FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Padabagianini, cantumkan data pribadi, data pendidikanformalserta data
pekerjaanandapadasaat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

PAGE 2
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul : Skema Sertifikasi Okupasi Baker
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi PembelajaranLampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit (StandarKhusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. I.55HDROO.037.2 Mengorganisir dan Menyiapkan makanan SKKNI
2. I.55HDROO.039.2 Menerima dan Menyimpan Persediaan SKKNI
3. I.55HDROO.040.2 Membersihkan lokasi/ area dan peralatan dapur SKKNI
4. Menyiapkan makanan dessert yang disajikan SKKNI
I.55HDROO.050.2
panas dan dingin
5. I.55HDROO.053.2 Melaksanakan Prosedur Keselamatan Makanan SKKNI
6. Mengangkut dan Menyimpan Makanan Dengan SKKNI
I.55HDROO.070.2
Cara yang Aman
7. I.55HDROO.082.2 Menyiapkan dan Membuat Pastry SKKNI
8. Menyiapkan dan membuat makanan yang SKKNI
I.55HDROO.084.2
mengandung ragi
9. I.55HDROO.085.2 Menyiapkan produk roti untuk patisserie SKKNI
10. Menyiapkan dan Menyajikan Gateaux, Torte dan SKKNI
I.55HDROO.086.2
Kue
11. I.55HDROO.087.2 Menyajikan Dessert SKKNI
12. Melakukan kerjasama dengan kolega dan SKKNI
I.55HDROO.149.2
pelanggan
13. Melakukan kerja dalam lingkungan sosial yang SKKNI
I.55HDROO.150.2
beragam
14. Mengembangkan pengetahuan tentang industri SKKNI
I.55HDROO.152.2
perhotelan
15. I.55HDROO.161.2 Mengikuti prosedur kebersihan di tempat kerja SKKNI
16. I.55HDROO.163.2 Menyediakan pertolongan pertama SKKNI
17 Menerapkan Proses Kesehatan, Keselamatan dan SKKNI
I.55HDROO.185.2
Keamanan Kerja
18. I.55HDROO.207.2 Melakukan komunikasi melalui telepon SKKNI
19. Membaca instruksi dan diagram dalam konteks SKKNI
I.55HDROO.211.2
yang berkaitan
20. Berkomunikasi Secara Lisan dalam bahasa Inggris SKKNI
I.55HDROO.217.2
pada tingkat operasional dasar
21. Melakukan Tugas Perlindungan Anak yang SKKNI
I.55HDROO.218.2
Relevan dengan industri Pariwisata

PAGE 2
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Foto copy raport semester 1 s.d 4 SMK kosentrasi keahlian Kuliner ☐ ☐
yang telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran
2. Foto copy sertifikat atau surat keterangan telah melaksanakan ☐ ☐
Praktek Kerja Industri
3. Foto copy kartu pelajar ☐ ☐

4. Pas foto 3 x 4 ( 2 Lembar ) ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

PAGE 2
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi