No.

Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 1-9

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.

Kode Unit KKK.HI.01.001.01

Unit Kompetensi 01 Melakukan Pekerjaan Higiene Industri Secara Profesional Yang Sesuai
Dengan Kode Etik Profesi
Dapatkah Saya? K BK Bukti

Elemen 1 : Membuat kode etik profesi higiene industri

Kriteria Unjuk Kerja:
 Menginventarisasi tugas profesi higiene industri
untuk bahan penyusunan kode etik profesi?
 Mempelajari peraturan dan standar higiene industri
sebagai acuan penyusunan kode etik?

Elemen 2 : Mempelajari kode etik profesi higiene industri

Kriteria Unjuk Kerja:
 Menggunakan kode etik untuk pembinaan profesi?
 Mensosialisasikan kode etik kepada praktisi di
lapangan?

Elemen 3 : Melaksanakan kode etik profesi higiene

industri
Kriteria Unjuk Kerja:
 Melaksanakan kode etik profesi di tempat kerja?
 Melaksanakan kode etik profesi di pergaulan
seprofesi dan antar profesi?
 Melaksanakan kode etik profesi dalam tugas sehari-
hari?

Kode Unit KKK.HI.01.002.01

Unit Kompetensi 02 Melaksanakan Peraturan Perundangan Negara Republik Indonesia Di
Bidang K3 Yang Berkaitan Dengan Bidang Higiene Industri
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1: Mengidentifikasi peraturan perundang-
undangan K3

AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020

1
 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 2-9

Kriteria Unjuk Kerja:

 Menggunakan Identifikasi peraturan perundang-
undangan K3 sebagai dasar perlindungan tenaga
kerja?
 Melakukan Identifikasi peraturan perundang
undangan K3 untuk melindungi aset perusahaan?
 Menggunakan Peraturan perundangan K3 sebagai
dasar kegiatan higiene industri?

Elemen 2 : Menerapkan peraturan perundang-undangan

K3 yang berhubungan dengan perlindungan tenaga kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
 Menyeleksi peraturan perundangan K3 yang
penerapannya berkaitan dengan pengendalian
lingkungan kerja?
 Menyeleksi peraturan perundang-undangan K3 yang
penerapannya berkaitan pemeriksaan kesehatan
tenaga kerja?

Elemen 3: Menerapkan peraturan perundang-undangan

K3 yang berhubungan dengan perlindungan aset
perusahaan
Kriteria Unjuk Kerja:
 Menyeleksi Peraturan perundang-undangan K3 yang
penerapannya berkaitan dengan aset sumber daya
manusia yang diatur dalam pembinaan melalui
pelatihan keterampilan?
 Menyeleksi Peraturan perundang-undangan K3 yang
penerapannya berkaitan dengan investasi peralatan
melalui kewajiban pemeriksaan peralatan dan izin
operasional?

Kode Unit KKK.HI.02.001.01

Unit Kompetensi 03 Melaksanakan Program Higiene Industri
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1: Melaksanakan rekognisi dan pengukuran
bahaya lingkungan kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
 Mengetahui sumber, jenis bahaya dan lokasi sumber
bahaya melalui alur proses produksi?
 Mengidentifikasi pekerja yang terpajan hazards dan
tempat kerja yang terkontaminasi untuk mengetahui
tingkat pengaruhnya?
AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020

2
 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 3-9

 Menggunakan prosedur/ metoda/ alat untuk

mengukur hazards?
 Mengetahui bahaya/ hazards nilainya berdasarkan
hasil pengukuran?
 Mendokumentasikan hasil pengukuran sesuai format
yang berlaku?

Elemen 2: Melaksanakan identifikasi risiko kesehatan kerja

Kriteria Unjuk Kerja:
 Mengevaluasi bagan alir sehingga proses kerja
diketahui untuk menentukan tingkat potensi bahaya
pasa setiap lokasi kerja?
 Mengelompokkan risiko kesehatan kerja di setiap
bagian bagan alir teridentifikasi berdasar Similar
Exposure Group?

Elemen 3 : Melakukan evaluasi bahaya kesehatan

Kriteria Unjuk Kerja:
 Membandingkan tingkat bahaya dengan NAB/ standar
yang berlaku?
 Melakukan pencegahan dampak kesehatan sesuai
hirarki pengendalian bahaya?

Elemen 4: Melaksanakan pengawasan program

pengendalian bahaya di tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
 Melakukan program pengendalian di sumber yang
mencakup, pengendalian engineering (substitusi,
perubahan proses, isolasi, enclosure sumber pajanan,
cara basah, dan LEV)?
 Mengendalikan program pengendalian administrasi
untuk mereduksi tingkat pemajanan?
 Melakukan program APD untuk mencegah terjadinya
resiko kesehatan?

Elemen 5: Memberikan umpan balik mengenai

pelaksanaan program di tempat kerja untuk perbaikan dari
program
Kriteria Unjuk Kerja:
 Melaporkan hasil program inspeksi risiko kesehatan
secara tertulis dengan frekwensi sesuai besarnya
risiko?
 Mempresentasikan hasil program inspeksi risiko
kesehatan kepada pimpinan dengan frekwensi sesuai
AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020 3
 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 4-9

besarnya risiko?

Kode Unit KKK.HI.02.002.01

Unit Kompetensi 04 Mengantisipasi dan Mengenal Risiko Kesehatan Kerja Pada Saat Fase
Operasional. Maintenance dan Gawat Darurat
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1: Mengidentifikasi risiko kesehatan di tempat
kerja pada saat operasi normal, perawatan, maupun pada
waktu gawat darurat
Kriteria Unjuk Kerja:
 Memperoleh bagan alir kerja untuk mengetahui
tingkat risiko kesehatan pada operasional normal?
 Mendapatkan daftar jenis risiko kesehatan di tempat
kerja di saat operasional normal?
 Mendapatkan daftar jenis risiko kesehatan di tempat
kerja di saat perawatan?
 Mendapatkan daftar jenis risiko kesehatan di tempat
kerja di saat kemungkinan darurat?

Elemen 2: Melaksanakan prioritisasi risiko terbatas di

lingkungan kerjanya
Kriteria Unjuk Kerja:
 Mendapatkan daftar jenis risiko kesehatan di tempat
kerja di saat operasional normal, perawatan dan
darurat?
 Menghasilkan daftar dari ranking risiko kesehatan
kerja untuk tindakan selanjutnya?

Elemen 3: Membuat perencanaan mitigasi dari risiko

tersebut terbatas di tempat kerjanya.
Kriteria Unjuk Kerja:
 Menghasilkan mitigasi dari risiko untuk tindakan lebih
lanjut?
 Memperoleh residual risk yang dapat diterima
untuk perencanaan lebih lanjut?

Kode Unit KKK.HI.02.003.01

Unit Kompetensi 05 Melakukan Promosi Kesehatan Tentang Pengetahuan Bahaya Risiko
Kesehatan Di Industri
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1: Mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun
dan risiko kesehatan lain

AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020

4
 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 5-9

Kriteria Unjuk Kerja:

 Membuat daftar bahan kimia yang dipergunakan di
tempat kerja untuk mengetahui tingkat toksisitasnya?
 Mengumpulkan Material Safety Data Sheet (MSDS)
untuk informasi pengelolaannya?
 Membuat daftar risiko kesehatan untuk selanjutnya
diurutkan sesuai dengan tingkat prioritas
penanganannya di tempat kerja?

Elemen 2: Meningkatkan kesadaran akan bahaya

kesehatan di tempat kerja/lingkungan kerjanya
Kriteria Unjuk Kerja:
 Melakukan komunikasi secara berkala dalam bentuk
Focused Group Discussion?
 Membuat brosur, leaflet ataupun edaran sesuai
dengan topik terkait?

Elemen 3: Melaksanakan program pelatihan terhadap

risiko kesehatan
Kriteria Unjuk Kerja:
 Melakukan program pelatihan secara terstruktur di
tempat kerja?
 Melakukan pre dan post test untuk mengetahuai
efektifitas pelatihan?
 Menyediakan makalah pelatihan untuk kelancaran
proses belajar mengajar?

Kode Unit KKK.HI.02.004.01

Unit Kompetensi 06 Melakukan Aplikasi Sistim Informasi Higiene Industri
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1: Mengumpulkan informasi melalui internet dan
sumber lain
Kriteria Unjuk Kerja:
 Memperoleh Informasi dari hasil pencarian melalui
internet atau sumber lain?
 Menggabungkan hasil pencarian untuk bahan
informasi?
 Dokumen ringkas hasil pencarian dibuat untuk bahan
laporan?
 Hasil dokumen disampaikan sebagai laporan kepada
atasannya

Elemen 2: Melakukan sistem pencatatan higiene industri

AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020
5
 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 6-9

Kriteria Unjuk Kerja:

 Melakukan kegiatan pencatatan dalam bentuk yang
komprehensif, flexible dan simpel sesuai dengan
format standar yang mudah dipahami?
 Menghubungkan hasil pencatatan dengan pelaporan
yang bersifat efisien, efektif dan akurat?

Elemen 3: Melakukan sistem pelaporan higiene industri

Kriteria Unjuk Kerja:
 Melakukan penyusunan laporan dalam format standar
yang mudah dimengerti dan saran-sarannya dapat
dilaksanakan?
 Melakukan penyajian laporan dengan memperhatikan
prosedur yang berlaku (unbiased), tidak mempunyai
interes (independent), sistematis, terdokumentasi,
efisien, berkualitas (qualifed) dan disampaikan secara
teratur (periodik)?

Elemen 4: Menganalisa hubungan antara data higiene

perusahaan dan data kesehatan karyawan.
Kriteria Unjuk Kerja:
 Menggunakan data lingkungan kerja untuk membantu
diagnosa penyakit akibat kerja?
 Memperoleh data kronologis kesehatan pekerja dari
hasil pemeriksaan personil / lembaga yang ber-
kompeten?
 Menghunbungkan hubungan data lingkungan kerja dan
kesehatan pekerja untuk membantu dalam
memprediksi adanya penyakit akibat kerja?

Kode Unit KKK.HI.03.001.01

Unit Kompetensi 07 Melakukan Pengukuran Risiko Kesehatan Kerja Di Tempat Kerja
Dengan Teknik Pengumpulan Sampel Yang Benar
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1: Mengambil sampel risiko kesehatan faktor fisik
di tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
 Mempersiapkan peralatan untuk pengambilan sampel
faktor fisik sesuai dengan jenis sampel yang akan
diambil?
 Melakukan pengukuran sesuai dengan metoda yang
telah ditentukan?
 Menganalisa hasil sampel sesuai dengan tujuannya?
AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020

6
 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 7-9

Elemen 2: Mengambil sampel risiko kesehatan faktor kimia

di tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
 Mempersiapkan peralatan yang berupa “direct
reading instrumen, passive dosimeter dan air pump
high volume and low volume” untuk pengambilan
sampel?
 Melakukann pengambilan sampel zat kimia di udara
(airborne concentration) yang sesuai standar OSHA/
HSE/ NIOSH dengan menggunakan peralatan:
- Direct reading instrument
- Passive dosimeter
- Air pump- hi vol dan lo vol

Elemen 3: Mengambil sampel risiko kesehatan faktor

biologi di tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
 Mendapatkan sampel mikrobiologi di air?
 Mendapatkan sampel mikrobiologi di udara
(bioaerosol)?
 Mendapatkan sampel mikrobiologi di makanan?
 Mendapatkan sampel hama di lingkungan kerja?

Elemen 4: Mengambil sampel gambar risiko ergonomi dan

kuestioner (ergonomi dan stress)
Kriteria Unjuk Kerja:
 Memperoleh gambar perilaku ergonomi yang benar
dan tidak benar di tempat kerja?
 Memperoleh Hasil kuestioner dari pekerja di tempat
kerja melalui wawancara?

Kode Unit KKK.HI.03.002.01

Unit Kompetensi 08 Mengikuti perubahan dan kemajuan di bidang profesi hygiene industri
untuk meningkatkan kemampuan
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1 : Menghadiri seminar higiene industri
Kriteria Unjuk Kerja:
 Memperoleh Informasi tentang seminar dari mass
media maupun internet?
 Mengikuti seminar higiene industri dan makalah-
makalah dipelajari untuk dijadikan referensi?
 Menggunakan sertifikat seminar higiene industri
AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020
7
 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 8-9

dalam pembinaan profesi oleh Majelis Higiene

Industri Indonesia?

Elemen 2 : Memberikan ceramah mengenai higiene

industri di tempat kerja atau publik
Kriteria Unjuk Kerja:
 Mengeluarkan sertifikat mengikuti atau memberi
ceramah tentang higiene industri atau diakui oleh
lembaga atau organisasi profesi?
 Menyajikan lampiran makalah atau abstrak atau slide
presentation untuk menunjang informasi?

Elemen 3: Membuat artikel industrial higiene di tempat

kerja atau publik
Kriteria Unjuk Kerja:
 Mengumpulkan referensi dari terbitan nasional dan
internasional sebagai bahan artikel?
 Mengumpulkan materi artikel dari bahan referensi
 Membuat kliping artikel selanjutnya disimpan
sebagai dokumen operasional?

Elemen 4: Melakukan riset di bidang higiene industri

Kriteria Unjuk Kerja:
 Menetapkan Judul riset berdasarkan kebutuhan?
 Membuat proposal riset berdasarkan metoda yang
sesuai?
 Membentuk organisasi riset sesuai dengan tujuan
riset?
 Melakukan pengumpulan dan pengolahan data untuk
selanjutnya dianalisa?
 Melakukan evaluasi hasil pengolahan data untuk
menunjang tujuan riset?
 Menuangkan hasil evaluasi dalam laporan riset?

AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020 8

 No. Dokumen 023/LSPTTI/FR/II/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 12 Februari 2020
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 9-9

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:

Asesmen (dilanjutkan/tidak
dilanjutkan)* dengan
metode asesmen (observasi
lansung/kegiatan
terstruktur/tanya jawab/
Verifikasi Portofolio/
Ulasan produk/lainnya )*

AHLI HIGIENE MUDA FORM APL-02-2020 9