PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NATAR
Jl. Dahlia III Kec Natar Kab. Lam - Sel Kode Pos 35362 Telp (0721) 91311
Email : puskesmasnatar@yahoo.com
LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN
JEJARING APOTEK
UPT PUSKESMAS NATAR

Nama Jejaring Apotek :

Alamat :

No Komponen Indikator Kesesuaian Ket.

1 PERIZINAN a STRA □ Ada □ Tidak Ada
SDMK b SIPA □Ada □ Tidak Ada
c SITU / SIUP □ Ada □ Tidak Ada
d HO / Merk □ Ada □ Tidak Ada
e Izin Lingkungan □ Ada □ Tidak Ada
f Tenaga Asisten Apoteker □ Ada □ Tidak Ada
2 BANGUNAN a Ruang penyerahan resep □ Ada □ Tidak Ada
b Ruang peracikan obat □ Ada □ Tidak Ada
c Ruang administrasi □ Ada □ Tidak Ada
d Ruang kerja Apoteker □ Ada □ Tidak Ada
e Toilet pasien □ Ada □ Tidak Ada
f Ventilasi sesuai syarat hygiene □ Ada □ Tidak Ada
g Sumber air sesuai syarat kesehatan □ Ada □ Tidak Ada
h Penerangan yang cukup □ Ada □ Tidak Ada
i Sanitasi sesuai syarat hygiene □ Ada □ Tidak Ada
j APAR min. 2 buah uk. 1,5 kg □ Ada □ Tidak Ada
k Papan Nama Apotik sesuai standar □ Ada □ Tidak Ada
3 PERLENGKAPAN a Lemari & rak obat sesuai kebutuhan □ Ada □ Tidak Ada
b Lemari pendingin min. 1 buah □ Ada □ Tidak Ada
c Lemari narkotik & psikotropik □ Ada □ Tidak Ada
d Etiket dengan variasi ukuran jenis □ Ada □ Tidak Ada
e Wadah pengemas & pembungkus
□ Ada □ Tidak Ada
dengan variasi ukuran jenis
f Blanko pesanan obat □ Ada □ Tidak Ada
g Blanko kartu stok obat □ Ada □ Tidak Ada
h Blanko salinan resep □ Ada □ Tidak Ada
Blanko faktur & nota penjualan □ Ada □ Tidak Ada
Buku pencatatan nota □ Ada □ Tidak Ada
Buku Farmakope edisi terbaru □ Ada □ Tidak Ada
UU yang berhubunngan Apotek □ Ada □ Tidak Ada

Natar, ......................2019
Mengetahui Pj. Jejaring dan jaringan
Pimpinan Apotek Penilai Jejaring UPT Puskesmas Natar

Eri Nugroho Rosyafiani, S.ST

( ) NIP. 19820203 200501 1 004 NIP. 19851017 201503 2 001
 DAFTAR TERPERINCI ALAT-ALAT PERLENGKAPAN APOTIK

I. Alat Penbuatan, Pengolahan dan Peracikan

1. Gelas ukur 10 ml …………………………….. ( …….. buah )
100 ml …………………………….. ( …….. buah )
250 ml …………………………….. ( …….. buah )
2. Benker glass 100 ml …………………………….. ( …….. buah )
500 ml …………………………….. ( …….. buah )
1000 ml …………………………….. ( …….. buah )
3. Labu Elemeyer 100 ml …………………………….. ( …….. buah )
500 ml …………………………….. ( …….. buah )
1000 ml …………………………….. ( …….. buah )
4. Panci Pengukur 1 liter ……………………………. ( …….. buah )
5. Corong 6 cm …………………………….. ( …….. buah )
7,5 cm …………………………….. ( …….. buah )
6. Spatel tanduk / logam / plastic …………………………….. ( …….. buah )
7. Cawan penguap bergaris tengah 6 cm …………………………….. ( …….. buah )
7 cm …………………………….. ( …….. buah )
8 cm …………………………….. ( …….. buah )
9 cm …………………………….. ( …….. buah )
8. Batang pengaduk …………………………….. ( …….. buah )
9. Pemanas air …………………………….. ( …….. buah )
10. Kompor / alat pemanas yang lain …………………………….. ( ……... buah )
11. Panci …………………………….. ( …….. buah )
12. Rak tempat pengeringan alat …………………………….. ( …….. buah )
13. Thermometer berkala 100 ºC …………………………….. ( …….. buah )
14. Mortir bergaris tengah 10 cm …………………………….. ( ……... buah )
13 cm …………………………….. ( …….. buah )
16 cm …………………………….. ( …….. buah )
15. Timbangan milligram dengan anak timbangan yang ditera ……………… ( …….. buah )
16. Timbangan gram dengan anak timbangan yang ditera …………………… ( …….. buah )

II. CATATAN HASIL INSPEKSI

1.

2.

3.

4.

5.

Natar, ......................2019
Mengetahui Pj. Jejaring dan jaringan
Pimpinan Apotek Penilai Jejaring UPT Puskesmas Natar

Eri Nugroho, S.Si. Rosyafiani, S.ST

( ) NIP. 19820203 200501 1 004 NIP. 19851017 201503 2 001