PEDOMAN TATA NASKAH

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SAHADUTA

Klinik Pratama Rawat Jalan Sahaduta

2022

1
 KATA PENGANTAR

Segala Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat
dan karuniaNya telah berdiri Klinik Sahaduta sejak tahun 2017 yang merupakan
pengembangan dari Praktek Mandiri Dokter yang telah berjalan sejak tahun 2002
Sebagai salah satu Faskes tingkat pertama di Kabupaten Jember, kami
bersinergi dengan pemerintah kabupaten Jember, berkolaborasi dengan faskes tingkat
pertama yang lain seperti puskesmas di Kecamatan Tanggul dan sekitarnya, untuk
menciptakan system pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.
Dengan Visi Terwujudnya Jember Sehat Dengan Bersinergi, Berkolaborasi Dan
Berakselerasi , kami berharap keberadaan klinik Sahaduta dapat membantu
masyarakat semakin mandiri dalam mengatasi permasalahan kesehatannya.
Bersinergi dengan program Kesehatan yang digalakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember, klinik Sahaduta juga diharapkan bisa berkontribusi dalam
percepatan capaian target target program Kesehatan.
Dalam manajemen pelayanannya, klinik Sahaduta juga berkolaborasi dengan
puskesmas, klinik, Dokter Praktek Mandiri, Bidan Praktek Mandiri, dan Perawat
Praktek Mandiri, memberikan pelayanan yang holistik bagi pasien dari pelayanan
kesehatan dasar, rawat inap sampai rujukan berjenjang.
Sejak 2018 Klinik Sahaduta juga telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan,
hal ini menjadikan Klinik Sahaduta dapat membantu Pemerintah Kabupaten Jember
dalam memeratakan layanan kesehatan yang terjangkau bagi seluruh masyarakat.
Oleh sebab itu, sebagai sebuah instansi kesehatan yang formal, dibutuhkan
administrasi yang rapi dan tertip, sehingga kebijakan, standar pelayanan, surat
menyurat dsb dapat terdokumentasi dengan baik dan dapat dipergunakan untuk
berbagai kepentingan. Untuk mewujudkan tertip administrasi tersebut, kami menyusun
pedoman tata naskah untuk dapat menjadi acuan bagi setiap pemegang kepentingan di
Klinik sahaduta.
Kami membuka dan membutuhkan kritik dan saran bagi penyempurnaan buku
pedoman ini, sehingga administrasi di klinik Sahaduta semakin baik.

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

1. KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………..2

2. DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………...….3
3. BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………….4
I.1 Latar Belakang …………………………………………………………………………..4
I.2 Maksud dan tujuan …………………………………………………………………...…4
4. BAB II DOKUMEN KLINIK …………………………………………………………………5
II.1 Surat Keputusan Direktur ……………………………………………………………...6
II.2 Standart Operasional Prosedur ……………………………………………………..11
II.3 Pedoman/Panduan ...…………………………………………………………………16
II.4 Kerangka Acuan Kegiatan ………………………………………………...…………18
II.5 Profil Klinik ……………………………………………………………………………..21
II.6 Notulen …………………………………………………………………………………22
II.7 Berita Acara ……………………………………………………………………………23
II.8 Laporan hasil Kegiatan ……………………………………………………………….24
5. BAB III PENUTUP …………………………………………………………………………25

3
 PEDOMAN TATA NASKAH
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SAHADUTA

I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang

Serangkaian system manajemen adiministrasi, manajemen mutu dan

manajemen pelayanan perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen. Penyusunan regulasi internal, perlu
didukung regulasi eksternal yang berupa Peraturan Perundangan dan Pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi, yang
merupakan acuan bagi klinik dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanannya
Regulasi internal tersebut berupa Keputusan Direktur, Pedoman,
Standar Prosedur Operasional (SOP), Kerangka Acuan Kegiatan, dll yang
disusun berdasarkan Peraturan Perundangan dan Pedoman-Pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersbut, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah di klinik Sahaduta.

I.2. Maksud dan tujuan

a. Maksud
Pedoman Tata Naskah ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
di Klinik Sahaduta memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah
seluruh Dokumen Klinik
b. Tujuan Umum:
Tersedianya pedoman bagi Direktur Klinik , Manager Klinik,
Penanggungjawab Administrasi dan Penanggungjawab pelayanan serta Tim
Mutu untuk menyusun dokumen-dokumen yang ada di Klinik sehingga
dicapai keseragaman dokumen.
Tujuan khusus :
b.1 Tersusunnya dokumen resmi yang seragam dalam penggunaan ukuran
kertas, pilihan font, batas margin, dan isi dokumen
b.2 Tersusunnya penomoran yang seragam, terdokumentasi, mudah dicari
dan rapi

4
 BAB II

DOKUMEN KLINIK

Dokumen-dokumen internal yang terdapat di Klinik Sahaduta terdiri dari:

1. Surat Keputusan Direktur
2. Standart Operasional Prosedur
3. Pedoman/ Acuan
4. Kerangka Acuan Kerja
5. Profil Klinik
6. Notulen
7. Berita Acara
8. Laporan Kegiatan

Penomoran Surat
1. Nomor Surat Keluar
S/SHDT/nomor urut /bulan/tahun
2. Nomor Surat Keputusan Direktur
SK Dir/SHDT/ nomor /12331.66/tahun
3. Nomor Standart Operasional Prosedur
SOP/SHDT/nomor/bulan/tahun
4. Nomor Daftar Tilik SOP
DT/SHDT/ nomor/bulan/tahun
5. Nomor Kerangka Acuan Kerja
KAK/SHDT/ nomor/bulan/tahun
6. Nomor Pedoman Eksternal
PE/SHDT/ nomor
7. Nomor Pedoman Internal
PI/SHDT / nomor

Ketentuan Penulisan Dokumen

1. Font surat menggunakan Arial ukuran 12, kecuali untuk Kepala Surat diatur
tersendiri
2. Paragraf menggunakan line spacing 1-1,5 lines
3. Kertas yang digunakan ukuran folio F4 ( 21,59 cm x 33,02 cm) dengan berat
kertas 70 gram
4. Margin halaman semua dokumen
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
Kiri : 2 cm

5
 II.1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Surat Keputusan Direktur yang ditetapkan oleh Direktur Klinik Sahaduta

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Klinik Sahaduta. Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Surat Keputusan Direktur dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.
Format SK Direktur disusun sebagai berikut:
1. Penulisan KOP
Ukuran huruf 18 type Arial Bold untuk kalimat “ KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP “
Ukuran huruf 28 type Allegerian Bold untuk kalimat “ S A H A D U T A “
Ukuran huruf 12 type Arial untuk kalimat “ JL. Salak 68 Ds. Tanggul Kulon
Kec. Tanggul “ “ Email Sahaduta.123@Gmail.Com Telp. (0336) 4461195 W.A
081336367764”
Ukuran huruf 12 type Arial untuk kalimat “ Kode Pos 68155 “
NB : Semua tulisan diatas rata tengah kecuali Kode Pos Rata tepi kanan.
Spacing 1,0
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK SAHADUTA
b. Nomor : Ditulis sesuai dengan cara penomoran yang
terdapat di
panduan penomoran surat
c. Judul : ditulis judul surat keputusan tentang.
d. Jabatan pembuat peraturan/surat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan/surat keputusan.
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata “ bahwa “ dengan “b” huruf kecil dan
diakhiri tanda baca titik koma (;).

6
 b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang”,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dan seterusnya, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
5. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, ditulis dengan huruf kapital diawali
dengan:
PERTAMA :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai peraturan/surat keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh Direktur Klinik Sahaduta yang
menetapkan surat keputusan.
6. Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatanganan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan/surat keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan, Tanggal ditulis dengan format contoh : “
1 Maret 2022 “

7
 b. Nama jabatan ditulis dengan huruf KAPITAL diakhiri dengan tanda koma
(,),
c. Tanda tangan Direktur Klinik Sahaduta,
d. Nama Direktur Klinik yang menandatangani ditulis huruf KAPITAL tanpa
gelar,
7. Penandatanganan:
SK Direktur Klinik Sahaduta ditandatangani oleh Direktur Klinik Sahaduta ,
dituliskan nama dengan huruf kapital tanpa gelar
8. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor surat keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Klinik Sahaduta
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen surat keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang ditetapkan Direktur Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Direktur hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
Berikut contoh penulisan surat keputusan, beserta pengaturan line spacing

8
 2 cm

(18) KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

(28) SAHADUTA Spacing 1,0
(12) Jl. Salak 68 Ds. Tanggul Kulon Kec. Tanggul
Email Sahaduta.123@Gmail.ComTelp (0336.4461195 ) W.A 081336367764
Kode Pos 68155

2 garis spasi Single

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK SAHADUTA
NOMOR: SK Dir/SHDT/ nomor /12331.66/tahun
1 garis spasi single
TENTANG
1 garis spasi single Line
.................................................................. spacing
........................................................................................... single
1 garis spasi single

DIREKTUR KLINIK SAHADUTA,

2 cm 2 cm

Menimbang : a. bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; (titik koma)

b. bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; (titik koma)
c. bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
1 garis spasi 1,5
Mengingat : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; (titik koma)
2. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; (titik koma)
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst;
1 garis spasi 1,5 Line
spacing 1,5
MEMUTUSKAN :
1 garis spasi 1,5
Menetapkan : (isi ditulis dengan huruf kapital seluruh kalimat) . . . . . . (titik)
PERTAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)
KEDUA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)
KETIGA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)
dst : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)

2 garis spasi 1,5

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal: . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 garis spasi single

DIREKTUR KLINIK SAHADUTA,
Line spacing single 3 garis spasi single

SOEHADI WIDJAJA

2cm
9
 Lampiran
Line spacing single Keputusan Direktur Klinik Sahaduta
Nomor : SK Dir/SHDT/ no/12331.66/th
Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perihal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Line spacing 1,5

Isi Lampiran Line spacing 1,5

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal :...............
..
1 garis spasi single

DIREKTUR KLINIK SAHADUTA,

Line spacing single 3 garis spasi single

SOEHADI WIDJAJA

II.2 STANDART OPERASIONAL PROSEDUR

10
 Pengertian SOP (Standar Operasional Prosedur) adalah: Suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
- Memenuhi persyaratan standar pelayanan
- Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
- Memastikan karyawan klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaan.
c. Syarat penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh direktur hanya untuk menanggapi atau mengoreksi SOP
tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
tim mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
kapan, dimana dan mengapa
4) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi
harus mengacu pada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5) Format SOP
1. Kop SOP menggunakan huruf kapital Type Arial ukuran 12, Line
spacing 1,5. Kop SOP meliputi judul SOP, kata SOP, KLINIK
SAHADUTA dan nama Direktur tanpa gelar
2. Isi SOP menggunakan huruf arial ukuran 12 line spacing 1
3. No revisi ditulis 1,2,3 dst setelah terdapat revisi
4. Tanggal terbit ditulis menggunakan format tanggal bulan tahun
( contoh 1 Maret 2022 )
5. Alat dan bahan disusun kebawah dengan nomor ( contoh alat dan
bahan : 1, 2,3 dst )

11
 6. Langkah Langkah disusun kebawah dengan nomor ( 1,2,3 dst ) dan
jika ada sub langkah disusun kebawah dengan abjad ( a, b, c dst)
7. Bagan alir bisa menggunakan bagan alir makro dan mikro sesuai
kebutuhan
a. Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal 1 simbol yaitu
simbol balok :

b. Bagan alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

 Awal kegiatan

 Akhir kegiatan

 Simbol keputusan

 Penghubung

 Dokumen

 Arsip

12
 Berikut contoh penulisan SOP, beserta pengaturan line spacing
PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
A. Halaman Pertama
NAMA SOP(kapital tanpa bold)
No. Dokumen : SOP/SHDT/no/bln/th
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Ttd Direktur & stempel
KLINIK (tidak perlu ditulis) SOEHADI
SAHADUTA Arial 12 WIDJAJA

Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
1. Pengertian tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.

Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP

tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada kebijakan
3. Kebijakan dituliskan: Keputusan Direktur Klinik Sahaduta No …………. tentang
...............................

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

4. Referensi berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.

5. Alat dan Berisi alat dan bahan untuk pelaksanaan kegiatan (1,2,3 dst)
bahan
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
6. Langkah - langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. (1,2,3
langkah dst)

7. Bagan Alir Bisa menggunakan bagan alir makro atau mikro sesuai kebutuhan

Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
8. Unit terkait kerja tersebut.(1,2,3 dst)

9. Dokumen Berisi dokumen yang berkaitan dengan SOP (1,2,3 dst)

terkait
Line
spacing
10. Rekaman Historis Perubahan 1,5

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

13

Align center
Line spacing single
left
B. Kop Halaman Kedua dan seterusnya

Nama SOP (kapital no bold)

No. Dokumen : SOP/SHDT/no/bln/th
KLINIK PRATAMA No. Revisi :
SAHADUTA SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

d. Evaluasi SOP
1) Evaluasi Sop dilakukan terhadap isi maupun keterangan SOP
2) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
3) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP.
5) Evaluasi isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu di perbaiki/revisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila: Alur SOP sudah tidak sesuai,
adanya perkembangan IPTEK pelayanan kesehatan, adanya
perubahan organisasi atau kebijakan baru, dan adanya perubahan
fasilitas.
d. SOP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Direktur Klinik
6) KOP daftar tilik dan table daftar tilik sbb:

14
 2 cm

NAMA DAFTAR TILIK (kapital tanpa bold)

No. Dokumen : DT/SHDT/no/bln/th

2 cm
DAFTAR No. Revisi : 2 cm
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Ttd Direktur & stempel
KLINIK (tidak perlu ditulis) SOEHADI
SAHADUTA Arial 12 WIDJAJA

Nama petugas Auditor :

Nama petugas yang diaudit :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Variabel SOP Sesuai Keterangan
sesuai

Jumlah X Y

Petugas yang diaudit, Petugas Auditor,

Nama Nama

Compliance rate (CR)/ kesimpulan = Jumlah Ya (X) x 100%

Jumlah Ya (X) + Tidak (Y)
Hasil kesimpulan :
Baik ≥ 80%
Cukup ≥ 60% - < 80%
Kurang < 60%

15
 II.3 PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Direktur Klinik untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Keputusan Direktur Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Direktur
Klinik
3. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan terbaru yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format pedoman panduan yang lazim digunakan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Moto Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Tugas dan Fungsi
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman

16
 D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
3. Distribusi Ketenagaan
4. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI MANAJEMEN RESIKO
BAB VII MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Klinik
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

17
 II.4 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
klinik. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan di Klinik Sahaduta
adalah sebagai berikut :

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)........................... Judul seluruh huruf kapital bold

Nomor : KAK/SHDT/ nomor/bulan/tahun Line spacing single

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan termasuk materi serta sumber dana.

Line spacing e. Cara melaksanakan kegiatan/ metode

1 – 1,5 f. Sasaran (Specific, Measurable, Agressive but Attainable, Result
oriented dan Time bound)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan lokasi kegiatan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Jarak 2 garis line spacing 1,5

Jember, ................................
Jarak 1 garis line spacing 1,5

DIREKTUR KLINIK KOORDINATOR

SAHADUTA KEGIATAN
line
spacing Jarak 3 garis line spacing single
single
SOEHADI WIDJAJA
dr. DANDY CANDRA S.
201001 1 020

18
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok, rincian kegiatan dan metode pelaksanaan kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu.
Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria ‘SMART” yaitu :
1. Specific, sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable, sasaran harus dapat terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
3. Agressive but Attainable, apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4. Result Oriented, sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.

19
 5. Time Bound, sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu s/d beberapa bulan(sebaiknya
<1tahun)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan dalam satu tahun
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual
tersebut akan dievaluasi dalam kurun waktu tertentu, sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

20
 II.5 PROFIL KLINIK

Profil klinik dibuat untuk menggambarkan situasi dan kondisi yang ada di dalam
klinik. Profil diperbaharui pada saat ada perubahan dalam kondisi pelayanan di klinik

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL

KATA PENGANTAR......................................................................................................
SAMBUTAN DIREKTUR KLINIK...................................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................................
DAFTAR TABEL............................................................................................................
DAFTAR GAMBAR........................................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN.....................................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM..........................................................................................
BAB 3. PROGRAM KESEHATAN..................................................................................
3.1 Struktur Organisasi.................................................................................
3.2 Tugas Pokok dan Fugsi..........................................................................
3.3 Visi dan Misi............................................................................................
3.4 Tujuan dan Sasaran................................................................................
3.5 Jenis Pelayanan......................................................................................
3.6 Strategi pemasaran.................................................................................
BAB 4. SUMBER DAYA KESEHATAN..........................................................................
4.1 Sarana dan Prasarana Kesehatan..........................................................
4.2 Tenaga Kesehatan..................................................................................
4.3 Pembiayaan Kesehatan..........................................................................
4.4 Perbekalan farmasi dan alat kesehatan ............................................
BAB 7. PENUTUP.........................................................................................................
LAMPIRAN....................................................................................................................

21
 II.6 NOTULEN

Notulen adalah catatan pokok pembahasan dalam rapat secara detail yang dapat
memberikan informasi kepada seluruh peserta rapat dan petugas lain yang tidak hadir
dalam rapat, tentang materi dan pembahasan serta tindak lanjut yang perlu dilakukan oleh
seluruh petugas yang ada. Berikut sistematika penyusunan notulen sebagai berikut :
NOTULEN RAPAT
Rapat/ Pertemuan : ......................................................................................................
Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
Pimpinan Rapat/ Pertemuan : ………………………………………………………………………….
Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ..............................................................................................

2. Materi Rapat :
3. Pembahasan :
4. Tanya Jawab :
5. Penutup
Jember, ................................

DIREKTUR KLINIK SAHADUTA PENANGGUNG JAWAB RAPAT

SOEHADI WIDJAJA ( NAMA )

22
 II.7 BERITA ACARA :

Berita acara adalah bukti legal yang berisi pengesahan dan pernyataan dalam
suatu acara, peristiwa, serah terima, insiden, transaksi atau jual beli.
Format Berita Acara :

2 cm

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

(28) SAHADUTA Spacing 1,0

(12) Jl. Salak 68 Ds. Tanggul Kulon Kec. Tanggul Telp (0336.4461195 )
Kode Pos 68155

BERITA ACARA …………………

( font 14 tanpa bold )

Pada hari ini, … tanggal … bulan … tahun …. pukul ….., telah dilakukan kegiatan
….. di Klinik Sahaduta. Kegiatan ini dimaksudkan untuk ………………
1. Hasil-hasil yang ditemukan :
2. Tindakan-tindakan yang telah diambil adalah :
Demikianlah Berita Acara …… Di Klinik Sahaduta ini dibuat dengan sebenar-
benarnya berdasarkan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda-tangani
di Jember pada Hari dan tanggal tersebut diatas.

DIREKTUR KLINIK SAHADUTA PENANGGUNG JAWAB

SOEHADI WIDJAJA ( NAMA )

23
 II.8 LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan kegiatan disusun oleh petugas pelaksana kegiatan yang mendapat surat
tugas dari Direktur Klinik untuk melaksanakan kegiatan tertentu
Format pelaporan

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan :
Lokasi kegiatan :
Waktu Kegiatan :
Sumber dana :
Hasil Kegiatan :

Hambatan Kegiatan :
Dukungan Kegiatan :
Tindak lanjut :
Saran :

Pelapor,

( Nama )

24
 BAB III
PENUTUP

Secara garis besar dokumen dibedakan menjadi dokumen eksternal dan

dokumen internal. Dokumen eksternal berupa perundang-undangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh kementrian kesehatan, Dinas Kesehatan Kab/Kota,
dan organisasi profesi. Dokumen internal dokumen yang disusun oleh klinik yang
mengacu pada dokumen eksternal, sebagai acuan bagi klinik dalam
menyelenggarakan manajemen klinik. Dengan buku pedoman tata naskah ini
diharapkan semua pemangku kepentingan di klinik Sahaduta memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah.

25