LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI
Nama Lengkap : Ita Febrina Kurnianingrum, Amd. Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Lumajang, 28 Februari 1988
NIRA PPNI/ No. Anggota : 35080228421
No. Registrasi (STR) : 16 01 5 2 1 18-1585664
Alamat Rumah : Dusun Tunjungrejo Lor Rt 001 Rw
001 Tunjungrejo Yosowilangun Lumajang
No. Telp/ HP : 082132662844
Nama dan Alamat Tempat Kerja : RSUD Pasirian / Jl. Raya Pasirian No. 225 A

No. Telp/ Fax :-

B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

Kegiatan praktek profesional meliputi: memberikan pelayanan keperawatan, baik berupa
praktek di institusi pelayanan kesehatan maupun praktek mandiri di luar institusi.
Kegiatan ini dihitung pertahun selama 5 tahun (sesuai ketentuan yang berlaku untuk
registrasi dan lisensi), dengan ketentuan jumlah minimal 2,5-5 SKP pertahun

Tempat Kerja/ Praktek Waktu Keterangan Pendukung SKP Total

RS Panti Nirmala Malang 2012-2015 Surat Keterangan Kerja 3
RSUD Pasirian Lumajang 2017- Surat Keterangan Kerja 5
sekarang

C. DATA PELAIHAN, SEMINAR, DAN WORKSHOP

Kegiatan pembelajaran meliputi: mengikuti palatihan, seminar, workshop
1. Tahun 2019 : 9 SKP

WAKTU STATUS JUDUL SKP Total

PELATIHAN/SEMINAR/WORKSHOP
20 Juli 2019 Peserta Seminar Fundamental of Spiritual Care for 2
Nursing
 2. Tahun 2020 : 3 SKP

WAKTU STATUS JUDUL SKP Total

PELATIHAN/SEMINAR/WORKSHOP
5-9 Februari Peserta Pelatihan Klinik Pelayanan Obstetri 3
2020 Neonatal Emerrgency Komprehensif
(PONEK)

3. Tahun 2021 : 3 SKP

WAKTU STATUS JUDUL SKP Total

PELATIHAN/SEMINAR/WORKSHOP
27-30 Peserta Pelatihan Penanggulangan Penderita 3
Oktober 2021 Gawat Darurat (PPGD)

D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Kegiatan Pengembangan Ilmu Pengetahuan meliputi: meneliti, mempublikasikan hasil
penelitian di jurnal, mendidik, membimbing, menjadi supervisor, menguji.

KEGIATAN TAHUN/PERAN JUDUL PENELITIAN/JURNAL SKP Total

- - - -
E. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Kegiatan pengabdian masyarakat meliputi: berpartisipasi dalam pemberdayaan
masyarakat melalui bentuk-bentuk kegiatan sosial, meberikan penyuluhan,
penanggulangan bencana, terlibat aktif dalam pengembangan profesi, anggota pokja aktif
kegiatan keprofesian.

KEGIATAN TAHUN/PERAN BUKTI KEGIATAN SKP Total

- - - -

Saya bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran

pelaporan data tersebut di atas dan bersedia memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Lumajang, 19 Agustus 2022

Pemohon

(Ita Febrina Kurnianingrum, Amd.

Kep)
NIRA. 35080228421
F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI (DIISI OLEH EVALUARTOR PKB2P)

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

DATA DIRI :
 Nama Lengkap : Ita Febrina Kurnianingrum
 Tempat/Tanggal Lahir
 NIRA PPNI/ No. Anggota
 No. Registrasi (STR)
 Tanggal/Bulan/Tahun STR
 No. Telp/ HP
 Tempat Kerja
 Alamat Rumah
Yosowilangun Lumajang
: Lumajang, 28 Februari 1988
: 35080228421
: 16 01 5 2 1 18-1585664
: 26 Oktober 2018 – 28 Februari 2023
: 082132662844
: RSUD Pasirian
: Dsn. Tunjungrejo lor Rt 001 Rw 001 Tunjngrejo

No KEGIATAN SKP
1 Data Kegiatan Praktek Profesional 8
2 Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop 24
3 Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan -
4 Data Pengabdian Masyarakat -
JUMLAH SKP (SATUAN KREDIT PROFESI) 32

VERIFIKATOR VERIFIKATOR
DPW PPNI PROVINSI JATIM DPP PPNI KABUPATEN LUMAJANG
Sekretaris

MISUTARNO, S. Kep. Ns ...................................................

NIRA : 35780011929 NIRA :