qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASI
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
TAHUN 2015
Klinik Pratama
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
3/18/201
5

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
 I. K E P E M I M P I N A N D A N M A N A J E M E N FA S I L I T A S K E S E H A TA N

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. PERSYARATAN UMUM
KLINIK
Klinik memenuhi persyaratan - Terdapat analisis pendirian klinik 1. Dokumen hasil
1. administrasi: dengan mempertimbangkan tata ruang analisis terhadap BELUMADA
daerah, rasio ketersediaan jumlah pendirian fasilitas
fasyankes dan jumlah penduduk 2. Dokumen perijinan
ADA
- Memiliki perijinan yang berlaku klinik

2. Bangunan klinik - Bangunan Klinik harus bersifat Ijin Klinik ADA

permanen
- tidak bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.

3. Bangunan klinik - Ruangan yang tersedia sesuai jenis 1. SK atau SOP

BELUMADA
memperhatikan fungsi, pelayanan kepedulian terhadap
keamanan, kenyamanan dan - Ruangan minimal yaitu: pasien dengan
kemudahan 1. ruang pendaftaran/ruang tunggu, kebutuhan khusus
2. ruang konsultasi dokter, 2. SOP pemeliharaan
ADA
3. ruang administrasi, ruangan
4. ruang tindakan, 3. Hasil survey
5. ruang obat kepuasan BELUMADA
6. pojok ASI, pelanggan yang
sudah diolah

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 2

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Denah ruangan ADA
3. Bangunan klinik 7. kamar mandi/WC
memperhatikan fungsi, 8. dan ruang lain sesuai kebutuhan
keamanan, kenyamanan dan - Memiliki sarana untuk pasien dengan
kemudahan kebutuhan khusus
- pengaturan ruangan memperhatikan
penyandang disabilitas
4. Prasarana klinik tersedia, Tersedia prasarana sesuai kebutuhan 1. SOP pengelolaan
ADA
terpelihara dan berfungsi Instalasi Sanitasi :Penyediaan sampah dan limbah
dengan baik menunjang air,Tersedia air mengalir bersih atau 2. dokumen bukti
pelayanan air yang telah diolah sehingga aman pelaksanaan dan ADA
digunakan monitoring
Pembuangan sampah, Tersedia pemeliharann
Tempat Sampah, yang dipisahkan 3. SOP pelaksanaan
BELUMADA
antara infeksius dengan non infeksius dan monitoring
Penanganan limbah Klinik harus pemeliharaan
memperhatikan sistim pembuangan 4. SOP penggulangan
ADA
air kotor dan limbah, baik limbah kebakaran
medis maupun limbah non medis agar 5. SOP pengaturan
ramah lingkungan dan aman bagi suhu udara di BELUMADA
masyarakat sekitar klinik ruangan
Instalasi listrik, Tersedia Listrik yg 6. Jadwal
pemeliharaan BELUMADA
tersedia sesuai kebutuhan
Pencegahan dan penanggulangan
kebakaran;Tersedia Alat Pemadam
Api Ringan ( APAR ) dapat berupa
tabung jinjing, gendong maupun
beroda
Sistem tata udara, Suhu udara di
o
setiap ruangan Suhu 26-27 C

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 3

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
(dengan AC) atau suhu kamar
Dilakukan pemeliharaan terjadwal
terhadap prasarana
Dilakukan monitoringterhadap
pemeliharaan prasaran klinik
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
5. Peralatan medis dan non - Tersedia peralatan medis, non medis, 1. daftar inventaris ADA
medis tersedia, terpelihara, BHP, sesuai jenis pelayanan dan peralatan medis
dan berfungsi dengan baik memiliki ijin dan non medis BELUMADA
untuk menunjang akses, - Dilakukan pemeliharaan terjadwal 2. SOP kalibrasi alat
keamanan, kelancaran dalam terhadap perlatan 3. rencana jadwal BELUMADA
memberikan pelayanan sesuai - Dilakukan monitoring terhadap kalibrasi tertulis
dengan pelayanan yang pemeliharaan peraltan 4. SOP pemeliharaan
disediakan - Dilakukan monitoring terhadap fungsi ADA
dan monitoring
peralatan peralatan medis
- Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dan non medis
monitoring 5. Rencana jadual
- Dilakukan kalibrasi terhadap peralatan pelaksanaan
yang perlu dikalibrasi pemeliharaan dan
monitoring
peralatan medis
dan non medis
tertulis
6. bukti pelaksanaan BELUMADA
pemeliharaan dan
monitoring alat
7. bukti pelaksanaan BELUMADA
kalibrasi
8. Dokumen tindak BELUMADA
lanjut hasil kalibrasi
9. Dokumen tindak

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 4


NO PARAMETER
6. Klinik harus memenuhi
persyaratan ketenagaan yang
dipersyaratan dalam peraturan
perundangan sesuai dengan
jenis pelayanan yang
disediakan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
lanjut hasil
pelaksanaan BELUMADA
pemeliharaan dan
monitoring alat
10. Jadwal BELUMADA
pemeliharaan
- Terdapat analisis kebutuhan tenaga 1. Dokumen analisis BELUMADA
sesuai dengan kebutuhan dan jenis kebutuhan tenaga
pelayanan 2. SK uraian tugas
BELUMADA
- Ditetapkan kompetensi untuk tiap jenis penanggungjawab
tenaga yang dibutuhkan klinik,
- Penanggungjawab klinik seorang 3. SK uraian tugas
BELUMADA
dokter/dokter gigi tenaga medis dan
- Kejelasan persyaratan non medis
penanggungjawab klinik 4. SK sebagai
penanggungjawab ADA
- Kejelasan uraian tugas penanggung
jawab klinik dan setiap tenaga yang klinik oleh Pemilik
bekerja di Klinik 5. Dokumen
- Setiap petugas kesehatan yang persyaratan BELUMADA
bertugas memiliki ijin profesi kompetensi tenaga
6. SOP perekrutan
BELUMADA
tenaga di klinik
7. Daftar tenaga medis
ADA
dan non medis
8. SIP dan SITK bagi
tenaga kesehatan ADA

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 5

 II. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Proses pendaftaran pasien - Tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran ADA
dilaksanakan dengan - Tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
1. efektif dan efisien dengan - Petugas mengetahui prosedur 3. Bagan alur pendaftaran
memperhatikan kebutuhan pendaftaran dan mengikuti prosedur 4. SOP untuk menilai
pelanggan. - Terdapat cara mengetahui bahwa kepuasan pelanggan
pelanggan puas terhadap proses 5. Form survey kepuasan BLMADA
pendaftaran (survey kepuasan pasien
pelanggan) 6. Dokumen tindak lanjut BLMADA
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan hasil survei
tidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
2. Informasi tentang - Tersedia media informasi tentang 1. Media informasi di tempat BLMADA
pendaftaran tersedia dan pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran dan mudah
terdapat dokumentasi yang diletakkan pada tempat yang terlihat
tentang informasi tersebut mudah dilihat 2. SOP penyampaian BLMADA
di tempat pendaftaran, - Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran,
termasuk hak dan informasi pendaftaran memperoleh tariff, jenis pelayanna,
kewajiban pasien informasi sesuai yang dibutuhkan rujukan, ketersediaan
- Pelanggan dapat memperoleh tempat tidur
informasi lain tentang tarif, jenis 3. ketersediaan informasi BLMADA
pelayanan, rujukan, ketersediaan tentang fasilitas rujukan
tempat tidur untuk klinik 4. SK dan SOP
ADA
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas penyampaian hak dan
yang terlatih dengan memperhatikan kewajiban pasien
hak-hak pasien (ramah, terampil) 5. SOP koordinasi antara ADA

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 6

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Terdapat mekanisme koordinasi pendaftaran dengan unit
petugas di ruang pendaftaran penunjang/terkait
dengan unit lain/terkait agar 6. Sertifikat pelatihan BLMADA
pelanggan memperoleh pelayanan petugas pendaftaran
- Terdapat hak dan kewajiban pasien 7. Media informasi tentang BLMADA
ditempat yang mudah dilihat hak dan kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat
8. Persyaratan tenaga yang
BLMADA
bertugas di tempat
pendaftaran
3. Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur 1. SOP alur pelayanan
diinformasikan kepada pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien ADA
pasien untuk menjamin petugas 2. SOP pelayanan klinis
kesinambungan pelayanan - Sejak awal pasien/keluarga untuk masing-masing ADA
memperoleh informasi dan paham penyakit
terhadap prosedur pelayanan klinis 3. Media informasi tentang
- Tersedia daftar jenis pelayanan di jenis dan jadwal BLMADA
klinik beserta jadwal pelayanan pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan sarana 4. MoU dengan sarana
kesehatan lain (rujukan klinis, kesehatan lain untuk BLMADA
rujukan diagnosis, rujukan rujukan
konsultatif) 5. SOP pemberian informasi
ADA
- Terdapat informed consent pelayanan klinis kepada
pasien oleh petugas
6. Form informed consent ADA
7. SOP rujukan

B PENGKAJIAN KLINIS AWAL

PASIEN
1. Proses kajian klinis awal - Terdapat prosedur pengkajian awal 1. SOP pengkajian awal ADA
dilakukan secara paripurna, yang paripurna meliputi klinis
mencakup berbagai anamnesis/alloanamnesi, 2. persyaratan kompetensi BLMADA

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 7

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
kebutuhan dan harapan pemeriksaan fisik, pemeriksaan tenaga, pola ketenagan
pasien/keluarga, hasil penunjang dan kajian sosial untuk yang memberikan
kajian dicatat dalam rekam mengidentifikasi berbagai kebutuhan pelayanan klinis
medis dan mudah diakses dan harapan pasien dan keluarga 3. SOP pelayanan klinis ADA
oleh petugas yang - Proses pengkajian dilakukan oleh 4. SOP asuhan
bertanggungjawab tenaga yang kompeten keperawatan ADA
- pemeriksaan dan diagnosis 5. Form rekam medis ADA
mengacu pada standar profesi dan 6. SOP pencatatan rekam
standar asuhan (PMK no 5 Tahun medis ADA
2014 tentang PPK) 7. SOP penyimpanan dan
- Prosedur pengkajian yang ada pemanfaatan rekam ADA
menjamin tidak terjadi pengulangan medis
yang tidak perlu 8. SK uraian tugas petugas
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis BLMADA
rekam medis 9. Persyaratan kompetensi
- Dilakukan koordinasi dengan tenaga yang bertugas di ADA
petugas kesehatan yang lain untuk rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat
2. Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat 1. SOP triase ADA
darurat, mendesak atau melaksanakan proses triase untuk 2. SOP rujukan pasien
segera diberikan prioritas memprioritaskan pasien dengan emergensi ADA
untuk assessment dan kebutuhan emergensi 3. kerangka acuan pelatihan
pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih petugas unit gawat Blm ADA
pelatihan gawat darurat (dasar darurat
maupun lanjutan) 4. sertifikat pelatihan
- Pasien emergensi diperksa dan ADA
emergensi bagi petugas
distabilisasi sebelum dirujuk gawat darurat
- Pasien dan keluarga mengetahui 5. Form rujukan ADA
tindakan medis yang akan dilakukan 6. Form informed consent

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 8

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS
1. Hasil kajian awal pasien - Kajian dilakukan oleh tenaga 1. SK tim interprofesi BLM ADA
dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan kompeten 2. SOP pendelegasian
kesehatan profesional dalam satu tim interprofesi wewenang ADA
- Terdapat kejelasan proses 3. Form Surat
pendelegasian wewenang secara pendelegasian wewenang BLM ADA
tertulis kepada petugas yang diberi 4. SK tentang
kewenangan apabila pelayanan pendelegasian wewenang BLM ADA
dilakukan oleh tenaga yg tidak
memenuhi persyaratan
D. RENCANA LAYANAN
KLINIS
1. Rencana tindakan dan - Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang rencana BLMADA
pengobatan serta rencana yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan
layanan terpadu jika layanan medis dan layanan terpadu layanan terpadu
diperlukan penanganan - Setiap petugas yang terkait dalam 2. SOP penyusunan ADA
oleh tim kesehatan antar pelayanan klinis mengetahui rencana layanan medis
profesi disusun dengan kebijakan dan prosedur serta dan terpadu
tujuan yang jelas, menerapkan dalam rencana terapi 3. SOP evaluasi kesesuaian
ADA
terkoordinasi dan (sesuai PMK no.5 tahun 2014 layanan klinis dengan
melibatkan pasien/keluarga tentang PPK) atau layanan terpadu rencana terapi/rencana
- Rencana layanan disusun dengan asuhan
tahapan waktu yang jelas, 4. Form Rekam medis ADA
mempertimbangkan resiko dan efek 5. SOP pemberian informasi
samping pengobatan ttg rencana layanan,efek ADA
- Rencana layanan didokumentasikan samping dan resiko
dalam rekam medis pengobatan
- Rencana layanan juga memuat 6. SOP evaluasi kesesuaian BLM ADA
pendidikan/penyuluhan rencana terapi
- Rencanan layanan diinformasikan 7. Dokumen tindak lanjut
kepada pasien termasuk bila ada hasil evaluasi kesesuaian Blm ADA
tindakan medis pelaksanaan rencana

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 9

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Dilakukan evaluasi kesesuaian terapi
pelaksanaan rencana terapi /asuhan 8. Form informed ADA
dengan kebijakan dan prosedur consent
- Tindak lanjut bila terjadi
ketidaksesuaian
- Pihak keluarga mengetahui rencana
terapi/asuhan
E. PELAKSANAAN
LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan - Pelayanan klinis sesuai dengan 1. SK tentang pemberian
BLMADA
dipandu oleh kebijakan, prosedur yang terdapat dalam pelayanan klinis
prosedur dan peraturan pedoman (PMK no.5 tahun 2014) 2. SOP pelayanan klinis
yang berlaku - Layanan diberikan sesuai dengan untuk masing-masing ADA
rencana layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layaanan yang diberikan kepada 3. Rekam medis
pasien didokumentasikan 4. Form informed ADA
- Perubahan rencana layanan consent 5. Form rujukan
dilakukan berdasarkan 6. SOP rujukan
perkembangan pasien dan dicatat
dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis,
pasien /keluarga memperoleh
informasi dan dituangkan dalam
informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 10

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2. Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/beresiko tinggi 1. SK penangung jawab BLM ADA
pasien gawat darurat dan yang biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
beresiko tinggi dipandu - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
oleh kebijakan dan penanganan gawat darurat/beresiko tinggi BLM ADA
prosedur yang berlaku darurat/emergensi dan pasien yang biasa ditangani
beresiko tinggi (tertulis)
- Terdapat kerjasama dengan 3. Laporan penanganan
BLM ADA
fasyankes lain apabila tidak tersedia pasien gawat darurat dan
pelayanan gawat darurat 24 jam resiko tinggi
untuk merujuk pasien 4. Kajian kasus pasien
- Tersedia prosedur pencegahan gawat darurat dan resiko
terjadinya infeksi pada pelayanan tinggi BLMADA
yang diberikan baik baik bagi 5. SOP penanganan pasien
petugas maupun pasien dalam gawat darurat masing-
penanganan pasien beresiko tinggi masing penyakit ADA
6. SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
ADA
Fasyankes lain
8. SOP kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri ADA
10. Form rujukan
3. Pelayanan anestesi lokal, - Tersedia pelayanan anestesi lokal 1. Dokumen daftar ADA
sedasi dan bedah minor dan sedasi sesuai kebutuhan di pelayanan anestesi dan
klinik sedasi yang tersedia
BLM ADA
- Pelaksanaan anestesi lokal dan 2. SOP melakukan anestesi
sedasi dipandu kebijakan dan dan sedasi
prosedur yang jelas 3. Bukti kajian pelaksanaan Blm ADA
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik pembedahan dan
anestesi lokal ditulis dalam rekam rencana asuhan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 11

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
medik pasien pembedahan
- Dokter atau dokter gigi yang akan 4. SOP pemberian informasi BLM ADA
melakukan pembedahan minor terkait pembedahan
melakukan kajian sebelum (resiko, manfaat dll)
melaksanakan pembedahan dan 5. Rekam medis ADA
merencanakan asuhan pembedahan Informed consent
berdasarkan hasil kajian 6. Laporan operasi BLM ADA
- Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis.

4. Pasien/keluarga - Penyusunan dan pelaksanaan 1. SOP

ADA
memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pendidikan pendidikan/penyuluhan
kesehatan dengan dan penyuluhan pasien
pendekatan yang - Materi pendidikan/penyuluhan 2. Media dan alat bantu BLM ADA
komunikatif dan bahasa kesehatan mencakup informasi penyuluhan
yang mudah dipahami mengenai penyakit, penggunaan 3. Rekam medis ADA
obat, peralatan medik, aspek etika di 4. Dokumen pelaksanaan
klinik dan perilaku hidup bersih dan pendidikan dan BLM ADA
sehat dengan mempertimbangkan penyuluhan pasien
latar belakang sosio ekonomi dan
sosio budaya
- Tersedia metode dan media
penyuluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasarn/penerima informasi.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 12

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

F RUJUKAN
1. Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SOP rujukan
ADA
pasien ke sarana PKM atau klinik lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
pelayanan lain diatur vertical (ke RS) 3. Laporan pasien yang
dengan prosedur yang jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas dirujuk atau menolak BLM ADA
serta jejraing fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan 4. SOP persiapan ADA
berdasarkan kebutuhan pasien untuk pasien/keluarga untuk
menjamin kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SOP alur komunikasi BLMADA
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi 6. MoU dengan fasyankes
dengan fasyankes lain yang lain ADA
menerima rujukan 7. Daftar Fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan terdekat ADA
disampaikan dengan cara yang 8. SOP pendampingan
mudah dipahami oleh pasien yang dirujuk BLM ADA
pasien/keluarga pasien, informasi 9. Form informed consent
mencakup alasan rujukan, sarana ADA
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau
keluarga untuk dirujuk
Total Nilai Bab II: ........... Nilai Max: 120
... ... ...

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 13

 III. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
NO. PARAMETER
A PELAYANAN
LABORATORIUM
1. Pelayanan laboratorium
tersedia tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku
- - Interpretasi hasil pemeriksaan
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan dan BLM ADA
laboratorium yang dapat dilakukan di jenis pemeriksaan
klinik laboratorium
- Tersedia jenis dan jumlah petugas 2. SK tentang petugas BLM ADA
kesehatan yang kompeten sesuai Laboratorium
kebutuhan dan jam buka 3. Sertifikat dan bukti
pelatihan petugas BLM ADA
laboratorium dilakukan oleh petugas laboratorium
kompeten yang terlatih dan 4. SOP pemeriksaan
berpengalaman 5. laboratorium untuk masing- BLMADA
- Tersedia kebijakan dan prosedur masing jenis
untuk permintaan pemeriksaan, 6. SOP pengambilan ,
penerimaan spesimen, pengambilan BLM ADA
penanganan dan
dan penyimpanan spesimen penyimpanan spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing- 7. Jadwal pemantauan dan
BLM ADA
masing pemeriksaan monitoring pelaksanaan
- Dilakukan pemantauan secara prosedur
berkala terhadap pelaksanaan 8. Dokumen lama waktu
prosedur tersebut BLM ADA
tunggu suatu pemeriksaan
- Dilakukan evaluasi terhadap 9. SOP proteksi diri di lab
ketepatan waktu penyerahan hasil 10.SOP penyerahan hasil lab,
lab 11.SOP pemantauan dan
- Prosedur untuk pemeriksaan yang monitoring alat lab dan BLM ADA
beresiko tinggi reagen
- Prosedur kesehatan dan 12.SK penetapan nilai rentang
keselamatan kerja bagi petugas lab hasil
- Prosedur pengelolaan reagen di 13. SOP pengendalian mutu
14
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
laboratorium pelayanan lab
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan 14. SOP Rujukan spesimen
untuk setiap pemeriksanaan yang 15. SOP pengelolaan reagen
dilaksanakan dan disertakan dalam 16. SOP pengelolaan limbah
catatan klinis waktu hasil 17. Form laporan hasil
pemeriksaan dilaporkan pemeriksaan lab
- Tersedia kebijakan dan prosedur 18. Kerangka acuan pelatihan
pengendalian mutu pelayanan dan pendidikan untuk BLM ADA
laboratorium prosedur baru, bahan
- Terdapat mekanisme rujukan berbahaya, peralatan b
spesimen dan pasien bila aru,
pemeriksaan lab tidak dilakukan di 19. Bukti pelaksanaan
klinik pendidikan dan pelatihan
- Staf laboratorium mendapatkan 20. SOP kalibrasi
pelatihan/pendidikan untuk prosedur 21. Persyaratan petugas yang
baru dan penggunaan bahan melakukan interpretasi
berbahaya yang baru maupun
peralatan baru

B PELAYANAN
OBAT
1. Obat yang tersedia dikelola - terdapat kejelasan prosedur 1. SOP penyediaan dan
ADA
secara efisien untuk penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat,
memenuhi kebutuhan - tersedia pelayanan obat-obatan 2. Daftar obat yang
pasien selama tujuh hari dalam seminggu tersedia ADA
- 24 jam pada klinik yang memberikan 3. Dokumen pencatatan
pelayanan gawat darurat dan pelaporan ADA
- tersedia daftar formularium obat penggunaan obat
klinik (merujuk Fornas dan data 4. SK penanggungjawab ADA
penyakit terbanyak) pelayanan obat
- dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5. SK tentang pelayanan
ketersediaan obat dibandingkan BLM ADA
obat 24 jam
formularium 6. SOP permintaan dan ADA

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 15

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- terdapat ketentuan petugas yang pengadaan stok obat bila
berhak memberikan resep dan habis
menyediakan obat termasuk jenis 7. SOP evaluasi
narkotika/psikotropika kesesuaian peresepan BLM ADA
- tersedia kebijakan dan proses dengan formularium
peresepan, pemesanan dan 8. SK tentang persyaratan
pengelolaan obat petugas yang berhak BLM ADA
- tersedia prosedur dan persyaratan menyediakan obat
penyimpanan obat 9. SOP peresepan,
- tersedia prosedur pemberian obat pemesanan dan BLM ADA
kepada pasien (disertai label, tertulis pengelolaan obat
nama, dosis, cara pemakaian, termasuk
frekuensi) narkotika/psikotropika
- tersedia kebijakan dan prosedur 10. SOP penyimpanan dan
penanganan obat yang pengelolaan BLM ADA
kadaluarsa/rusak narkotika/psikotropika
- tersedia prosedur pelaporan efek 11. SK tentang petugas
samping yang berhak BLM ADA
- tersedia kebijakan dan prosedur memberikan
untuk mencatat, memantau dan narkotika/psikotropika
melaporkan bila terjadi efek samping 12. SOP penulisan label dan
ADA
penggunaan obat dan KTD (kejadian etiket pemakaian
tidak diinginkan) termasuk kesalahan 13. SOP pemberian obat
pemberian obat kepada pasien dan ADA
- terdapat RTL untuk keluhan efek pemberian informasi
samping obat penggunaan obat
(termasuk efek samping)
14. SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak ADA
15. SOP pencatatan dan
pelaporan efek samping BLM ADA
obat

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 16


NO. PARAMETER
C MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS
1. Kebutuhan data dan - Terdapat standarisasi kode
informasi asuhan bagi
petugas kesehatan, - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
pengelola sarana dan pihak
terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui
proses yang baku
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
16. SOP tindak lanjut efek
BLM ADA
samping obat dan KTD
17. Dokumen pelaporan efek
samping obat dan KTD BLM ADA
dan tindak lanjutnya
18. Bukti tindak lanjut
BLM ADA
pelaporan efek samping
obat dan KTD
19. SOP penyimpanan obat BLM ADA
1. SK tentang standar kode
klasifikasi dan rekam medis klasifikasi diagnosis dan
terminologi dan
kelengkapan dan ketepatan isi pembakuan singkatan BLM ADA
rekam medis yang digunakan
2. SK penangungjawab
rekam medik dan uraian BLM ADA
tugas
3. SOP tentang
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis ADA
4. SK tentang isi rekam
medis ADA
5. SOP penilaian
kelengkapan dan
ADA
ketepatan isi rekam
medis,
6. SOP monitoring dan
evaluasi pengelolaan BLM ADA
rekam medis
7. bukti pelaksanaan BLM ADA
17
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut hasil

D. MANAJEMEN KEAMANAN
LINGKUNGAN
1. Lingkungan pelayanan - Kondisi fisik lingkungan klinik 1. SK dan SOP
mematuhi persyaratan dipantau secara rutin pemeliharaan dan ADA
hukum, regulasi dan - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, pemantauan lingkungan
perijinan yang berlaku gas dan sistem lain yang digunakan fisik
dipantau secara periodik oleh 2. Jadwal pelaksanaan
BLM ADA
petugas pemeliharaan dan
- Tersedia sarana untuk menangani pemantauan lingkungan
masalah listrik/api apabila terjadi fisik
kebakaran 3. SOP pemeliharaan dan
ADA
- Tersedia kebijakan dan prosedur pemantauan instalasi
inspeksi pemantauan, pemeliharaan listrik, air, ventilasi, gas
dan perbaikan instalasi listrik, air, dan sistem lain,
ventilasi, gas dan sistem lain 4. Dokumen pemeliharaan
BLM ADA
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan dan pemantauan serta
hasil inspeksi, pemantauan, tindak lanjut hasil
pemeliharaan dan perbaikan yang 5. SOP penangulangan ADA
telah dilakukan kebakaran,
- Terdapat kebijakan dan prosedur 6. SOP proteksi terhadap
pengendalian dan pembuangan kebakaran BLM ADA
limbah dan bahan berbahaya 7. Kerangka acuan pelatihan
- Terdapat kebijakan dan prosedur kebakaran BLM ADA
untuk memisahkan alat yang bersih 8. SK dan SOP pemantauan
dan alat yang kotor, alat yang dan perbaikan sarana dan ADA
memerlukan sterilisasi dan alat yang perlatan
menbutuhkan persyaratan khusus 9. Daftar inventaris
- Dilakukan inventarisasi peralatan peralatan di fasyankes ADA
yang ada di klinik yang ditandatangani

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 18

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Ditetapkan penanggungjawab, penanggung jawab klinis
pengelola alat ukur dan dilakukan 10. SK penanggung jawab
BLM ADA
kalibrasi atau yang sejenisnya pengelolaan peralatan
secara teratur dan kalibrasi
- Terdapat sistem pencatatan dan 11. SOP Pengelolaan limbah BLM ADA
pelaporan identifikasi masalah 12. SOP Pemeliharaan alat ADA
keamanan lingkungan 13. Dokumen pencatatan dan
- Terdapat rencana tndak lanjut pelaporan identifikasi BLM ADA
terhadap identifikasi masalah masalah keamanan
lingkungan
14. RTL terhadap masalah BLM ADA
yang telah diidentifikasi
15. SOP sterilisasi ADA
16. SOP pembisahan alat
BLM ADA
bersih dan kotor
17. SOP pemeliharaan alat
yang membutuhkan BLM ADA
persyaratan khusus
E MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Terdapat proses rekrutmen, - Ada penghitungan kebutuhan tenaga 1. Dokumen kajian
retensi, pengembangan klinis dengan persyaratan perhitungan kebutuhan BLM ADA
dan pendidikan kompetensi dan kualifikasi tenaga klinis
berkelanjutan tenaga klinis - Ada cara menilai kualifikasi tenaga 2. SOP rekrutmen tenaga
BLM ADA
yang baku untuk memberikan pelayanan yang klinis
- sesuai dengan kewenangan 3. Sertifikat dan lisensi
- Dilakukan proses kredensial yang tenaga klinis yang BLM ADA
mencakup sertifikasi dan lisensi bertugas
- Ada upaya untuk meningkatkan 4. SK tentang kualifikasi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai tenaga dan penetapan BLM ADA
persyaratan kewenangan
5. Kerangka acuan BLM ADA

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 19

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
peningkatan kompetensi,
- Setiap tenaga yang memberikan pemetaan BLM ADA
pelayanan klinis mempunyai uraian kompetensi,rencana
tugas dan wewenang peningkatan kompetensi,
- Terdapat tim recruitment SDM bukti pelaksanaan
- Terdapat mekanisme membangun 6. SK tentang Tim BLM ADA
tim untuk membangun komitmen Rekrutmen SDM
7. SOP kredensial tenaga
klinis BLM ADA
8. SK uraian tugas dan
wewenang BLM ADA

Total Nilai Bab III = ..... ... ... ...

Nilai Max: 50

I V. PENI NGK AT AN M U T U KLI NI S D AN KESE L AM AT AN P ASIE N

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Perencanaan, monitoring, - Adanya peran aktif tenaga klinis 1. SK tentang penangung ADA
dan evaluasi mutu layanan dalam merencanakan dan jawab pelayanan klinis
klinis dan keselamatan mengevaluasi mutu layanan klinis 2. SK dan SOP tentang ADA
menjadi tanggungjawab dan upaya peningkatan keselamatan evaluasi mutu pelayanan
tenaga yang bekerja di pasien klinis
pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar 3. SK tentang peningkatan BLM ADA

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 20

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
mutu klinis untuk monitoring dan keselamatan pasien
penilaian mutu klinis dan ditetapkan 4. Dokumen tentang
sasaran-sasaran keselamatan Pemilihan dan penetapan BLM ADA
pasien prioritas indikator mutu
- Dilakukan pengumpulan data, klinis di fasyankes
analisis dan pelaporan mutu klinis berdasarkan sumber daya
secara berkala yang tersedia dan standar
- Dilakukan identifikasi terhadap pencapaian
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), 5. Dokumen hasil
Kejadian Potensial Cedera (KPC) pengumpulan data, bukti BLM ADA
maupun Kejadian Nyaris Cedera analisis dan pelaporan
(KNC) berkala indikator mutu
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur klinis
penanganan KTD, KPC, KNC, dan 6. Laporan KTD, KPC, KNC BLM ADA
risiko dalam pelayanan klinis 7. SK tentang penanganan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi KTD,KPC,KNC dan resiko
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, pelayanan klinis BLM ADA
dianalisis dan ditindaklanjuti 8. Dokumen tindak lanjut
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan hasil laporan KTD, KPC,
perilaku dalam pelayanan klinis oleh KNC BLM ADA
tenaga klinis dalam pelayanan klinis 9. Jadwal pertemuan rutin
yang mencerminkan budaya dalam rangka peningkatan BLM ADA
keselamatan dan budaya perbaikan mutu layanan klinis
yang berkelanjutan 10. Dokumen evaluasi dan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu perbaikan perilaku dalam BLM ADA
layanan klinis dan keselamatan pasien yan. Klinis
yang disusun dan direncanakan oleh 11. Dokumen identifikasi factor
tenaga klinis BLM ADA
resiko yang mungkin
- Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien terjadi
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan 12. Dokumen indicator
keselamatan pasien. BLM ADA
evaluasi

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 21

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

Total Nilai Bab IV = ....................... ... ... ...

Nilai Max: 10

Total Nilai Bab I + II + III + IV =

......................

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 22

 IV.INDIKATOR KINERJA
KLINIK NO. INDIKATOR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Pelaksanaan pelayanan klinis Ada SOP Ada SOP tetapi
medis diselenggarakan sesuai mengacu pada tidak mengacu pada Tidak ada SOP
Permenkes 5/2014 PMK 5/2014 PMK 5/2014
2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil
3. Jumlah kunjungan rawat jalan non
spesialistik yang dirujuk
<5% 5 – 10% >10%
- 80% penyakit non spesialistik
tuntas di pelayanan primer
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah pasien)
a. Dokter 1 : 5.000 1 : > 5000 – 6.000 1 : > 6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak
b. Jumlah peserta >70% <70% - >50%
6 Program Pengelolaan Penyakit <50%
Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak
b. Rasio peserta BPJS
prolanis rutin berkunjung ke >50% <50%
klinik
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam
8 Angka perpindahan peserta BPJS
<5 % 5 – 5,5% >5,5%
ke Faskes lain per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50%
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 23

TABEL
SKORING NILAI
POIN Nilai Riil NILAI Bobot
MAKSIMA
PENILAIAN
L
1. BAB I KEPEMIMPINAN
60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 30%
DAN MANAJEMEN
FASKES

2. BAB II LAYANAN KLINIS YANG

120 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
BERORIENTASI PASIEN

3. BAB III MANAJEMEN

50 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
PENUNJANG LAYANAN KLINIS

4. BAB IV PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN 10 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
KESELAMATAN PASIEN

5. INDIKATOR KINERJA 60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 100%

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 24