dalam
14. I.55HDR00.211.2 SKKNI
konteks yang berkaitan
15. I.55HDR00.217.2 Berkomunikasi Secara Lisan Dalam SKKNI
Bahasa Inggris pada Tingkat Operasional
 Dasar
Melakukan tugas perlindungan anak yang
16. I.55HDR00.218.2 SKKNI
relevan dengan industri pariwisata

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Copy sertifikat pelatihan Commercial Cookery
atau surat keterangan lulus berbasis kompetensi
yang dikeluarkan oleh BLK dan BLK binaannya, ☐ ☐
atau

2. Copy sertifikat pelatihan atau surat keterangan

lulus Upskilling / Re-skilling bidang Commercial
Cookery berbasis kompetensi yang dikeluarkan ☐ ☐
oleh BLK dan BLK binaannya.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal