STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10;20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
4. Denah ruangan
3. Bangunan klinik 7. kamar mandi/WC
memperhatikan fungsi, 8. dan ruang lain sesuai kebutuhan
keamanan, kenyamanan dan - Memiliki sarana untuk pasien dengan
kemudahan kebutuhan khusus
- pengaturan ruangan memperhatikan
penyandang disabilitas
4. Prasarana klinik tersedia, Tersedia prasarana sesuai kebutuhan 1. SOP pengelolaan
terpelihara dan berfungsi Instalasi Sanitasi :Penyediaan sampah dan limbah
dengan baik menunjang air,Tersedia air mengalir bersih atau 2. dokumen bukti
pelayanan air yang telah diolah sehingga aman pelaksanaan dan
digunakan monitoring
Pembuangan sampah, Tersedia pemeliharann
Tempat Sampah, yang dipisahkan 3. SOP pelaksanaan
antara infeksius dengan non infeksius dan monitoring
Penanganan limbah Klinik harus pemeliharaan
memperhatikan sistim pembuangan 4. SOP penggulangan
air kotor dan limbah, baik limbah kebakaran
medis maupun limbah non medis agar 5. SOP pengaturan
ramah lingkungan dan aman bagi suhu udara di
masyarakat sekitar klinik ruangan
Instalasi listrik, Tersedia Listrik yg 6. Jadwal
tersedia sesuai kebutuhan pemeliharaan
Pencegahan dan penanggulangan
kebakaran;Tersedia Alat Pemadam
Api Ringan ( APAR ) dapat berupa
tabung jinjing, gendong maupun
beroda
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10;20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
8. Dokumen tindak
lanjut hasil kalibrasi
9. Dokumen tindak
lanjut hasil
pelaksanaan
pemeliharaan dan
monitoring alat
10. Jadwal
pemeliharaan
6. Klinik harus memenuhi - Terdapat analisis kebutuhan tenaga 1. Dokumen analisis
persyaratan ketenagaan yang sesuai dengan kebutuhan dan jenis kebutuhan tenaga
dipersyaratan dalam peraturan pelayanan 2. SK uraian tugas
perundangan sesuai dengan - Ditetapkan kompetensi untuk tiap jenis penanggungjawab
jenis pelayanan yang tenaga yang dibutuhkan klinik,
disediakan - Penanggungjawab klinik seorang 3. SK uraian tugas
dokter/dokter gigi tenaga medis dan
- Kejelasan persyaratan non medis
penanggungjawab klinik 4. SK sebagai
- Kejelasan uraian tugas penanggung penanggungjawab
jawab klinik dan setiap tenaga yang klinik oleh Pemilik
bekerja di Klinik 5. Dokumen
- Setiap petugas kesehatan yang persyaratan
bertugas memiliki ijin profesi kompetensi tenaga
6. SOPperekrutantena
ga di klinik
7. Daftar tenaga medis
dan non medis
8. SIP dan SITK bagi
tenaga kesehatan
II. L AY AN AN K L I N I S Y ANG B E R O R I E N T AS I P AS I E N
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
F RUJUKAN
1. Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SOP rujukan
pasien ke sarana PKM atau klinik lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
pelayanan lain diatur vertical (ke RS) 3. Laporan pasien yang
dengan prosedur yang jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas dirujuk atau menolak
serta jejraing fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan 4. SOP persiapan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk pasien/keluarga untuk
menjamin kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SOPalur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi 6. MoU dengan fasyankes
dengan fasyankes lain yang lain
menerima rujukan 7. Daftar Fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan terdekat
disampaikan dengan cara yang 8. SOP pendampingan
mudah dipahami oleh pasien yang dirujuk
pasien/keluarga pasien, informasi 9. Form informed consent
mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau
keluarga untuk dirujuk
A PELAYANAN LABORATORIUM
1. Pelayanan laboratorium - Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan
tersedia tepat waktu untuk laboratorium yang dapat dilakukan di danjenis pemeriksaan
memenuhi kebutuhan klinik laboratorium
pengkajian pasien, serta - Tersedia jenis dan jumlah petugas 2. SK tentang petugas
mematuhi standar, hukum kesehatan yang kompeten sesuai Laboratorium
dan peraturan yang berlaku kebutuhan dan jam buka 3. Sertifikat dan bukti
- - Interpretasi hasil pemeriksaan pelatihan petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas laboratorium
kompeten yang terlatih dan 4. SOP pemeriksaan
berpengalaman 5. laboratorium untuk masing-
- Tersedia kebijakan dan prosedur masing jenis
untuk permintaan pemeriksaan, 6. SOP pengambilan
penerimaan spesimen, pengambilan ,penanganan dan
dan penyimpanan spesimen penyimpanan spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing- 7. Jadwal pemantauan dan
masing pemeriksaan monitoring pelaksanaan
- Dilakukan pemantauan secara prosedur
berkala terhadap pelaksanaan 8. Dokumen lama waktu
prosedur tersebut tunggu suatu pemeriksaan
- Dilakukan evaluasi terhadap 9. SOP proteksi diri di lab
ketepatan waktu penyerahan hasil 10.SOP penyerahan hasil lab,
lab 11.SOP pemantauan dan
- Prosedur untuk pemeriksaan yang monitoring alat lab dan
beresiko tinggi reagen
- Prosedur kesehatan dan 12.SK penetapan nilai rentang
keselamatan kerja bagi petugas lab hasil
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
B PELAYANAN OBAT
1. Obat yang tersedia dikelola - terdapat kejelasan prosedur 1. SOP penyediaan dan
secara efisien untuk penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat,
memenuhi kebutuhan - tersedia pelayanan obat-obatan 2. Daftar obat yang
pasien selama tujuh hari dalam seminggu tersedia
- 24 jam pada klinik yang memberikan 3. Dokumen pencatatan
pelayanan gawat darurat dan pelaporan
- tersedia daftar formularium obat penggunaan obat
klinik (merujuk Fornas dan data 4. SK penanggungjawab
penyakit terbanyak) pelayanan obat
5. SK tentang pelayanan
obat 24 jam
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0