PANDUAN TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM SYIFA MEDINA

BAB I
DEFINISI

Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut :

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain dan ditujukan untuk
menyampaikan berita.
4. Surat Menyurat adalah salah satu bentuk komunikasi dengan menggunakan surat
sebagai alat.
5. Surat Umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok masalah tanpa
penambahan kode penambahan abjad menurut pokok masalah.
6. Surat Khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan pemberlakuannya
khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok surat harus ditambah
dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut.
7. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas
persuratan (komunikasi intern maupun ekstern), dimulai dari merencanakan,
mengorganisasikan, mengarahkan, mengawasi, mengagendakan suatu pekerjaan
secara tertib dan lancar, meliputi kegiatan :
a. Pengumpulan Keterangan;
b. Pencatatan Keterangan;
c. Pengolahan Keterangan;
d. Penggandaan Keterangan;
e. Pengiriman Keterangan; dan
f. Pengarsipan Keterangan.
8. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
penyelesaian suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi.
9. Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang
digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku dibubuhkan pada ruang tanda
tangan.
10. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi Rumah Sakit Umum Syifa Medina yang
berisikan logo, nama perusahaan dan alamat lengkap.
11. E-mail adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima tulisan dan
atau gambar melalui media intranet dan atau internet dengan reproduksi fotografik.
12. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional
termasuk tata letak penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
13. Kode Indeks Surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode indeks Rumah
Sakit Umum Syifa Medina.
14. Memo Intern adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh Pejabat/Tim/Panitia
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan informasi, petunjuk, laporan, usulan,
permohonan intern secara vertikal dan horisontal.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 1

15. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa Medina, secara vertikal maupun
horisontal.
16. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Umum Syifa Medina dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah
Sakit Umum Syifa Medina.
17. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
18. Lambang/Logo adalah simbol Rumah Sakit Umum Syifa Medina yang dituangkan
dalam bentuk gambar.
19. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
20. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa
Medina dalam rangka penyelenggaraan tugas-tugas umum.
21. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat, terutama
untuk surat keluar instansi.
22. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit.
23. Pedoman Rumah Sakit adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah/mengatur bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
24. Panduan Rumah Sakit adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan.
25. Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
26. Panduan Praktik Klinik (PPK) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dilakukan untuk menyekesaikan proses kerja rutin tertentu.
27. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, disusun secara rinci yang
digunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
28. Surat Perjanjian dengan Pihak Luar Rumah Sakit adalah suatu ikatan perjanjian yang
dilakukan antara Rumah Sakit dengan pohak yang berhubungan dengan
pekerjaan/profesi/bangunan, fasilitas, dan sarana penunjang lainnya serta tidak ada
hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan pasien.
29. Surat Perjanjian dengan Pihak Intern Rumah Sakit adalah suatu ikatan perjanjian
yang dilakukan antara Rumah Sakit dengan pegawai, dokter mitra, yang berhubungan
dengan status kepegawaian dan atau adanya pelayanan jasa kepada pasien.
30. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus
dibedakan dengan pengertian ralat, yaitu kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
31. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas
harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
32. Daftar Induk Dokumen (DID) adalah suatu daftar dokumen yang digunakan untuk
mengendalikan atau mengontrol dokumen di unit kerja.
33. Dokumen Intern adalah semua dokumen yang dibuat dan atau digunakan di masing-
masing unit kerja sebagai acuan atau pendukun aktivitas unit kerja dan dikendalikan
oleh unit kerja. Yang termasuk dokumen intern adalah : Peraturan & Kebijakan, SPO,
Juknis, Laporan, dan Formulir.
34. Dokumen Ekstern adalah semua dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum
Syifa Medina yang digunakan sebagai pedoman/acuan dalam melaksanakan kegiatan di
unit kerja, meliputi : buku pedoman, peraturan-peraturan dll.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 2

35. Laporan adalah laporan yang terstruktur dengan format baku yang dibuat secara
rutin/periodik oleh Bagian/Bidang atau unit kerja. Contoh : Laporan Kinerja, Laporan
Evaluasi Kinerja, Laporan Kegiatan, dan lain-lain.
36. Catatan Mutu adalah catatan mutu yang dikendalikan dan berasal dari aktivitas unit
kerja sendiri meliputi formulir yang sudah terisi, laporan, dll.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Syifa Medina meliputi
pengaturan tentang :
1. Jenis dan susunan naskah dinas;
2. Prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas;
3. Penggunaan lambang Rumah Sakit Umum Syifa Medina, logo, stempel dan amplop;
dan
4. Kewenangan penandatanganan naskah dinas.

Naskah Dinas yang dimaksud dalam panduan ini adalah naskah dinas yang digunakan baik
untuk berkomunikasi antara instansi/pihak luar dan atau antar pejabat/tim dalam organisasi
di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa Medina.

BAB III
TATA LAKSANA

A. KETENTUAN TATA NASKAH

Bahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa
Medina diatur ketentuan sebagai berikut :
1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat
yang berwenang sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dahulu dilakukan
review verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum diajukan ke Direktur
Rumah Sakit.
b. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
2. Ada proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan
prosedur.
a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan.
b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi sesuai
dengan masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur terkini.
3. Ada pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini
dengan versi yang relevan tersedia dimana pun akan digunakan.
a. Bagian kesekretariatan memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan di rumah sakit adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan
perundang-undangan yang masih berlaku.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 3

 b. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang akan ditetapkan
berasal dari peraturan, diperlukan surat keputusan tentang pemberlakuan di
rumah sakit.
c. Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketepatan kebijakan, akan
ditinjau kembali sesuai dengan peraturan perundangan yang ada dan
kemampuan Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
d. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan
bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya dan kebijakan atau
protokol tersebut ditetapkan.
4. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur.
a. Dalam setiap perubahan dan atau evaluasi kebijakan dan prosedur, melalui
mekanisme memo intern oleh unit terkait.
b. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur dinyatakan secara eksplisit
dalam setiap kebijakan dan prosedur yang baru.
5. Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bias dibaca/terbaca.
a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di bagian
Kesekretariatan, baik dalam bentuk asli dan bentuk file elektronik.
b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur, akan
mendapatkan dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy yang tersimpan
dalam program agenda surat (komputerisasi).
6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah
sakit.
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit dapat merupakan adaptasi dari regulasi
nasional yang berhubungan dengan kegiatan dan peraturan rumah sakit.
7. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun
yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta
memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara otomatis akan
digolongkan dalam kebijakan kadaluwarsa (expired).
b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kadaluwarsa mengikuti
pedoman pengelolaan dan pemusnahan arsip Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
8. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
a. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkinkan adanya system
penelusuran setiap dokumen teridentifikasi melalui : judul, tanggal
dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan/atau tanggal revisi sekarang, jumlah
halaman, siapa saja yang memberikan otorisasi dan/atau me-review dokumen
tersebut serta identifikasi data base.
b. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk memastikan
bahwa surat telah terkirim.
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh unit
kerja penanggung jawab dalam rangka memastikan pegawai di unit kerja terkait
terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan
mereka.
d. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur
dilaksanakan secara kontinyu dan berkelanjutan.
9. Bagian kesekretariatan merupakan bagian yang mempunyai kewajiban untuk
melakukan proses kegiatan tata laksana surat menyurat yaitu pusat penerbitan surat
dan penomoran surat baik surat keluar umum ataupun surat khusus, pusat
penyimpanan arsip baik hard copy ataupun soft copy.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 4

 10. Beberapa unit kerja yang diberikan kebijakan untuk melakukan penerbitan surat
dengan penomoran tetap di Bagian Kesekretariatan, memberikan salinan surat
sebagai arsip, penanda tangan surat keluar oleh Direktur ataupun Pjs. Direktur
Rumah Sakit Umum Syifa Medina dan pengetikan sesuai dengan Panduan yang
berlaku.
Unit kerja yang diberikan kebijakan mengeluarkan/menerbitkan surat dengan rincian
sebagai berikut :

NO UNIT KERJA JENIS SURAT

1 Unit Provider Surat Penagihan/Ekternal
2 Unit Casemix Surat Penagihan Klaim
3 Bagian Keuangan Kwitansi yang membutuhkan validasi
4 Bagian Legal Surat Perjanjian Kerjasama
5 Rekam Medik Laporan Bulanan Eksternal, Surat
Keterangan

B. JENIS NASKAH DINAS

Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa Medina terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur
Keputusan Direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan Rumah Sakit Umum Syifa Medina untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum
dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi tata kerja unit pelaksana
teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
c. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
d. Pedoman dan Panduan
Pedoman dan Panduan adalah naskah yang memuat hal atau pokok yang
menjadi dasar, pegangan, acuan, atau petunjuk untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu.

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 5

 Standar Prosedur Operasional adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administrative
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut didalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuai permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum dibuat
dengan menggunakan kertas setengah A4.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pengawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

k. Surat Pengantar

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 6

 Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
setengah A4.
m. Berita Acara
Berita acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan peraturan serta penutupan.

C. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Penerapan Tata Laksana Surat Menyurat di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Syifa Medina
Harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunkungan pribadi dan
komunikasi lewat jaringan telepon local. Jika dalam menyusun surat dinas
diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
d. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
1) Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
3) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
e. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Syifa Medina dan segera dikirim setelah
ditandatangani.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 7

f. Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk pertinggal dan tembusan
adalah salinan/copy nya.
g. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
1) Salinan Tembusan adalah salinan yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
2) Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang, dan
3) Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
h. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
i. Tingkat keamanan
1) Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Syifa Medina. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
2) Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
j. Kecepatan Penyampaian
1) Sangat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24
jam, dan
3) Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan oleh kurir, batas waktu 5
hari kerja.
k. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
l. Penggunaan Kertas Surat
Kertas yang digunakan jenis HVS ukuran A4 21 cm x 29,7, 70 gram dan berlogo
Rumah Sakit Umum Syifa Medina atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara
lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
m. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran.
1) Untuk kertas kop Rumah Sakit Umum Syifa Medina
Jenis HVS, ukuran A4 21 cm x 29,7, 70 gram dengan tepi batas atas 5 cm,
batas bawah 2 cm, batas kiri 3 cm dan batas kanan 2 cm.
2) Untuk kertas tanpa kop Rumah Sakit Umum Syifa Medina
Ukuran A4 21 cm x 29,7, 70 gram, tepi batas atas 2 cm, batas bawah 2 cm,
batas kiri 3 cm dan batas kanan 2 cm.
3) Jenis huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 11 dengan lebar spasi
sebesar 1.15 (multiple).
4) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (blok style) dengan sedikit
penyesuaian, yaitu posisi rata kanan dan kiri kecuali untuk penulisan tanggal
posisi yang digunakan adalah rata kiri dengan posisi disebelah kanan dan

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 8

 penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi
sejajar ditengah.
5) Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

2. Bentuk Stempel
a. Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum Syifa Medina terdiri
dari 3 macam, yaitu :
1) Stempel Resmi Rumah Sakit.
2) Stempel Jabatan.
3) Stempel Unit Kerja.
b. Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna orange dan
biru.
c. Bentuk
1) Stempel Resmi Rumah Sakit berbentuk bulat lonjong ukuran 4 x 3 cm.
2) Stempel Unit Kerja berbentuk memanjang berukuran 7 x proporsional.
3) Stempel Pengesahan berbentuk kotak, ukuran 7 cm x 3 cm.
4) Stempel Nama/Perorangan berbentuk kotak, ukuran 7 cm x 1 cm.

Stempel Resmi Rumah Sakit Stempel Unit Kerja

Stempel Pengesahan

Stempel Nama/Perorangan

3. Sampul Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina

Sampul naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina dikategorikan kepada beberapa
jenis sampul yang kegunaannya didasarkan atas kebutuhan. Bagian depan sampul
bertuliskan logo, alamat, nomor telepon Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
a. Sampul naskah kecil, ukuran standar sampul (amplop kecil)

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 9

 b. Sampul naskah standar, ukuran standar sampul (amplop sedang)

4. Kop Surat
Kop surat yang berlaku di Rumah Sakit Umum Syifa Medina dikategorikan kedalam
2 jenis :
a. Kop Surat General.
b. Kop Surat Bagian/Unit Kerja.
Penggunaan kertas yang digunakan adalah jenis HVS 70 gr, ukuran A4 dan atau A5
untuk keperluan internal.
Bagian atas kertas bertuliskan logo di sebelah kiri atas dan sebelah kanan atas
bertuliskan alamat, nomor telpon dan nomor fax. Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
a. Kop Surat General

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 10

 b. Kop Surat Bagian/Unit Kerja

5. Jenis Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum

Syifa Medina
a. Direktur Rumah Sakit Umum Syifa Medina menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi,
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa Medina sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi intern dan ekstern Rumah
Sakit Umum Syifa Medina.
6. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa Medina sebelum ditandatangani
oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal dua orang Wakil Direktur
untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan
tugasnya, yaitu di sebelah kanan dan kiri nama yang berwenang menandatangani
naskah, sedangkan paraf dari manajer/kepala unit terletak di ujung kertas bagian
kanan sebelah bawah.
7. Penggunaan a.n.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Umum Syifa Medina memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut :
a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat di bawahnya) telah mendapat
mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada di tangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat
diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang member
mandat.
Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)
a. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Syifa Medina :
Oleh Direktur Rumah Sakit Umum Syifa Medina

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 11

 Nama Jelas
Direktur

b. Penggunaan “a.n.” :
a.n. Direktur

Nama Jelas
Jabatan

8. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah dengan memberikan paraf di bagian ralat dimaksud.

D. FORMAT NASKAH DINAS

Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
1. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Syifa
Medina.
2) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata peraturan.

Penomoran Naskah Keputusan Direktur

XXX/PD/010-100/IX/2019

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Kode pertanggunjawaban surat

Singkatan jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

4) Kata penghubung TENTANG ditulis dengan huruf kapital.

5) JUDUL peraturan ditulis dengan huruf kapital.
6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

b. Pembukaan
1) Jabatan pembuat peraturan ditulis simetris, diletakan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 12

 2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( ; ) dan diletakkan di bagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata Menimbang.

3) Diktum
a) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata MEMUTUSKAN
disejajarkan kebawah dengan kata Menimbang dan Mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ).
c) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

c. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst.
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

d. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan. Pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur.

f. Lampiran Peraturan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur.

g. Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh
bagan tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
Format naskah Keputusan Direktur

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 13

 Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Syifa Medina berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Penyelenggaraan
b. Pedoman Pengorganisasian
c. Pedoman Pelayanan, dll.
2. Panduan
3. Kebijakan

2. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Syifa
Medina.
2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
3) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital di bawah kata peraturan.

Penomoran Naskah Keputusan Direktur

XXX/INS/010-100/IX/2019

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Kode pertanggunjawaban surat

Singkatan jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

4) Kata penghubung TENTANG ditulis dengan huruf kapital.

5) JUDUL instruksi ditulis dengan huruf kapital.
6) Nama jabatan yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 14

b. Pembukaan
1) Nama Jabatan pembuat instruksi ditulis simetris, diletakan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf capital, diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
a) Konsiderans MENIMBANG, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( ; ) dan diletakkan di bagian kiri;
b) Konsiderans MENGINGAT, yang memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan instruksi tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Diktum
a) kata MENGISTRUKSIKAN ditulis simetris di tengah dengan huruf capital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( ; )
b) kata KEPADA ditulis dengan huruf capital dan diletakkan setelah kata
MENGINSTRUKSIKAN yang disejajarkan ke bawah dengan kata
MENIMBANG dan MENGINGAT, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( ; )
c) kata KEPADA diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
d) kata UNTUK ditulis dengan huruf capital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata KEPADA.
e) Kata UNTUK diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.

c. Batang Tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
dan seterusnya ditulis dengan huruf capital dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata UNTUK

d. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan/rumah sakit, dan nama lengkap pemberi instruksi.

e. Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Syifa Medina
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Kesekretariatan.

f. Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penandatangan surat.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 15

 Format naskah Instruksi

3. Pedoman dan Panduan

a. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Syifa Medina untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut. Bila ada pergantian Direktur rumah sakit, peraturan/keputusan Direktur
rumah sakit untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Direktur rumah sakit diganti apabila ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
b. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
c. Bila Kementrian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka rumah sakit dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan tersebut.
d. Tata cara penulisan pedoman/panduan :
Jenis huruf : Arial
Ukuran : Text = 11 pt, Judul Bab = 11 pt Bold
Spasi : Multiple 1.15 pt
Margin : Left = 3 cm, Top = 5 cm, Right = 2 cm,
Bottom = 2 cm
Ukuran huruf dalam tabel : 8 pt (atau menyesuaikan)
Penomoran halaman : Bottom right, ukuran 8 pt
e. Susunan/Kerangka penulisan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja diatur
sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI dan TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 16

 BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN JABATAN
BAB VIII POLA KETENAGAAN dan KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
11.1 Laporan Harian
11.2 Laporan Bulanan
11.3 Laporan Tahunan
f. Susunan/Kerangka penulisan Pedoman Pelayanan Unit Kerja diatur sebagai
berikut :
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan
1.4 Batasan Operasional
1.5 Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
1.1 Denah Ruang
1.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
g. Susunan/Kerangka Panduan Pelayanan RS diatur sebagai berikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

4. Program dan Kerangka Acuan

Susunan Program dan Kerangka Acuan/TOR diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN
3.1 Tujuan Umum
3.2 Tujuan Khusus
BAB IV KEGIATAN POKOK dan RINCIAN KEGIATAN
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB VI SASARAN
BAB VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN dan PELAPORAN
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN, dan EVALUASI KEGIATAN

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 17

5. Surat Edaran Direktur
a. Kepala
1) Kop Surat.
2) Inti Surat “EDARAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SYIFA MEDINA”,
diketik simetris ditengah margin.
3) Nomor instruksi ditulis dibawah Inti Surat.
Penomoran Surat Edaran
XXX/SE/010-100/IX/2019

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Kode pertanggunjawaban surat

Singkatan jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

4) Perihal
5) Peruntukkan Surat Edaran dibuat
b. Isi Surat
1) Salam pembuka dengan tulisan “Assalaamu’alaikum Wr.Alloh Wb” atau
Dengan hormat,
2) Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat
penandatangan dengan huruf capital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
3) Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat.
4) Cap/Stempel
Cap/Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penandatangan surat.
5) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.
Format Naskah Surat Edaran

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 18

6. Standar Prosedur Operasional
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
a. Kotak Heading
Masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi,
Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal Terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai
berikut :
1) Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya
kotak heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No.
Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
2) Kotak RS : diberi logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina dan nama Rumah
Sakit Umum Syifa Medina.
3) Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
5) Kode administrasi Bagian/Bidang/Instalasi/Unit Kerja diakhiri dengan
3 digit nomor urut SPO.

Contoh : 010-300.001
Adalah SPO yang dikeluarkan Instalasi Gawat Darurat dengan nomor urut
SPO 001

Daftar kode administrasi Bagian/Bidang/Instalasi/Unit Kerja Rumah Sakit

Umum Syifa Medina :
NO NAMA UNIT KERJA KODE
1 Direktur 010-100
2 Kepala Bidang Pelayanan Medik 010-105
3 Kepala Seksi Pelayanan Medik 010-110
4 Kepala Seksi Keperawatan 010-115
5 Kepala Bagian Umum dan Keuangan 010-200
6 Kepala Sub Bagian Umum 010-205
7 Kepala Sub Bagian Keuangan 010-210
8 Kepala Sub Bagian Kesekretariatan 010-215
9 Instalasi Gawat Darurat 010-300

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 19

 10 Instalasi Rawat Jalan 010-400
11 Instalasi Rawat Inap 010-500
12 Instalasi Bedah Sentral 010-600
13 Instalasi Radiologi 010-700
14 Instalasi Laboratorium 010-800
15 Instalasi Farmasi 010-900
16 Instalasi Rehabilitasi Medik 010-1000
17 Instalasi Rekam Medik 010-1100
18 Instalasi Gizi 010-1200
19 Instalasi MCU 010-1300
20 Komite Medik 010-2000
21 Komite Keperawatan 010-2100
22 Komite Tenaga Kesehatan Lain 010-2200
23 Komite Farmasi dan Terapi 010-2300
24 Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 010-2400
25 Komite Etik dan Hukum 010-2500
26 Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) 010-2600
27 Komite Rekam Medik 010-2700
28 Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 010-3000
29 Panitia Pengendali Jaminan Kesehatan Nasional (PJKN) 010-3100
30 Panitia Program Nasional (Prognas) 010-3200
31 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 010-3300
32 Tim PONEK 010-4000
33 Tim HIV/AIDS 010-4100
34 Tim TB DOTS 010-4200
35 Tim PPRA 010-4300
36 Tim Geriatri 010-4400

6) No. Revisi : diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka. Misal, 0
untuk dokumen baru dan 1 untuk dokumen revisi pertama, dan seterusnya.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. Misalnya, halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5
dan halaman terakhir 5/5.
8) Kotak SPO : diisi SPO, yang menandakan bahwa dokumen tersebut adalah
dokumen Standar Prosedur Operasional.
9) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO, penulisan dengan menggunakan format : DD MM YY,
contoh : 17 Agustus 2019
10) Ditetapkan oleh Direktur : diisi dengan tanda tangan dan nama jelas
Direktur Rumah Sakit Umum Syifa Medina.

b. Isi Standar Prosedur Operasional (SPO)

1) PENGERTIAN : Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
2) TUJUAN : Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik,
dengan kata kunci “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk …………………………”
3) KEBIJAKAN : Berisi kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Syifa
Medina yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
4) PROSEDUR : Berisi tentang uraian langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 20

 5) UNIT TERKAIT : Berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

Evaluasi SPO
1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
2) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja melalui mekanisme memo intern.
3) Hasil Evaluasi dengan memo intern : SPO masih tetap bisa dipergunakan
atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagian
atau seluruhnya.
4) Perbaikan/reisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur di SPO sudah tidak seuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan IPTEK
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
5) Pergantian Direktur rumah sakit, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan tidak perlu dilakukan revisi.

Format naskah SPO

7. Surat Perjanjian dengan Pihak Ekstern

a. Kepala
1) Logo Para Pihak
Jika ada logo dari para pihak, logo pihak I di sebelah kiri dan logo pihak II di
sebelah kanan (jika hanya ada 2 pihak). Jika lebih dari 2 pihak, logo para
pihak di atas judul secara proporsional (sesuai dengan konseptor pembuatan
surat perjanjian).
2) Nama kedua pihak ditulis secara simetris PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA xxxxx DENGAN xxxxx TENTANG xxxxxx
3) Nomor Surat

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 21

 Nomor surat dimaksud ditulis simetris dari para pihak, akan tetapi karena
suatu hal dari pihak ekstern tidak ada nomor surat, maka bisa ditiadakan
untuk nomor surat dari pihak ekstern.
4) Isi Surat
Isi surat berisi judul perjanjian, kepala perjanjian/pembukaan, komparisi (para
pihak), sebab (premise), isi perjanjian dan penutup, selanjutnya diatur sesuai
dengan pasal-pasal yang disepakati dengan menggunakan kertas HVS
ukuran A4 70 gram.
5) Kaki
a) Tempat dan tanggal penanda tanganan surat
b) Para pihak (Pihak I dan Pihak II)
Nama pejabat penandatangan dari kedua belah pihak nama pejabat
penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama jabatan
penanda tangan dari para pihak.
c) Tanda tangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat
dari kedua belah pihak. Ditempel meterai Rp 6.000,- pada masing-masing
pihak dan dibuat rangkap dua.
d) Nama jabatan kedua belah pihak
Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan.
e) Saksi-saksi para pihak.
Nama saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak.
f) Tanda tangan para saksi
Tanda tangan para saksi dibubuhkan di antara para saksi dan nama
penandatangan saksi dari kedua belah pihak
g) Stempel
Stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penandatangan surat.

Format perjanjian dengan pihak ekstern

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 22

8. Surat Perjanjian dengan Pihak Intern
a. Kepala Surat
1) Kop surat dengan logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina berada di tengah
margin.
2) Jenis surat khusus secara simetris di tengah margin
PERJANJIAN KERJASAMA xxxxx
3) Nomor surat
Nomor surat dimaksud ditulis simetris di tengah margin dari pihak intern.

b. Isi Surat
Isi surat berisi penjelasan status dan alamat dari para pihak, selanjutnya diatur
sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal penandatanganan surat
2) Para pihak
3) Nama pejabat penandatangan dari para pihak
Nama pejabat penandatangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dari para pihak.
4) Tanda tangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat
dari para pihak ditempel meterai Rp 6.000,- di masing-masing pihak dibuat
dua rangkap
5) Nama jabatan para pihak
Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan.
6) Saksi-saksi para pihak
Nama saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak.
7) Stempel
Stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penandatangan surat.

Format perjanjian dengan pihak intern

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 23

Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat biasa
1. Surat Umum
Susunan naskah dinas surat keluar teridiri dari kepala, pembuka, isi, penutup,
penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan). Misalnya : undangan,
pemberitahuan, laporan, penawaran, pengantar perjalanan dinas, dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian/susunan dari surat umum adalah sebagai berikut :
a. Surat Umum
1) Kepala Surat
a) Kop Surat
Pada kepala suat dinas Rumah Sakit Umum Syifa Medina, dicantumkan
logo serta alamat Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
b) Tanggal
Pengetikan tanggal ditulis setelah nama tempat (kota) dibuatnya dan
penulisannya berdasarkan kalender masehi. Untuk penulisannya lurus
dengan nomor, lampiran dan atau perihal.
c) Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, kode surat, kode
pertanggungjawaban administrasi unit kerja, bulan dan tahun pembuatan
surat.

Contoh :
XXX/EXT/010-100/IX/2019

Tahun, ditulis 4 digit

Bulan, ditulis dengan huruf romawi

Kode pertanggunjawaban unit kerja surat

Kode surat

Nomor urut surat

d) Lampiran

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 24

 Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah
lampiran, jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu diketik.
e) Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului kepada yang terhormat atau kepada Yth.,
kemudian lurus dengan kata kepada dituliskan nama orang yang dituju
atau nama jabatan dan nama perusahaan yang dituju, lurus di bawah
nama yang dituju diberikan alamat/kota tempat tujuan.
f) Perihal
Perihal memuat inti/perihal keseluruhan surat dinas, oleh karena itu
perihal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti
oleh penerima surat. Kata perihal diketik di bawah alamat tujuan dan
digaris bawahi (isi perihal diketik tidak melebihi setengah dari lebar
kertas)
2) Isi/batang tubuh surat
a) Salam pembuka dengan tulisan miring dan ditebalkan
“Assalaamu’alaikum Wr.Alloh Wb. atau Dengan hormat,”
b) Isi surat dinas terdiri dari :
 Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan
keperluan surat.
 Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat
dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi sebagai berikut
“Wassalaamu’alaikum Wr.Alloh Wb atau Hormat kami”,
3) Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a) Nama Instansi/Bagian/Unit Kerja Rumah Sakit Umum Syifa Medina
b) Nama pejabat penandatanganan
c) Nama pejabat penandatangan diketik di bawah tulisan nama
Instansi/Bagian/Unit Kerja Rumah Sakit Umum Syifa Medina serta sejajar
dengan nama jabatan penandatangan dengan huruf capital pada setiap
awal kata dan mencantumkan gelar akademik dan dicetak tebal.
d) Nama jabatan penandatangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan
nama pejabat dengan huruf capital setiap awal kata.
e) Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas nama pejabat.
f) Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penandatangan surat.
g) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan nomor surat, di bawah jabatan
penandatangan, diakhiri dengan titik dua.
Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format surat umum

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 25

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala Surat
a) Kop Surat
b) Inti Surat (jenis surat)
c) Nomor Surat

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 26

 Penomoran surat keterangan
XXX/EXT/010-100/IX/2019

Tahun, ditulis 4 digit

Bulan, ditulis dengan huruf romawi

Kode pertanggunjawaban unit kerja surat

Kode surat

Nomor urut surat

2) Isi Surat
a) Menjelaskan identitas yang diberikan keterangan maupun rekomendasi
(nama, alamat, dan jabatan)
b) Bentuk uraian terkait maksud surat
c) Salam penutup

3) Kaki
a) Tanggal surat
b) Nama pejabat penandatangan
Nama pejabat penandatangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri
tanda baca koma, nama jabatan penandatangan ditulis dengan huruf
capital ada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
c) Nama jabatan penandatangan
Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama
pejabat penandatangan dengan huruf capital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
d) Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat
e) Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penandatangan surat.
f) Tebusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan nomor surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format surat keterangan

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 27

c. Surat Perintah
1) Kepala Surat
a) Kop Surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf capital diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.

2) Isi Surat
Diktum dimulai dengan kata memerintahkan ditulis dengan huruf capital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal capital,
diakhiri dengan tanda baca koma,
c) Paraf bawaan langsung dari pejabat penandatangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penandatangan
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
f) Stempel

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut .

a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

Format naskah surat perintah

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 28

d. Surat Cuti/Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala Surat
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/Izin
b) Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti/izin ditujukan.

2) Isi Surat
Batang tubuh berisi hal-hal sebagai berikut
a) Identitas yang diberi izin, meliputi :
 Nama
 NIK
 Unit Kerja
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
 Tempat dan tanggal surat
 Tanda tangan pemohon
b) Sebelah kir bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.

Format naskah surat cuti/izin

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 29

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf capital

2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
c) meterai

Hal-hal berikut perlu diperhatikan

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri
2) Meterai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format naskah surat kuasa

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat undangan ditulis di sebelah kiri.
c) Nomor dan lampiran, ditulis di bawah tempat dan tanggal undangan
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan nomor dan lampiran.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 30

 e) Perihal undangan ditulis di bawah alamat tujuan
2) Isi Surat
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat penutup

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format naskah surat undangan

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama perorangan yang dipanggil
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal
.
2) Isi surat panggilan terdiri atas
a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil
b) Maksud surat panggilan tersebut

3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas

a) Nama jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat
d) Stempel jabatan/instansi
e) Tembusan apabila diperlukan.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 31

 Format surat panggilan

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kata memorandum ditulis di tengah dengah huruf capital
b) Tempat dan tanggal ditulis di sebelah kanan
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri

2) Isi Surat
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama lengkap
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

Format naskah memorandum

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 32

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina
b) Kata pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf capital
c) Kata tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
capital
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf capital simetris di
bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
d) Informasi tentang seuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal capital,
diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani
e) Stempel

Format naskah pengumuman

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 33

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf capital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
3) Kerangka laporan
a) Laporan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI
BAB IV LAPORAN MUTU
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

b) Laporan Pelaksanaan Pelatihan

BAB I PENDAHULUAN
BAB II TUJUAN PELATIHAN
BAB III PELAKSANAAN
A. WAKTU PELATIHAN
B. TEMPAT PELATIHAN
C. JUDUL MATERI DAN PEMBICARA/NARASUMBER
BAB IV HASIL PELATIHAN

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 34

BAB V PENUTUP
A. KESIMPULAN PELATIHAN
B. SARAN UNTUK RSU SYIFA MEDINA
BAB VI LAMPIRAN
A. MATERI
B. SERTIFIKAT
C. DOKUMENTASI

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 35

 Format sampul laporan

JUDUL
LAPORAN XXX
RUMAH SAKIT UMUM SYIFA MEDINA

SAMPUL DEPAN SAMPUL BELAKANG

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kiri
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat
e) Tulisan surat pengantar menggunakan huruf capital diletakkan di tengah
margin

2) Batang tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut
b) Jenis naskah dinas/dokumen yang dikirim
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan

3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar
b) Tanda tangan
c) Nama, dan
d) Stempel jabatan/instansi

4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan
b) Nama jabatan penerima
c) Tanda tangan
d) Nama, dan
e) Stempel jabatan atau instansi

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 36

 Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal
yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim

Format surat pengantar

l. Lembar Disposisi
Lembar disposisi digunakan untuk surat/dokumen masuk yang memerlukan
jawaban/kebijakan baik secara lisan maupun tulisan. Fungsi lembar disposisi
sebagai tempat untuk memberikan jawaban/kebijakan direksi terkait dengan
maksud isi surat masuk.
Surat-surat yang memerlukan disposisi adalah setiap surat ekstern maupun surat
intern yang ditujukan kepada direksi harus diberikan lembar disposisi, diletakkan
di lembar pertama pada setiap surat masuk yang berisikan antara lain :
1) Nomor agenda
2) Tanggal terima surat
3) Tanggal surat dan no surat
4) Sifat surat
5) Pengirim
6) Indeks masalah/perihal
7) Kolom disposisi, meliputi
a) Tujuan penerima disposisi
b) Isi
8) Paraf/tanda tangan pemberi disposisi

Format lembar disposisi

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 37

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Syifa Medina.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf capital dan
diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penandatangan
e) Stempel jabatan/Instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tangan tangan

Format berita acara

n. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan staf sebagai berikut
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul tersebut diletakkan di tengah atas

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 38

 b) Telaahan ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan

2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruihi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal capital
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Tembusan

Format naskah telaah staf

o. Rekomendasi
Susunan surat rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan rekomendasi dengan huruf capital diletakkan di tengah margin

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 39

 b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan rekomendasi
c) Tulisan tentang simetris dibawah nomor rekomendasi di tengah margin
d) Nama/judul rekomendasi
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama jelas
e) Stempel jabatan/instansi

Format naskah rekomendasi

p. Daftar Hadir
Daftar hadir dibagi dua yaitu daftar hadir intern dan daftar hadir ekstern.
Isi pokok dalam susunan daftar hadir adalah sebagai berikut :
1) Kepala daftar hadir ditulis dengan DAFTAR HADIR INTERN dan atau
DAFTAR HADIR EKSTERN ditulis secara simetris
2) Untuk daftar hadir intern di bawahnya dengan rata kiri ditulis kegiatan,
hari/tanggal, waktu dan tempat
3) Daftar hadir intern berisi uraian tentang
a) Nomor urut
b) Nama peserta
c) Unit kerja/jabatan peserta
d) Tanda tangan
4) Untuk daftar hadir ekstern di bawahnya dengan rata kiri ditulis kegiatan,
hari/tanggal, waktu dan tempat
5) Daftar hadir ekstern berisi uraian tentang
a) Nomor urut
b) Nama
c) Instansi/lembaga
d) Alamat
e) Tanda tangan

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 40

 Format daftar hadir intern

Format daftar hadir ekstern

q. Notulen Rapat
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut
1) Kepala notulen rapat ditulis dengan NOTULEN RAPAT ditulis secara simetris
di tengah margin, selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan ditulis jenis
rapat hari/tanggal, waktu dan tempat
2) Notulen berisi uraian tentang
a) Waktu pelaksanaan, acara, pimpinan rapat dan peserta hadir
b) Isi pembahasan
c) Kesimpulan, dan
d) Tanda tangan notulis dan pimpinan rapat

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 41

 Format notulen

r. Surat Serah Terima

1) Kepala Surat
a) Kop surat
b) Tulisan serah terima menggunakan huruf capital dan simetri di tengah
c) Nomor surat

2) Isi surat
a) Memuat nama dan jabatan pihak pemberi tugas dan penerima tugas
b) Objek yang dikuasakan

3) Kaki
a) Tanggal surat
b) Tanda tangan
 Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi tugas dan penerima
tugas
 Pemberi tugas terletak di sebelah kanan dan penerima tugas di
sebelah kiri
c) Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penandatangan

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 42

 Format surat serah terima

s. Surat Tugas
1) Kepala Surat
a) Kop surat
b) Inti surat (jenis surat)
c) Nomor surat

2) Isi Surat
a) Menjelaskan sebab surat dibutuhkan …………………………….. xxxxx
…………………………….. dengan ini Direktur Rumah Sakit Umum Syifa
Medina memberika Surat Tugas/Surat Jalan kepada ……………………….
b) Surat sendiri terdiri atas Nama/Tim/Identitas, untuk, waktu, biaya dan lain-
lain dari maksud surat dibutuhkan.

3) Kaki
a) Tanggal surat
b) Nama pejabat penandatangan
Nama pejabat penandatangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri
tanda baca koma, nama jabatan penandatangan ditulis dengan huruf
capital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
c) Nama jabatan penandatangan
Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama
pejabat penandatangan dengan huruf capital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
d) Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat.
e) Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat..
f) Tembusan

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 43

 Kata tembusan ditulis sejajar dengan nomor surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut

Format Surat Tugas

t. Panduan Praktik Klinik

1) Kepala PPK
Kepala PPK terdiri dari logo, judul PPK ditulis dengan huruf capital, nomor
dokumen, nomor revisi, halaman dan jumlah halaman, tanggal terbit, nama
dan tanda tangan Direktur.
2) Nomor PPK
Pemberian nomor PPK mengikuti tata persuratan rumah sakit yaitu dengan
system secara sentral dari unit kerja.

Bentuk dan format Panduan Praktik Klinik (PPK) sama dengan format SPO,
perbedaannya hanya pada batang tubuh, batang tubuh terdiri dari pengertian,
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, criteria diagnosis,
diagnosis banding penyulit, terapi, edukasi, konsultasi, prognosis dan
kepustakaan.

Format panduan praktik klinik (PPK)

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 44

 u. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Format Sertifikat Pelatihan

2017

D. PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan
eksternal yang berlaku di Rumah Sakit Umum Syifa Medina. Dokumen baru dan revisi
disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan dan kemudian didistribusikan secara
menyeluruh kepada semua bagian/unit kerja yang memerlukan pemakaiannya.

1. Cara Pengendalian Dokumen

Untuk mengendalikan dokumen dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :
1) Memberi penomoran naskah atau koding dokumen
2) Member stempel pada dokumen, sebagai berikut :
a. Dokumen Induk
Yaitu dokumen asli yang disimpan oleh bagian pengendali dokumen dan
diberi stempel “DOKUMEN MASTER” pada halaman belakang. Setiap ada
kebutuhan dokumen akan diperbanyak dari dokumen induk ini.
b. Dokumen Terkendali
Yaitu salinan/copy dari dokumen induk yang dikendalikan seperti : Pedoman
Mutu, Standar Prosedur Operasional (SPO), Panduan Praktik Klinik (PPK),
dan Panduan. Semua Dokumen Terkendali diberi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI”. Setiap ada perubahan pada Dokumen Induk, maka
pemegang dari dokumen yang terkendali akan dibrikan salinan/copi yang
baru, sedangkan salinan/copi yang lama akan ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan.

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 45

 c. Dokumen Tidak Terkendali
Yaitu salinan/copi dari Dokumen Induk yang tidak dikendalikan dalam arti jika
terjadi perubahan maka pemegang copi dokumen tersebut tidak perlu
diberikan salinan/copi yang terbaru. Dokumen tidak terkendali diberi stempel
“DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Yaitu Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali yang sudah kedaluwarsa
dalam arti sudah terdapat revisi yang baru. Dokumen induk dan dokumen
terkendali yang sudah kedaluwarsa dipisah dalam arsip tersendiri dan diberi
stempel “DOKUMEN YANG TIDAK DIGUNAKAN LAGI” yang selanjutnya
akan di musnahkan.

Salinan dokumen intern yang harus dikendalikan, namun tidak diberi stempel
“TERKENDALI” meliputi :
a. Peraturan dan kebijakan;
b. Formulir;
c. Laporan.
3) Membuat Daftar Induk Dokumen (DID)
DID terdiri dari :
a. DID intern : DID SPO unit kerja, DID SPO Rujukan, DID Formulir, DID
Laporan dan DID Kebijakan & Peraturan.
4) Membuat Daftar Induk Catatan Mutu
5) Mendistribusikan dokumen dengan menggunakan Daftar Distribusi dokumen
atau Buku Ekspedisi

2. Kewenangan dan Tanggung Jawab

Kewenangan dan tanggung jawab pengendalian dokumen dijabarkan dalam matriks
dibawah ini :
Format matriks kewenangan dan tanggung jawab pengendalian dokumen

JENIS DOKUMEN
Jenis LAPORAN/
No
Kewenangan Kebijakan Pedoman/Panduan SPO PPK FORM/
CHECLIST
1 Penyusun/ Kepala Bidang/ Kepala Bidang/ Kepala Bidang/ Kepala Bidang/ Kepala
Pembuat (Baru/ Kepala Bagian/ Kepala Bagian/ Kepala Bagian/ Kepala Bagian/ Bidang/
Revisi) Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala
Bagian/
Kepala Unit
2 Penunjau Kepala Bidang/ Kepala Bidang/ Kepala Bidang/ Kepala Bidang/ Kepala
(Revisi/ Baru) Kepala Bagian/ Kepala Bagian/ Kepala Bagian/ Kepala Bagian/ Bidang/
Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala
Bagian/
Kepala Unit
3 Menetapkan Direktur Direktur Direktur Direktur Direktur
(Mengesahkan)
4 Yang Direktur Direktur Direktur Direktur Direktur
Menyetujui
Pendistribusian
Keluar
5 Penanggung Bagian Bagian Pengendali Pengendali Kepala
Jawab Kesekretariatan Kesekretariatan Dokumen Dokumen Bidang/
Distribusi/ Kepala

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 46

 Penarikan Bagian/
Kepala Unit
6 Pengendali Bagian Bagian Bagian Bagian Kepala
Back Up Kesekretariatan Kesekretariatan Kesekretariatan Kesekretariatan Bidang/
Kepala
Bagian/
Kepala Unit

Kode Bagian/Unit
kode administrasi Bagian/Bidang/Instalasi/Unit Kerja Rumah Sakit Umum Syifa
Medina :

NO NAMA UNIT KERJA KODE

1 Direktur 010-100
2 Kepala Bidang Pelayanan Medik 010-105
3 Kepala Seksi Pelayanan Medik 010-110
4 Kepala Seksi Keperawatan 010-115
5 Kepala Bagian Umum dan Keuangan 010-200
6 Kepala Sub Bagian Umum 010-205
7 Kepala Sub Bagian Keuangan 010-210
8 Kepala Sub Bagian Kesekretariatan 010-215
9 Instalasi Gawat Darurat 010-300
10 Instalasi Rawat Jalan 010-400
11 Instalasi Rawat Inap 010-500
12 Instalasi Bedah Sentral 010-600
13 Instalasi Radiologi 010-700
14 Instalasi Laboratorium 010-800
15 Instalasi Farmasi 010-900
16 Instalasi Rehabilitasi Medik 010-1000
17 Instalasi Rekam Medik 010-1100
18 Instalasi Gizi 010-1200
19 Instalasi MCU 010-1300
20 Komite Medik 010-2000
21 Komite Keperawatan 010-2100
22 Komite Tenaga Kesehatan Lainnya 010-2200
23 Komite Farmasi dan Terapi 010-2300
24 Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 010-2400
25 Komite Etika dan Hukum 010-2500
26 Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) 010-2600
27 Komite Rekam Medik 010-2700
28 Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 010-3000
29 Panitia Pengendali Jaminan Kesehatan Nasional (PJKN) 010-3100
30 Panitia Program Nasional (Prognas) 010-3200
31 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 010-3300
32 Tim PONEK 010-4000
33 Tim HIV/AIDS 010-4100
34 Tim TB DOTS 010-4200
35 Tim PPRA 010-4300
36 Tim Geriatri 010-4400
BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen dicatat dalam :

1. Daftar Induk Dokumen (DID), yaitu :
a. DID Intern
b. DID Kebijakan & Peraturan
c. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 47

 d. DID Ekstern
2. Buku Ekspedisi

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Tanggal : 28 Desember 2017 M
9 Robiul Akhir 1439 H

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SYIFA MEDINA

dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Umum Syifa Medina | 48